УДК 616.72-002

Е.Ю. АКУЛИНУШКИНА¹, Л.В. ИВАНОВА¹, С.П. ЯКУПОВА^{2, 3}

 ¹Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР, г. Ижевск

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

³Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Акулинушкина Екатерина Юрьевна — врач-терапевт

Адрес: 426000, г. Ижевск, ул. Ленина, 87Б, тел.: +7-999-228-37-92, e—mail: katewenterly@gmail.com

Цель исследования — определить и проанализировать наиболее сложно достижимые домены индекса минимальной активности заболевания (МАЗ) при псориатическом артрите (ПсА) в клинической практике.

Материал и методы. Проведен анализ результатов обследования 114 взрослых пациентов с диагнозом ПсА (РКДЦ МЗ УР), которым выполнена оценка соответствия критериям МАЗ.

Результаты. Состояние МАЗ выявлено у 5 (4,4%) пациентов. Наиболее часто достижению МАЗ препятствовали показатели: оценки активности заболеваний пациентом (112 (98,2%) участников оценили активность болезни > 20 мм), боли по визуально-аналоговой шкале (106 (92,3%) пациентов отметили боли > 15 мм), болезненных суставов (2 и более болезненных сустава выявлено у 95 (83,3%) пациентов). Менее сложными к преодолению стали следующие домены МАЗ: дефигурации суставов (2 и более отечных сустава выявлено у 75 (65,8%) участников), опросник функциональной активности HAQ—DI (HAQ—DI > 0.5 баллов определен у 64 (56,1%) пациентов), псориаз (PASI > 1% и BSA > 3% выявлены у 62 (54,4%) человек), энтезит (индекс LEI > 1 балла определен у 20 (17,5%) пациентов).

Выводы. В актуальном исследовании наиболее трудными к преодолению среди пациентов с ПсА стали домены МАЗ, которые «управляются пациентом» и зависят от его мнения о текущем соматическом статусе. Наблюдается лучшая управляемость «объективных» доменов (псориаз, дефигурации суставов, энтезиты). На суждение об активности заболевания пациентом и его восприятие своего состояния влияют множество факторов, среди которых тревожно-депрессивные состояния, психологические и социальные трудности, усталость, утомляемость, хроническая боль, стойкое нарушение функциональных возможностей, необратимые структурные нарушения.

Ключевые слова: псориатический артрит, минимальная активность болезни, хроническая боль.

 

 E.YU. AKULINUSHKINA¹, L.V. IVANOVA¹, S.P. YAKUPOVA^{2, 3}

 ¹Republican Clinical Diagnostic Center, Izhevsk

²Kazan State Medical University, Kazan

³Republican Clinical Hospital, Kazan

 Achieving minimal disease activity in psoriatic arthritis in therapeutic practice

 Contact details:

Akulinushkina E.Yu. — therapist

Address: 87B Lenin St., 426000 Izhevsk, Russian Federation, tel.: +7-999-228-37-92, e-mail: katewenterly@gmail.com

 The purpose — to identify and analyze the minimal disease activity (MDA) domains in psoriatic arthritis (PsA) most difficult to achieve in clinical practice.

Material and methods. The research included 114 adult patients with PsA who were admitted to the Republican Clinical Diagnostic Center and assessed for compliance with the MDA criteria.

Results. The MDA was identified in 5 (4.4%) patients. The most common domains that prevented to achieve MDA were: patient’s assessment of disease activity (112 (98.2%) patients assessed disease activity as > 20 mm), pain by the visual analogue scale (106 (92.3%) patients noted pain as > 15 mm), and tender joints (2 or more tender joints were detected in 95 (83.3%) patients). The MAD domains less difficult to achieve were: swollen joints (2 or more swollen joints were detected in 75 (65.8%) patients), HAQ-DI questionnaire (HAQ-DI > 0.5 points were determined in 64 (56.1%)), psoriasis (PASI > 1% and BSA > 3% were detected in 62 (54.4%)), and enthesitis (LEI index > 1 point was determined in 20 (17.5%) patients).

Conclusions. The study showed that the MDA domains most difficult to achieve in patients with PsA were the «controlled by the patient» domains that depend on the patient’s opinion of their somatic status. Better controllability was observed for «objective» domains (psoriasis, swollen joints, enthesitis). The patient’s assessment of disease activity and perception of condition are influenced by many factors, including anxiety-depressive disorders, psychological and social difficulties, fatigue, tiredness, chronic pain, persistent impairment of functional capabilities, and irreversible structural conditions.

Key words: psoriatic arthritis, minimal disease activity, chronic pain.

 

Псориатический артрит (ПсА) является хроническим иммуновоспалительным заболеванием с вариабельностью комбинаций клинических проявлений. Согласно актуальным клиническим рекомендациям целью лечения ПсА является достижение ремиссии или уменьшение проявлений основных клинических проявлений заболевания до минимальных [1]. На сегодняшний день клиницисту предлагаются инструменты оценки контроля достижения ремиссии или минимальной активности ПсА, анализирующие текущий соматический статус, ранее использующиеся только в крупных международных рандомизированных контролируемых исследованиях [2–4]. Среди таких опций особое внимание уделяется внедрению индекса минимальной активности заболевания (МАЗ). Состояние МАЗ при ПсА определяется как достижение 5 из 7 категорий: ≤ 1 припухшего и ≤ 1 болезненного суставов (ЧПС и ЧБС соответственно), ≤ 15 мм боли по визуально-аналоговой шкале (боль по ВАШ, 0–100 мм), ≤ 20 мм оценки активности заболевания пациентом (ОЗП, 0–100 мм), ≤ 1% по индексу распространенности и тяжести псориаза (PASI) или ≤ 3% площади кожи, пораженной псориазом (BSA), ≤ 1 балл по Лидскому индексу энтезита (LEI), а также ≤ 0.5 баллов по опроснику оценки функциональной способности (HAQ-DI) [5, 6]. Соответствие клинической ситуации индексу МАЗ является строгим проверенным критерием ответа на лечение, кроме того, зарубежными исследователями было предложено понятие о ремиссии, или очень низкой активности ПсА, когда ответ на лечение наблюдается в виде достижения всех 7 доменов МАЗ [5, 7]. Однако некоторыми учеными для практической медицины предлагается определение МАЗ как клинический ответ хотя бы на 4 из 7 доменов индекса [2, 8]. Такие «смягчения» связаны с низкой частотой достижения пациентами состояния МАЗ 5/7, а также редким наблюдением ремиссии при ПсА в реальной клинической практике. Так, в исследовании Lubrano E. и др. только 47,3% пациентов достигли МАЗ, притом все пациенты находились на стабильной терапии и не менее 30% использовали биологические агенты интерлейкинов-12/23, -17 [9]. Учитывая сложность достижения МАЗ пациентами с ПсА, возникает вопрос, какие конкретно критерии-домены наиболее трудны для достижения? Однако данные литературы по этому вопросу остаются весьма ограниченными.

Цель исследования — определить и проанализировать наиболее сложно достижимые домены индекса МАЗ при ПсА в клинической практике.

Материал и методы

В исследование включены 114 пациентов старше 18 лет с достоверным диагнозом ПсА по актуальным классификационным критериям, прошедших госпитализацию в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» [9]. Каждый пациент подписал письменное информированное согласие на участие в исследовании. Среди пациентов 59 (51,8%) мужчин, 55 (48,2%) женщин; средний возраст 45,7 ± 9,2 лет (min 35, max 54); средняя длительность заболевания 96 ± 27,7 месяцев (min 72, max 120) (подробная клинико-лабораторная характеристика пациентов представлена в табл. 1). Перед включением пациенты использовали лекарственную терапию без изменений на протяжении не менее трех предшествующих месяцев: метотрексат — 101 (88,6%), лефлуномид — 5 (4,4%), сульфасалазин — 3 (2,6%), генно-инженерную биологическую терапию — 20 (17,5%), притом 5 в режиме монотерапии (4,4%); все пациенты использовали нестероидные противовоспалительные препараты в режиме по потребности или на постоянной основе. Каждому пациенту проведены сбор клинико-анамнестических данных, оценка ВАШ боли (0–100 мм), ОЗП (0–100 мм), кожного псориаза по PASI и BSA, ЧБС, ЧПС, подсчет энтезитов Лидским индексом; оценен индекс активности ПсА Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis (DAPSA); выполнен С-реактивный белок (мг/л). Каждый пациент заполнил функциональный опросник HAQ-DI. Всем участникам проведено определение достижения клинической ситуации состоянию МАЗ 5/7. Статистический анализ проводили софтом SPSS Statistics 26.0. Множественным регрессионным анализом с критерием Хосмера — Лемешова определяли одновременное влияние нескольких факторов на развитие события; факторы считали значимыми при значении p-value ≤ 0,05. Данные представлены в виде: среднее значение (М) ± стандартное отклонение (СО), минимальное и максимальное значение показателя (min; max) [10].

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика включенных пациентов

Table 1. Clinical and laboratory characteristics of patients

Показатель	Значение
мужчины, n (%) женщины, n (%)	59 (51,8) 55 (48,2)
Возраст, лет	45,7 ± 9,2 (35; 54)
Длительность заболевания, мес.	96 ± 27,7 (72; 120)
Псориаз кожи, n (%)	102 (89,4)
PASI, %	1,5 ± 1,1 (0; 7,2)
ЧПС, n	3,5 ± 3,4 (0; 8)
ЧБС, n	8 ± 5,2 (3; 15)
ОЗП, мм	60 ± 18,2 (40; 80)
ВАШ боли, мм	50 ± 14,1 (40; 70)
DAPSA, баллы	23,2 ± 7 (18,6; 53,8)
C-реактивный белок, мг/л	8,6 ± 6,5 (3,3; 28,1)
Энтезиты, n (%)	32 (28)
LEI, баллы	1,7 ± 0,8 (2; 6)
HAQ, баллы	2,38 ± 1,8 (0; 4,1)

Результаты

Из 114 участников МАЗ 5/7 достигли 5 (4,4%). Как показано на рис. 1, наиболее часто достижению МАЗ препятствовали показатели: ОЗП (112 (98,2%) участников оценили активность болезни как превышающую 20 мм), ВАШ боли (ВАШ боли более 15 мм отметили (92,3%) 106 пациентов), болезненных суставов (2 и более ЧБС выявлено у 95 (83,3%) пациентов). Легче достигались следующие домены МАЗ: дефигурации суставов (2 и более ЧПС выявлено у 75 (65,8%) участников), опросник функциональной активности HAQ-DI (HAQ-DI > 0.5 баллов определен у 64 (56,1%) пациентов), псориаз (PASI > 1% и BSA > 3% выявлены у 62 (54,4%) человек), энтезит (индекс LEI >1 балла определен у 20 (17,5%) пациентов) (рис. 1). Статистически значимые различия между группами, достигшими и не достигшими МАЗ 5/7, не установлены ввиду количественной несопоставимости. При попытке построения математической статистически значимой модели для прогнозирования показателей доменов «ОЗП > 20 мм», «ЧБС > 1», «ЧПС > 1», «LEI > 1» «PASI > 1% и BSA > 3%» и «HAQ > 0.5» статистически значимых предикторов не выявлено. Для прогнозирования домена «ВАШ боли 15 мм и более» построена математическая статистически значимая модель (Хи-квадрат = 9,753; p < 0,05), согласующаяся с фактическими данными (критерий Хосмера — Лемешова p = 0,877): определена значимая связь между развитием ВАШ боли более 15 мм и СРБ (в среднем на 1,8% на каждый 1 мг/л) (табл. 2).

Рисунок 1. Домены МАЗ при ПсА в порядке убывания сложности достижения

Figure 1. Domains of MDA in PsA in descending order of difficulty to achieve

Таблица 2. Предикторы развития домена «ВАШ боли > 15 мм»

Table 2. Predictors of the «VAS > 15 mm» domain development

	В	Стандартная ошибка	Вальд	р-value
СРБ, мг/л	0,019	0,009	4,244	0,039

Выводы

Клиническое состояние МАЗ констатировалось лишь у 5 (4,4%) из 114 пациентов с ПсА. Ранее российскими учеными при изучении достижения минимальной активности болезни среди болеющих ПсА выявлен показатель 16,5% [11]. В исследовании зарубежных авторов среди пациентов с ПсА состояния минимальной активности болезни достигли 46–49,4% болеющих [12, 13]. Возможным ограничением нашего исследования является включение пациентов, клиническая ситуация у которых потребовала стационарного лечения. В актуальном исследовании наиболее сложно достижимыми среди пациентов с ПсА стали такие домены МАЗ, как ОЗП, ВАШ боли, болезненность суставов, которые «управляются пациентом» и зависят от его мнения о текущем соматическом статусе. Данные проведенного исследования согласуются с результатами в части наиболее трудно достигаемых доменов МАЗ при ПсА, полученных авторами Lubrano E. и др., которые обозначали наиболее часто «упускаемыми» доменами боль, мнение пациента об активности болезни и число болезненных суставов, притом как среди пациентов достигших, так и не достигших МАЗ [8, 14]. В более раннем исследовании наиболее сложно выполняемыми критериями были оценки боли и активности пациентом, а также псориаз [12]. Результаты текущего исследования в целом демонстрируют лучшую управляемость «объективных» доменов (псориаз, дефигурации суставов, энтезиты). На суждение об активности заболевания пациентом и его восприятие своего состояния с учетом болезни влияют множество факторов, среди которых тревожно-депрессивные состояния, психологические и социальные трудности, усталость, утомляемость, хроническая боль, а также стойкое нарушение функциональных возможностей, необратимые структурные нарушения [15]. Можно предполагать развитие ситуаций, когда удовлетворенность пациента и его восприятие болезни не совпадают с целью лечения в виде купирования воспалительного процесса, тогда, возможно, полезным будет введение в практику такого дополнительного инструмента, как patient acceptable symptom state (PASS) (состояние симптомов, приемлемое для пациента), который, впрочем, должен оцениваться наряду с общепринятыми индексами активности болезни [15, 16]. В нашем исследовании продемонстрированы наиболее трудные для достижения домены МАЗ при ПсА: показатели боли и активности болезни, а также болезненные суставы, оценка которых зависит от мнения пациента. Необходимо дальнейшее изучение возможностей оценки активности болезни при ПсА, а также изучение возможностей «преодоления» болезни пациентом, в том числе с применением междисциплинарной помощи.

Акулинушкина Е.Ю.

0000-0002-9321-431X

Иванова Л.В.

0000-0003-0411-6118

Якупова С.П.

0000-0002-8590-4839

Литература

1. Кубанов А.А., Насонов Е.Л., Бакулев А.Л. и др. Клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом (Электронный ресурс). — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/562_3 (дата обращения: 05.01.2025).
2. Coates L.C., Nash P., Kvien T.K. et al. Comparison of remission and low disease activity states with DAPSA, MDA and VLDA in a clinical trial setting in psoriatic arthritis patients: 2-year results from the FUTURE 2 study // Semin Arthritis Rheum. — — V. 4. — P. 709–718.
3. Lubrano E., De Socio A., Perrotta F.M. Comparison of composite indices tailored for psoriatic arthritis treated with csDMARD and bDMARD: a cross-sectional analysis of a longitudinal cohort // J. Rheumatol. — 2017. — 44. — P. 1159–1164.
4. de Vlam K., Steinfeld S., Toukap A.N. et al. The burden of psoriatic arthritis in the biologics era: data from the Belgian Epidemiological Psoriatic Arthritis Study // Rheumatology (Oxford). — — V. 60 (12). — P. 677–685.
5. Coates L.C., Fransen J., Helliwel P.S. Defining disease activity in psoriatic arthritis: a proposed objective target for treatment // Ann. Rheum. Dis. — — V. 69. — P. 48–53.
6. Tucker L.J., Coates L.C., Helliwell P.S. Assessing disease activity in psoriatic arthritis: a literature review // Rheumatol. Ther. — — V. 6. — P. 23–32.
7. Coates L.C., Helliwell P.S. Defining low disease activity states in psoriatic arthritis using novel composite disease instruments // J. Rheumatol. — — V. 43. — P. 371–375.
8. Lubrano E., Scriffignano S., Perrotta F.M. The «climb» towards minimal disease activity in psoriatic arthritis // Rheumatol. Ther. — — V. 8 (3). — P. 1443–1450.
9. Taylor W.J., Gladman D.D., Helliwell P.S. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study // Arthritis Rheum. — — V. 54 (8). — P.2665–2673.
10. Царик Г.Н., Ивойлов В.М., Полянская И.А. Информатика и медицинская статистика. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 304 с.
11. Коротаева Т.В., Логинова Е.Ю., Губарь Е.Е. и др. Достижение минимальной активности болезни при псориатическом артрите в зависимости от времени назначения синтетических базисных противовоспалительных препаратов, сравнительный анализ эффективности пероральной и подкожной форм метотрексата. Данные Общероссийского регистра пациентов с псориатическим артритом // Современная ревматология. — —№ 15 (1). — С. 27–31.
12. Marin J., Acosta Felquer M.L., Ferreyra Garrot L. et al. Patients with psoriatic arthritis fulfilling the minimal disease activity criteria do not have swollen and tender joints, but have active skin // J. Rheumatol. — — V. 43. — P. 907–910.
13. Bakirci S., Solmaz D., Al Osaimi N. et al. What are the main barriers to achieve minimal disease activity in psoriatic arthritis in real life? // Clin. Exp. Rheumatol. — — V. 37 (5). — P. 808–812.
14. Lubrano E., Scriffignano S., Perrotta F.M. Residual disease activity and associated factors in psoriatic arthritis // J. Rheumatol. — — V. 47. — P. 1490–1495.
15. Полищук Е.Ю., Каратеев А.Е., Потапова А.С. и др. Нужно оценить эффективность терапии? Спросите пациента! // Научно-практическая ревматология. — — № 61 (3). — С. 361–368.
16. Lubrano E., Scriffignano S., Azuaga A.B. et al. Assessment of the Patient Acceptable Symptom State (PASS) in psoriatic arthritis: association with disease activity and quality of life indices // RMD Open. — — P. 6:e001170.

REFERENCES

1. Kubanov A.A., Nasonov E.L., Bakulev A.L. et al. Klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu bol’nykh psoriaticheskim artritom [Clinical guidelines for the management of patients with psoriatic arthritis], available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/562_3 (accessed on: 05.01.2025).
2. Coates L.C., Nash P., Kvien T.K. et al. Comparison of remission and low disease activity states with DAPSA, MDA and VLDA in a clinical trial setting in psoriatic arthritis patients: 2-year results from the FUTURE 2 study. Semin Arthritis Rheum, 2020, vol. 4, pp. 709–718.
3. Lubrano E., De Socio A., Perrotta F.M. Comparison of composite indices tailored for psoriatic arthritis treated with csDMARD and bDMARD: a cross-sectional analysis of a longitudinal cohort. J. Rheumatol, 2017, vol. 44, pp. 1159–1164.
4. de Vlam K., Steinfeld S., Toukap A.N. et al. The burden of psoriatic arthritis in the biologics era: data from the Belgian Epidemiological Psoriatic Arthritis Study. Rheumatology (Oxford), 2021, vol. 60 (12), pp. 677–685.
5. Coates L.C., Fransen J., Helliwel P.S. Defining disease activity in psoriatic arthritis: a proposed objective target for treatment. Ann. Rheum. Dis, 2010, vol. 69, pp. 48–53.
6. Tucker L.J., Coates L.C., Helliwell P.S. Assessing disease activity in psoriatic arthritis: a literature review. Rheumatol. Ther, 2019, vol. 6, pp. 23–32.
7. Coates L.C., Helliwell P.S. Defining low disease activity states in psoriatic arthritis using novel composite disease instruments. J. Rheumatol, 2016, vol. 43, pp. 371–375.
8. Lubrano E., Scriffignano S., Perrotta F.M. The “climb” towards minimal disease activity in psoriatic arthritis. Rheumatol. Ther, 2021, vol. 8 (3), pp. 1443–1450.
9. Taylor W.J., Gladman D.D., Helliwell P.S. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum, 2006, vol. 54 (8), pp. 2665–2673.
10. Tsarik G.N., Ivoylov V.M., Polyanskaya I.A. Informatika i meditsinskaya statistika [Informatics and medical statistics]. Moscow: GEOTAR-Media, 2017. 304 p.
11. Korotaeva T.V., Loginova E.Yu., Gubar’ E.E. et al. Achieving minimal disease activity in psoriatic arthritis depending on the time of administration of synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, comparative analysis of the efficacy of oral and subcutaneous forms of methotrexate. Data from the All-Russian Registry of Patients with Psoriatic Arthritis. Sovremennaya revmatologiya, 2021, no. 15 (1), pp. 27–31 (in Russ.).
12. Marin J., Acosta Felquer M.L., Ferreyra Garrot L. et al. Patients with psoriatic arthritis fulfilling the minimal disease activity criteria do not have swollen and tender joints, but have active skin. J. Rheumatol, 2016, vol. 43, pp. 907–910.
13. Bakirci S., Solmaz D., Al Osaimi N. et al. What are the main barriers to achieve minimal disease activity in psoriatic arthritis in real life? Clin. Exp. Rheumatol, 2019, vol. 37 (5), pp. 808–812.
14. Lubrano E., Scriffignano S., Perrotta F.M. Residual disease activity and associated factors in psoriatic arthritis. J. Rheumatol, 2020, vol. 47, pp. 1490–1495.
15. Polishchuk E.Yu., Karateev A.E., Potapova A.S. et al. Need to evaluate the effectiveness of therapy? Ask the patient! Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2023, no. 61 (3), pp. 361–368 (in Russ.).
16. Lubrano E., Scriffignano S., Azuaga A.B. et al. Assessment of the Patient Acceptable Symptom State (PASS) in psoriatic arthritis: association with disease activity and quality of life indices. RMD Open, 2020, p. 6:e001170.