УДК 616.348-002:578.834.1

С.В. ХАЛИУЛЛИНА¹, В.А. АНОХИН¹, С.Т. АГЛИУЛЛИНА¹, В.А. ПОЗДНЯК¹, К.Р. САЛАХОВА¹, Г.М. КУРБАНОВА²

 ¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Халиуллина Светлана Викторовна — д.м.н., профессор кафедры детских инфекций

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7 (843) 267-80-06, e-mail: svekhal@mail.ru

Диарея при COVID-19 развивается у 2–79% больных. Причины и клинические особенности поражения ЖКТ у таких пациентов различны, а дифференциальный диагноз с острыми кишечными инфекциями сложен.

Цель исследования — дать сравнительную клинико-лабораторную характеристику дистальных колитов при COVID-19 и классических бактериальных диареях (сальмонеллез, кампилобактериоз).

Материал и методы. В рамках проведения исследования «случай-контроль» сформировано две группы больных: основная (сплошная выборка) — 48 детей с COVID-19 и отрицательными результатами стандартного обследования на возбудителей ОКИ; контрольная — 48 детей с бактериальными колитами. Для статистического анализа данных использовали программы Statistica 8 (USA) и StatTech v. 3.1.8. Дополнительно провели многофакторный логистический регрессионный анализ и анализ ROC-кривых.

Результат и выводы. Среди всех госпитализированных в 2022 г. детей с COVID-19 26,2% пациентов (48/183) имели признаки поражения дистальных отделов толстой кишки. Наибольшее значение для дифференциального диагноза имели: кратность стула и рвоты, наличие признаков гемоколита и обезвоживания, сопутствующая патология и число эритроцитов в общеклиническом анализе крови. Разработанная на основе этих признаков прогностическая модель имеет чувствительность 93,8% и специфичность 93,6%. Кроме того, больных COVID-19 с клиникой дистального колита от бактериальных инфекций отличали фебрильная (не пиретическая, как при бактериальных ОКИ) лихорадка, лимфопения и меньшая продолжительность госпитализации.

Ключевые слова: COVID-19, бактериальные диареи, дистальный колит, дети.

(Для цитирования: Халиуллина С.В., Анохин В.А., Аглиуллина С.Т., Поздняк В.А., Салахова К.Р., Курбанова Г.М. Дифференциальный диагноз колитов при COVID-19 и бактериальных кишечных инфекциях у детей. Практическая медицина. 2023. Т. , № , С.)

 

S.V. KHALIULLINA¹, V.A. ANOKHIN¹, S.T. AGLIULLINA¹, V.A. POZDNYAK¹, K.R. SALAKHOVA¹, G.M. KURBANOVA²

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Republican Clinical Infectious Diseases Hospital named after Prof A.F. Agafonov, Kazan

Differential diagnosis of colitis in COVID-19 and bacterial intestinal infections in children

 Contact details:

Khaliullina S.V. — MD, Professor of the Department of Pediatric Infections

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 267-80-06, e-mail: svekhal@mail.ru

Diarrhea with COVID-19 develops in 2–79% of patients. The causes and clinical features of gastrointestinal lesions in patients are different, and the differential diagnosis with acute intestinal infections is difficult.

The purpose is to provide a comparative clinical and laboratory characteristics of distal colitis in COVID-19 and classical bacterial diarrhea (salmonellosis, campylobacteriosis).

Material and methods. As part of the case-control study, two groups of patients were formed: main group (continuous sample) — 48 children with COVID-19 and negative results of a standard examination for acute respiratory infections pathogens; and control group — 48 children with bacterial colitis. Statistica 8 (USA) and StatTech v 3.1.8. software were used for statistical data analysis. Additionally, multivariate logistic regression and ROC curve analyses were performed.

Result and conclusions. Among all children hospitalized with COVID-19 in 2022, 26.2% (48/183) had evidence of distal colon involvement. The most important factors for the differential diagnosis were: the frequency of stool and vomiting, the signs of hemocolitis and dehydration, a concomitant pathology, and the number of red blood cells in the general clinical blood test. The prognostic model developed based on these features has a sensitivity of 93.8% and a specificity of 93.6%. In addition, patients with COVID-19 with a clinical picture of distal colitis were distinguished from bacterial infections by febrile (not pyretic, as in bacterial acute intestinal infections) fever, lymphopenia, and a shorter duration of hospitalization.

Key words: COVID-19, bacterial diarrhea, distal colitis, children.

(For citation: Khaliullina S.V., Anokhin V.A., Agliullina S.T., Pozdnyak V.A., Salakhova K.R., Kurbanova G.M. Differential diagnosis of colitis in COVID-19 and bacterial intestinal infections in children. Practical medicine. 2023. Vol. , № , P.)

 

Диарея является нередким симптомом коронавирусных инфекций: ее наблюдали у 30% пациентов, инфицированных коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (Middle East respiratory syndrome-related coronavirus, MERS-CoV), и у 10,6% пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (Аcute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV) [1]. При COVID-19 эта цифра варьирует от 2 до 79% и более, в зависимости от возраста пациентов, особенностей циркулирующих штаммов, возможностей лабораторного обследования и т. д. [2–4].

Предполагают наличие нескольких вероятных причин поражения ЖКТ при COVID-19. Из них ведущими являются: прямое цитопатическое действие вируса и воспалительный иммунный ответ, дисбаланс кишечной секреции, нарушение целостности слизистой оболочки кишечника за счет целого ряда факторов, включая избыточную экспрессию цитокинов, нарушение кишечного микробиоценоза, а также активация нервных структур кишечника, приводящая к развитию гипермоторной диареи [4].

Функциональным рецептором для проникновения вируса SARS-CoV-2 в клетку-мишень у человека является ангиотензинпревращающий фермент 2(АПФ2) [4, 5]. Трансмембранный шиповидный гликопротеин вируса (S-белок) связывается с АПФ2 в клеточной мембране, и, таким образом, у вируса появляется возможность прикрепиться к клетке-мишени. Затем поверхностные протеазы клетки, в случае SARS-CoV-2 это трансмембранная сериновая протеаза 2 (TMPRSS2), опосредованно расщепляют шиповидный белок, создавая условия для слияния вируса с мембраной клетки хозяина. В результате он попадает внутрь клетки-мишени, где и начинается его репликация [5]. Исследования показали, что коронавирусы могут инфицировать желудочно-кишечный тракт, поскольку высокая коэкспрессия АПФ2 и TMPRSS2 обнаружена в энтероцитах, пищеводе и клетках толстой кишки. Ввиду этого, прямое повреждающее действие вируса на эпителиоциты может приводить к развитию синдрома мальдигестии, как это описано при классических вирусных диареях. В этом случае поражение ЖКТ должно протекать по типу гастроэнтерита и мало отличаться, к примеру, от ротавирусной инфекции.

SARS-CoV-2 в ходе инфекционного процесса «вмешивается» в работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что может привести к секреторной диарее и ионному дисбалансу [6]. Клинически такие варианты поражения ЖКТ должны быть схожи с хорошо известными проявлениями холеры, сальмонеллеза, некоторых эшерихиозов и пр.

Высказано предположение, что АПФ2, расположенный на клетках кишечника, участвует в поглощении ряда аминокислот, регулируя экспрессию антимикробных пептидов (дефензинов). Последние, в свою очередь, влияют на состав и разнообразие кишечной микробиоты. Нарушение этого пути может вызвать воспаление и в конечном итоге привести к развитию диареи, связанной с преимущественным поражением толстого кишечника. Клинически это будет проявляться симптомами дистального колита.

Работ, касающихся описания общих симптомов поражения ЖКТ при инфицировании SARS-CoV-2, на сегодняшний день опубликовано много [1–4, 6–8]. Но нам показалось интересным провести дифференциальный диагноз между дистальными колитами, связанными с инфицированием SARS-CoV-2, и классическими бактериальными диареями. Это важно, поскольку и подходы к терапии, и порядок маршрутизации таких пациентов принципиально различны.

Цель исследования — дать сравнительную клинико-лабораторную характеристику дистальных колитов при COVID-19 и классических бактериальных диареях (сальмонеллез, кампилобактериоз).

Материал и методы

В период с января по декабрь 2022 г. среди детей, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу им. проф. А.Ф. Агафонова с лабораторно подтвержденным диагнозом «COVID-19», методом сплошной выборки было отобрано 48 пациентов с клиникой дистального колита. В пару каждому участнику основной группы подбирали ребенка соответствующего возраста и пола с подтвержденным диагнозом бактериальной диареи и клиникой поражения толстой кишки. Таким образом, к критериям включения в основную группу относили: наличие лабораторно подтвержденного диагноза COVID-19 (обнаружение РНК SARS-CoV-2 в смыве из носоглотки методом ПЦР) и типичной клиники дистального колита в отсутствие указаний на другую возможную инфекционную причину поражения ЖКТ (отрицательные результаты бактериологического исследования фекалий и обнаружения основных возбудителей ОКИ в фекалиях методом ПЦР). Критериями включения в группу сравнения стали соответственно прямо противоположные показатели: отсутствие данных об инфицировании SARS-CoV-2, наличие лабораторно подтвержденной бактериальной инфекции, вызвавшей клинику дистального колита. К критериям невключения в обе группы относили тяжелые сопутствующие заболевания, хронические заболевания ЖКТ. Принципиально важным нам показалось исключение из исследуемых групп пациентов с непереносимостью белка коровьего молока. Это показалось нам тем более критичным, поскольку наибольшее число исследуемых пациентов обеих групп составили дети первого года жизни. В данном случае нами оценивался анамнез в плане ранее наблюдавшейся дисфункции кишечника в ответ на употребление молока, а также учитывались обязательные в изучаемом контексте признаки инфекционного процесса: повышенная температура тела, недомогание, указание на возможный контакт с больным. Учитывалось и купирование колитического синдрома по выздоровлении на фоне традиционного (применительно к детям своего возраста) рациона питания. Дизайн соответствовал методологии исследования «случай-контроль». Данные клинических и лабораторных результатов отбирали из медицинских карт стационарного больного (форма 003/у). Срок наблюдения ограничивался началом заболевания и выпиской больного из стационара с выздоровлением или улучшением состояния.

Обследование пациентов включало стандартный перечень: ежедневный осмотр, общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, копроцитограмма. Для подтверждения этиологии заболевания в фекалиях больных определяли наличие ДНК/РНК основных возбудителей ОКИ методом ПЦР (набор реагентов Ампли Сенс® ОКИ скрин-FL), антигенов ротавирусов и кампилобактеров методом ИХА (тест системы ООО «РЭД») и бактериологическое исследование фекалий на патогенные кишечные энтеробактерии (сальмонеллы, шигеллы, диареегенные эшерихии).

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программ Statistica 8 (USA) и StatTech v. 3.1.8. Соответствие вида распределения признака закону нормального распределения оценивали с помощью теста Колмогорова — Смирнова. Нулевую гипотезу отклоняли при пороговом уровне статистической значимости (р) равном 0,05. В случае невыполнения данного условия использовали методы непараметрической статистики. При нормальном распределении признака из мер центральной тенденции определяли среднюю (М), из мер рассеяния — 95% доверительный интервал (ДИ); при распределении признака, отличном от нормального, определяли медиану (Ме) и межквартильный размах (МКР, значения 25 и 75-го процентилей) соответственно. Для определения значимости различий между сравниваемыми группами, в зависимости от типа распределения признаков и количества наблюдений, использовали критерий Стьюдента, Манна — Уитни (для порядковых переменных) и критерий χ2 Пирсона (для номинальных данных), точный критерий Фишера (для малых групп). Отношение шансов (OR) рассчитывали с использованием четырехпольных таблиц. Взаимосвязь между изучаемыми показателями и причиной, вызвавшей заболевание, определяли при помощи коэффициента ранговой корреляции ρ Спирмена. Для выявления наиболее важных для дифференциального диагноза признаков провели многофакторный логистический регрессионный анализ. В качестве зависимой переменной использовалось наличие диагноза «COVID-19» или «Бактериальная диарея». Поскольку при сравнительном анализе многие признаки не имели ассоциаций с диагнозом, в итоговую модель бинарной логистической регрессии вошли показатели, которые продемонстрировали уровень значимости p ≤ 0,25 [9]. Построена прогностическая модель вероятности определенного исхода. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Результаты

За выбранный период наблюдения через инфекционный стационар прошло 48 детей с COVID-19, протекавшим с клиникой поражения толстой кишки. Это составило 26,2% от 183 детей, госпитализированных с диарейным синдромом, сопровождавшим SARS-CoV-2-инфекцию. Медиана возраста пациентов в первой группе составила 7 месяцев (МКР 0,35–2 года), во второй — 9 месяцев (МКР 0,7–2 года), р = 0,949. Детей до года было 62,5% (30/48), от 1 до 3 лет — 16,7% (8/48), от 3 до 7 — 8,3% (4/48), старше 7 — 12,5% (6/48) соответственно. Доля девочек в группах составила 39,6% (19/48). Напомним, что «контролей» специально отбирали в пару детям основной группы в соответствии с возрастом и полом.

Во второй группе клиника поражения нижних отделов ЖКТ была связана с инфицированием патогенной кишечной флорой, это являлось условием отбора. Этиологическая структура возбудителей ОКИ у пациентов в контрольной группе была следующей: 79,2% (38/48) составили сальмонеллы, соответственно 20,8% (10/48) — кампилобактеры. Других представителей группы патогенных кишечных бактерий в этот период из фекалий госпитализированных не выделяли.

При бактериальных ОКИ дети поступали в стационар на более ранних сроках от начала заболевания, но р = 0,691, продолжительность госпитализации была в этой группе статистически значимо больше, р = 0,035.

С кишечного синдрома дебютировал COVID-19 у 20 детей (41,7%) первой группы, у остальных заболевание начиналось с симптомов острой респираторной инфекции. У 7 детей (14,6%) в основной группе признаков поражения дыхательной системы не было выявлено вовсе, то есть у них COVID-19 протекал с клиникой острой кишечной инфекции. Клинические особенности заболеваний в зависимости от этиологии поражения ЖКТ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика пациентов в группах

Table 1. Comparative characteristic of patients in groups

	COVID-19 (n = 48)		Бактериальные ОКИ (n = 48)		Р1
	абс. знач.	%	абс. знач.	%
Количество детей с БЭН2	4	8,3	4	8,3	1
Количество детей с паратрофией	4	8,3	–	–
Наличие сопутствующей патологии	19	39,6	29	60,4	0,041
Отношение шансов3 (ОR/ДИ)	0,43, ДИ 0,19–0,97
День болезни на момент госпитализации, Ме/МКР4	3	2–5	2	4,5	0,691
Длительность госпитализации, Ме/ МКР	5	4–6	7	5–9	0,035
Легкая форма заболевания	15	31,3	–	–
Среднетяжелая форма	33	68,7	46	95,8	< 0,001
ОR/ДИ	0,09, ДИ 0,02–0,447
Тяжелая форма	–	–	2	4,2
Количество детей с t тела до 37,2 °С	5	10,4	8	16,7	0,370
Количество детей с t тела 37,2–37,9 °С	6	12,5	5	10,4	0,748
Количество детей с t тела 38–38,9 °С	22	45,8	9	18,8	0,004
ОR/ДИ	3,67, ДИ 1,4–9,2
Количество детей с t тела 39 °С и выше	15	31,3	26	54,2	0,023
ОR/ДИ	0,39, ДИ 0,17–0,89
Продолжительность лихорадки	4	3–5	4,5	2–6	0,615
Гастроэнтероколит	28	58,3	16	33,3	0,014
ОR/ДИ	2,8, ДИ 1,22–6,42
Энтероколит	20	41,7	32	66,7
ОR/ДИ	0,35, ДИ 0,15–0,81
Наличие крови в стуле	4	8,3	31	64,6	< 0,001
ОR/ДИ	0,05, ДИ 0,01–0,16
Обезвоживание	32	66,7	14	29,2	< 0,001
ОR/ДИ	4,85, ДИ 2,04–11,53
Кетоацидоз	9	18,8	8	16,7	0,789
Метеоризм	18	37,5	25	52,1	0,150
Боли в животе	20	41,7	21	43,8	0,836
Мax частота стула, Ме/МКР	4	3–5	7	5–10	< 0,001
ОR/ДИ	0,53, ДИ 0,14–1,95
Длительность стула, дн. Ме/МКР	4	3–6	7	5–10	< 0,001
Количество детей с синдромом рвоты	23	47,9	13	27,1	0,035
ОR/ДИ	2,47, ДИ 1,05–5,8
Мах частота рвоты, Ме/МКР	1	0–3	0	0–1,5	0,014
Длительность рвоты, дн. Ме/МКР	1	0–2	0	0–1	0,044
Катарально-респираторный синдром	41	85,4	7	14,6	< 0,001
ОR/ДИ	34,3, ДИ 11,04–106,58
Тахипноэ	9	18,8	–	–
Дыхательная недостаточность (снижение Sp < 95%)	2	4,2	–	–

Примечание: ¹р — уровень статистической значимости различий, ²БЭН — белково-энергетическая недостаточность, ³OR/ДИ — вероятность выявить вирусную (SARS-CoV-2) природу заболевания, выбраны только признаки, необходимые для ранней (долабораторной) диагностики, ⁴Ме/МКР — медиана / межквартильный размах.

Note:  р — statistical significance of differences, ²БЭН — protein-energy deficit, ³OR/ДИ — probability to detect the viral (SARS-CoV-2) nature of the disease; only the signs necessary for early (pre-laboratory) diagnostic are used, ⁴Ме/МКР — median / interquartile range.

Количество пациентов с дефицитом массы тела было равным, но в основной группе у 3 детей гипотрофия была 1 степени, у одного — второй, а в группе сравнения первую степень БЭН диагностировали у 1 ребенка, вторую — у 2 и третью — у 1 ребенка. Средние показатели массы тела между группами статистически значимо не различались, р = 0,737. Сопутствующую патологию чаще наблюдали у детей второй группы, р = 0,041. Она была представлена преимущественно нарушением кишечного биоценоза, имевшего место до наступления настоящего заболевания, атопическим дерматитом, анемией легкой степени, дисметаболической нефропатией, дискинезией желчевыводящих путей, неврологической патологией. На искусственном или смешанном вскармливании находились 30% (9/30) детей первого года жизни в основной группе и 66,7% (20/30) — в контрольной, р = 0,014.

Катарально-респираторный синдром ожидаемо чаще регистрировали у пациентов с COVID-19, р < 0,001. У двух детей этой группы заболевание сопровождалось развитием выраженной дыхательной недостаточности со снижением сатурации крови кислородом ниже 94%.

Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика результатов лабораторного обследования пациентов

Table 2. Comparative characteristic of the results of patients’ laboratory examination

	COVID-19 (n = 48)		Бактериальные ОКИ (n = 48)		Р1
	абс. знач.	%	абс. знач.	%
Общеклинический анализ крови
Лейкоцитоз	12	25	22	45,8	0,032
ОR/ДИ	0,39, ДИ 0,16–0,93
Лейкопения	7	14,6	2	4,2	0,080
Нейтрофилез	22	45,8	24	50	0,682
Нейтропения	2	4,2	–	–
Лимфоцитоз	3	6,3	3	6,3	1
Лимфопения	21	43,8	10	20,8	0,016
ОR/ДИ	2,95, ДИ 1,2–7,27
Снижение гемоглобина < 110 г/л	13	27,1	9	18,8	0,331
Число эритроцитов М/SD2	4,3	0,5	4,8	0,5	< 0,001
Общий анализ мочи
Лейкоцитурия (> 6 клеток)	6	12,5	11	22,9	0,181
Протеинурия	5	10,4	21	43,8	< 0,001
ОR/ДИ	0,15, ДИ 0,05–0,44
Копроцитограмма
Наличие лейкоцитов > 5 в п/зр	48	100	48	100	1
Наличие эритроцитов в п/зр	2	4,2	9	18,8	0,024
ОR/ДИ	0,19, ДИ 0,03–0,92
мальабсорбция	32	66,7	24	50	0,097

Примечание: ¹р — уровень статистической значимости различий, ²М/SD — среднее арифметическое/стандартное отклонение.

Note: ¹р — statistical significance of differences, ²М/SD — mean arithmetic / standard deviation.

Мы оценили возможную корреляцию диагноза с изучаемыми клинико-лабораторными характеристиками. Полученные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Взаимосвязь между изучаемыми показателями и причиной, вызвавшей заболевание (представлена только статистически значимая корреляция)

Table 3. Interrelation between the initial indicators and the cause of the disease (only statistically significant correlation is presented)

«Диагноз» — признак	Коэффициент корреляции ρ Спирмена
Возраст	0,74, р < 0,001
Длительность госпитализации	0,24, р = 0,015
Форма тяжести	0,43, р < 0,001
Max частота стула	0,52, р < 0,001
Продолжительность диареи	0,44, р < 0,001
Max частота рвоты	-0,26, р = 0,009
Продолжительность рвоты	-0,24, р = 0,015
Топика	0,59, р < 0,001
Обезвоживание	-0,31, р = 0,002
Количество эозинофилов в ОАК	-0,30, р = 0,003
Количество эритроцитов в ОАК	0,45, р < 0,001

Разработана прогностическая модель для определения вероятности выбранного диагноза («COVID-19», «Бактериальная диарея»), в зависимости от изучаемых признаков. Параметры были отобраны методом пошагового исключения. В итоговую модель вошли: наличие сопутствующей патологии, обезвоживания, крови в стуле, частота дефекации (раз/сут.), частота рвоты (раз/сут.), число эритроцитов в ОАК. Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p < 0,001).

Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

P = 1 / (1 + e^-z) × 100%

z = 23,474 — 1,760X_{Наличие сопутствующей патологии} + 1,301X_{Обезвоживание} — 3,255X_{Гемоколит} — 0,394X_{Частота стула (раз/сут.)} + 0,342X_{Частота рвоты (раз/сут.)} — 4,426X_{Эритроциты,}

где P — вероятность БД, X_{Наличие сопутствующей патологии} — сопутствующая патология (0 — нет, 1 — наличие сопутствующей патологии), X_{Обезвоживание} — дегидратация (0 — нет, 1 — обезвоживание), X_{Гемоколит} — кровь в стуле (0 — нет, 1 — гемоколит), X_{Частота стула (раз/сут.)} — частота стула (раз/сут.), X_{Частота рвоты (раз/за сутки)} — частота рвоты (раз/сут.), X_{Эритроциты} — эритроциты.

Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, модель объясняет 81,3% наблюдаемой дисперсии показателя «Диагноз».

Рисунок 1. Оценки отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых предикторов показателя «Диагноз»

Figure 1. Assessment of odds ratio with a 95% confidence interval for the studied predictors of «Diagnosis» indicator

При оценке зависимости вероятности COVID-19 от значения логистической функции P с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая.

Рисунок 2. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности показателя «Диагноз» от значения логистической функции P

Figure 2. ROC curve characterizing the dependence of the «Diagnosis» indicator probability on the P logistic function

Площадь под ROC-кривой составила 0,970 ± 0,018 с 95% ДИ: 0,935–1,000. Полученная модель была статистически значимой (p < 0,001).

Пороговое значение логистической функции P в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 0,513. COVID-19 прогнозировался при значении логистической функции P выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность модели составили 93,8 и 93,6% соответственно.

Обсуждение

В настоящее время хорошо известно, что COVID-19 способен поражать ЖКТ. Симптомы такого варианта болезни довольно хорошо описаны и включают жидкий стул, рвоту и боли в животе. Есть наблюдения, которые указывают на появление кишечных расстройств, предшествующих респираторной симптоматике [10] либо вовсе протекающих без нее, но практически во всех публикациях клинические проявления дисфункции ЖКТ описываются без уточнения уровня поражения. Исключение составляют публикации, представляющие описания отдельных наблюдений (casereport) за пациентами с геморрагическими колитами. Таких работ много, но почти все они касаются взрослых пациентов, часто с тяжелой формой заболевания, а проявления колита связывают с дебютом воспалительных заболеваний кишечника, с ишемическими поражениями толстой кишки по причинам гемодинамической нестабильности, микротромбоза, гипоксических изменений тканей, применения достаточно агрессивной медикаментозной терапии [10, 11]. Высказываются мнения и о возможной роли дисфункции вегетативной нервной системы, связанной с прямым вирусным повреждением нервных клеток [11]. Вместе с тем показано, что толстая кишка не остается интактной при заражении SARS-CoV-2, поскольку колоноциты также экспрессируют АПФ-2, открывая возможность непосредственного инфицирования вирусом клеток. Факт возможного заражения колоноцитов доказывают обнаружение вирионов коронавирусов в тканях прямой кишки методом электронной микроскопии и обнаружение РНК вируса в образцах стула, причем у половины обследованных и достаточно длительное время [10–14]. Понятно, что опубликованные результаты касались преимущественно «ранних» штаммов SARS-CoV-2, но с распространением Omicron ситуация практически не изменилась [15].

Наше исследование касалось только детей, причем все они переносили COVID-19 в легкой или среднетяжелой форме. Нам показалось интересным оценить факт инфицирования SARS-CoV-2 именно с позиций вирусной диареи, причем с необычной для вирусов возможностью поражать дистальные отделы толстой кишки. Для повышения практической значимости работы мы приняли решение сравнить колиты, связанные с инфицированием SARS-CoV-2 и классическими бактериальными возбудителями для усовершенствования алгоритма дифференциальной диагностики.

В период проведения исследования, с января по декабрь 2022 г., в инфекционный стационар госпитализировались пациенты с сальмонеллезами и кампилобактериозами (речь идет только о дистальных колитах бактериальной природы), их соотношение составило примерно 3:1. Анализ полученных данных показал, что дети с вирусной природой ОКИ поступали чуть в более поздние сроки от начала заболевания (р = 0,691), а выздоровление у них наступало быстрее, поскольку средний срок пребывания таких пациентов в стационаре составил 5 (МКР4-6) дней, тогда как при бактериальных ОКИ – 7 (МКР 5-9) дней, р = 0,035. Поражение ЖКТ при COVID-19 характеризовалось благоприятным течением, детей с легкими формами заболевания в этой группе было больше, р < 0,05. «SARS-CoV-2-колиты» у наших пациентов протекали с менее выраженной лихорадочной реакцией, в этой группе преобладали пациенты с фебрильной температурой, тогда как при бактериальных диареях — с пиретической, р < 0,05. Для COVID-19 более характерно поражение ЖКТ на всем его протяжении, в этой группе чаще регистрировали гастроэнтероколиты, р = 0,014, протекавшие с клиникой обезвоживания, р < 0,001. Наличие крови в стуле было более характерным для бактериальных ОКИ, р < 0,001. Они же отличались и выраженной частотой стула, р < 0,001, и его продолжительностью, р < 0,001. Рвота по числу эпизодов, частоте регистрации и продолжительности преобладала у пациентов с COVID-19, р < 0,05. Катарально-респираторный синдром ожидаемо чаще регистрировали также у пациентов этой группы, р < 0,001.

Данные рутинных лабораторных исследований показали, что COVID-19 с диарейным синдромом отличался от бактериальных ОКИ уровнем лейкоцитов в ОАК, р = 0,032, лимфоцитов, р = 0,016 и, что было неожиданным, эритроцитов, р < 0,001. Протеинурия преобладала в группе детей с ОКИ, р < 0,001, мы объясняем это более выраженной лихорадкой у этих пациентов. Лабораторные признаки геморрагического характера колитов (обнаружение эритроцитов в кале) также чаще наблюдали в этой группе, р = 0,024.

Интересно, что наличие сопутствующей патологии увеличивало вероятность бактериальной природы ОКИ более чем в 2 раза (ОШ 2,33, ДИ 1,028–5,28). Но самым весомым аргументом за диагноз «SARS-CoV-2-колита» было присутствие катарально-респираторного синдрома, который увеличивал вероятность постановки правильного диагноза в 34 раза (ОШ 34,3, ДИ 11–106).

Выводы

Наше исследование показало, что COVID-19 у детей может протекать с клиникой поражения в том числе толстой кишки, обычно это гастроэнтероколит, который протекает с фебрильной лихорадкой, рвотой, нередко наличием обезвоживания. Объективно колитический синдром при этом менее выражен, чем при бактериальных ОКИ. В общем анализе крови у таких пациентов чаще регистрируют лимфопению.

Халиуллина С.В.

http://orcid.com/0000-0001-7763-5512

Анохин В.А.

http://orcid.com/0000-0003-1050-9081

Аглиуллина С.Т.

http://orcid.com/0000-0003-4733-6911

Поздняк В.А.

http://orcid.com/0000-0002-7853-3312

Салахова К.Р.

http://orcid.com/0000-0001-7327-7025

Курбанова Г.М.

http://orcid.com/0000-0002-1215-2250

Литература

1. D’Amico F., Baumgart D.C., Danese S., Peyrin-Biroulet L. Diarrhea During COVID-19 Infection: Pathogenesis, Epidemiology, Prevention, and Management // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2020. — Vol. 18 (8). — P. 1663–1672. DOI: 10.1016/j.cgh.2020.04.001
2. Dhakal S., Charoen P., Pan-ngum W. et al. Severity of COVID-19 in Patients with Diarrhoea: A Systematic Review and Meta-Analysis // Tropical Medicine and Infectious Disease. — 2023. — Vol. 8 (2). — P. 84. DOI: 10.3390/tropicalmed8020084
3. Juthi R.T., Sazed S.A., Sarmin M., Haque R., Alam M.S. COVID-19 and diarrhea: putative mechanisms and management // Int J Infect Dis. — 2023. — Vol. 126. — P. 125–131. DOI: 10.1016/j.ijid.2022.11.018
4. Kariyawasam J.C., Jayarajah U., Riza R., Abeysuriya V., Seneviratne S.L. Gastrointestinal manifestations in COVID-19 // Trans R Soc Trop Med Hyg. — 2021. — Vol. 115 (12). — P. 1362–1388. DOI: 10.1093/trstmh/trab042
5. Kai H., Kai M. Interactions of coronaviruses with ACE2, angiotensin II, and RAS inhibitors—lessons from available evidence and insights into COVID-19 // Hypertens. — 2020. — Vol. 43. — P. 648–654. DOI: 10.1038/s41440-020-0455-8
6. Megyeri K., Dernovics Á., Al-Luhaibi ZII, Rosztóczy A. COVID-19-associated diarrhea // World J Gastroenterol. — 2021. — Vol. 27 (23). — P. 3208–3222. DOI: 10.3748/wjg.v27.i23.3208
7. Поздняк В.А., Халиуллина С.В., Анохин В.А. Поражение желудочно-кишечного тракта у детей с COVID-19: от патогенеза до клинических проявлений // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2022. — Т. 67, № 5. — С. 123–129. DOI: 21508/1027-4065-2022-67-5-123-129
8. Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г., Самитова Э.Р. и др. Клинико-эпидемиологический. значение диареи у детей с COVID-19 // Инфекционные болезни. — 2021. — Т. 19, № 3. — C. 30–36. DOI: 10.20953/1729-9225-2021-3-30-36
9. Bursac Z., Gauss C.H., Williams D.K., Hosmer D.W. Purposeful selection of variables in logistic regression // Source Code Biol Med. — 2008. — Vol. 3. — P. 17. DOI: 10.1186/1751-0473-3-17
10. Frič V.O., Borzan V., Borzan A., Kiš I., Dmitrović B., Roksandić-Križan I. Colitis as the Main Presentation of COVID-19: A Case Report // Medicina. — — Vol. 59 (3). — P. 576. DOI: 10.3390/medicina59030576
11. Asil R.S., Mahmoodi S., Zamani A., Hakakzadeh A., Jamali E. Abdominal Pain and Diffuse Colitis Following COVID-19 Infection: Report of a Case // Int J Surg Case Rep. — 2021. — Vol. 88. — P. 106473. DOI: 10.1016/j.ijscr.2021.106473
12. Qian Q., Fan L., Liu W., Li J. et al. Direct Evidence of Active SARS-CoV-2 Replication in the Intestine // Infect. Dis. — 2021. — Vol. 73. — P. 361–366.
13. Xiao F., Tang M., Zheng X., Liu Y., Li X., Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2 // Gastroenterology. — 2020. — Vol. 158. — P. 1831–1833.
14. Han C., Duan C., Zhang S., Spiegel B. et al. Digestive Symptoms in COVID-19 Patients with Mild Disease Severity: Clinical Presentation, Stool Viral RNA Testing, and Outcomes // Am J Gastroenterol. — 2020. — Vol. 115 (6). — P. 916–923. DOI: 10.14309/ajg.0000000000000664
15. Maruyama S., Wada D., Oishi T. A descriptive study of abdominal complications in patients with mild COVID-19 presenting to the emergency department: a single-center experience in Japan during the omicron variant phase // BMC Gastroenterol. — 2023. — Vol. 23. — P. 43. DOI: 10.1186/s12876-023-02681-y

REFERENCES

1. D’Amico F., Baumgart D.C., Danese S., Peyrin-Biroulet L. Diarrhea During COVID-19 Infection: Pathogenesis, Epidemiology, Prevention, and Management. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020, vol. 18 (8), pp. 1663–1672. DOI: 10.1016/j.cgh.2020.04.001
2. Dhakal S., Charoen P., Pan-ngum W. et al. Severity of COVID-19 in Patients with Diarrhoea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tropical Medicine and Infectious Disease, 2023, vol. 8 (2), p. 84. DOI: 10.3390/tropicalmed8020084
3. Juthi R.T., Sazed S.A., Sarmin M., Haque R., Alam M.S. COVID-19 and diarrhea: putative mechanisms and management. Int J Infect Dis, 2023, vol. 126, pp. 125–131. DOI: 10.1016/j.ijid.2022.11.018
4. Kariyawasam J.C., Jayarajah U., Riza R., Abeysuriya V., Seneviratne S.L. Gastrointestinal manifestations in COVID-19. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2021, vol. 115 (12), pp. 1362–1388. DOI: 10.1093/trstmh/trab042
5. Kai H., Kai M. Interactions of coronaviruses with ACE2, angiotensin II, and RAS inhibitors-lessons from available evidence and insights into COVID-19. Hypertens, 2020, vol. 43, pp. 648–654. DOI: 10.1038/s41440-020-0455-8
6. Megyeri K., Dernovics Á., Al-Luhaibi ZII, Rosztóczy A. COVID-19-associated diarrhea. World J Gastroenterol, 2021, vol. 27 (23), pp. 3208–3222. DOI: 10.3748/wjg.v27.i23.3208
7. Pozdnyak V.A., Khaliullina S.V., Anokhin V.A. Damage to the gastrointestinal tract in children with COVID-19: from pathogenesis to clinical manifestations. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2022, vol. 67, no. 5, pp. 123–129 (in Russ.). DOI: 10.21508/1027-4065-2022-67-5-123-129
8. Mazankova L.N., Gorbunov S.G., Samitova E.R. et al. Clinical and epidemiological. the significance of diarrhea in children with COVID-19. Infektsionnye bolezni, 2021, vol. 19, no. 3, pp. 30–36 (in Russ.). DOI: 10.20953/1729-9225-2021-3-30-36
9. Bursac Z., Gauss C.H., Williams D.K., Hosmer D.W. Purposeful selection of variables in logistic regression. Source Code Biol Med, 2008, vol. 3, p. 17. DOI: 10.1186/1751-0473-3-17
10. Frič V.O., Borzan V., Borzan A., Kiš I., Dmitrović B., Roksandić-Križan I. Colitis as the Main Presentation of COVID-19: A Case Report. Medicina, 2023, vol. 59 (3), p. 576. DOI: 10.3390/medicina59030576
11. Asil R.S., Mahmoodi S., Zamani A., Hakakzadeh A., Jamali E. Abdominal Pain and Diffuse Colitis Following COVID-19 Infection: Report of a Case. Int J Surg Case Rep, 2021, vol. 88, p. 106473. DOI: 10.1016/j.ijscr.2021.106473
12. Qian Q., Fan L., Liu W., Li J. et al. Direct Evidence of Active SARS-CoV-2 Replication in the Intestine. Clin. Infect. Dis, 2021, vol. 73, pp. 361–366.
13. Xiao F., Tang M., Zheng X., Liu Y., Li X., Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology, 2020, vol. 158, pp. 1831–1833.
14. Han C., Duan C., Zhang S., Spiegel B. et al. Digestive Symptoms in COVID-19 Patients with Mild Disease Severity: Clinical Presentation, Stool Viral RNA Testing, and Outcomes. Am J Gastroenterol, 2020, vol. 115 (6), pp. 916–923. DOI: 10.14309/ajg.0000000000000664
15. Maruyama S., Wada D., Oishi T. A descriptive study of abdominal complications in patients with mild COVID-19 presenting to the emergency department: a single-center experience in Japan during the omicron variant phase. BMC Gastroenterol, 2023, vol. 23, p. 43. DOI: 10.1186/s12876-023-02681-y