УДК 611.839.3

М.Р. ОРАЗОВ¹, В.Е. РАДЗИНСКИЙ¹, Ф.Ф. МИННУЛЛИНА²

 ¹Российский университет дружбы народов, г. Москва

²Казанский федеральный университет, г. Казань

 Контактная информация:

Миннуллина Фарида Фоатовна — к.м.н., доцент, завкафедрой акушерства и гинекологии Института фундаментальной медицины и биологии

Адрес: 420008, Казань, ул. Кремлевская, 18, тел.: +7-987-233-04-78, e—mail: minnullina_f@mail.ru

 Пролапс тазовых органов (ПТО) ― широко распространенное заболевание и частое показание к хирургическому лечению. Риск операции по поводу ПТО в течение жизни может достигать 20%. В ближайшие годы бремя ПТО на системы здравоохранения будет только расти.

У 50% пациенток после коррекции ПТО формируется рецидив заболевания, а 30% требуется повторная операция. Перед специалистами стоит задача улучшить средне- и долгосрочные результаты оперативного вмешательства. Своевременное лечение и точная предоперационная оценка имеют решающее значение для улучшения результатов хирургической коррекции ПТО.

Цель исследования — проанализировать накопленные к настоящему времени научные данные о возможностях различных методик в диагностике ПТО.

Материал и методы. Проанализировали подходы к диагностике ПТО, разработанные профессиональными объединениями, а также доказательные данные о возможностях различных методик в диагностике ПТО, опубликованные в базах данных PubMed, CochraneLibrary, Science Direct, Google Scholar, ELibrary, КиберЛенинка. Для поиска мы использовали ключевые слова pelvic organ prolapse / пролапс тазовых органов, diagnosis / диагностика, visualization / визуализация за 2010–2024 гг.

Результаты. На основании проведенного анализа мы делаем вывод, что используемая в настоящее время система количественной оценки ICS POP-Q имеет ряд ограничений, а методы визуализации (сонография, МРТ) в настоящее время не стандартизованы и не валидированы, в связи с чем их диагностические возможности используются не в полной мере.

Выводы. Все вышеуказанное объясняет важность проведения качественных исследований для совершенствования системы количественной оценки ПТО и изучения диагностических возможностей визуализирующих методик, а точная предоперационная оценка имеет решающее значение для улучшения результатов хирургического вмешательства.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов, диагностика, методы визуализации, УЗИ, МРТ.

M.R. ORAZOV¹, V.E. RADZINSKIY¹, F.F. MINNULLINA²

 ¹Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

²Kazan Federal University, Kazan

Diagnosing pelvic organ prolapse: what must a clinicist remember?

 Contact details:

Minnullina F.F. — PhD (Medicine), Assistant Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute for Fundamental Medicine and Biology

Address: 18 Kremlevskaya St., 420008 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-987-233-04-78, e-mail: minnullina_f@mail.ru

 Pelvic organ prolapse (POP) is a widespread disease and a frequent indication for surgical treatment. The risk of surgery for POP during life can reach 20%. In the coming years, the burden of POP on healthcare systems will only grow.

In 50% of patients, a recurrence of the disease develops after the correction of POP, and 30% require a repeat operation. Specialists face the task of improving the medium- and long-term results of surgical intervention. Timely treatment and accurate preoperative assessment are crucial for improving the results of POP surgical correction.

The purpose is to analyze the scientific data accumulated to date on the possibilities of various methods of POP diagnosis.

Material and methods. We analyzed approaches to POP diagnosis developed by professional associations, as well as evidence-based data on the various techniques of POP diagnosis published in PubMed, CochraneLibrary, Science Direct, Google Scholar, eLibrary, and CyberLeninka databases. To search for 2010–2024 publications, we used the keywords «pelvic organ prolapse», «diagnosis», and «visualization».

Results. Based on the analysis, we conclude that the currently used ICS POP-Q quantification system has a number of limitations, and imaging methods (sonography, MRI) are currently not standardized or validated, and therefore their diagnostic capabilities are not fully utilized.

Conclusions. All of the above explains the importance of conducting qualitative research to improve the POP quantitative assessment and to explore the diagnostic capabilities of imaging techniques. Accurate preoperative assessment is crucial to improve the results of surgical intervention.

Key words: pelvic organ prolapse, diagnosis, imaging techniques, ultrasound, MRI.

Пролапс тазовых органов (ПТО) у женщин является не только широко распространенным заболеванием, но и частым показанием к хирургическому лечению. Так, риск операции по поводу ПТО в течение жизни женщины составляет 12%, а по некоторым данным может достигать 20% [1]. С учетом демографических тенденций и роста заболеваемости ПТО несложно спрогнозировать и рост числа реконструктивных операций на тазовом дне в ближайшие десятилетия. Таким образом, генитальный пролапс уже сейчас является серьезной проблемой общественного здравоохранения, но в ближайшие годы бремя ПТО будет только расти.

Однако высокие заболеваемость ПТО и частота операций на тазовом дне лишь вершина айсберга. По данным разных авторов, каждая вторая пациентка, перенесшая оперативную коррекцию ПТО, вновь столкнется с его признаками после лечения первичного пролапса, а каждой третьей женщине потребуется повторная операция [2]. Следовательно, перед специалистами стоит цель максимально улучшить средне- и долгосрочные результаты оперативного лечения, что приведет к снижению частоты рецидивов.

Согласно результатам исследований, значимыми факторами риска рецидива ПТО являются III‒IV стадия заболевания на момент вмешательства и нарушения процессов репарации мягких тканей тазового дна [3]. Своевременное лечение способно защитить от прогрессирования патологического процесса, развития необратимых изменений в соединительно-тканных структурах пролабирующих тканей, а точная предоперационная оценка имеет решающее значение для улучшения результатов хирургического вмешательства.

Однако используемая в настоящее время система количественной оценки ICS POP-Q имеет ряд ограничений и не позволяет объективно изучить состояние вовлеченных в пролапс органов. Методы визуализации (сонография, МРТ) в настоящее время не стандартизованы и не валидированы, в связи с чем их диагностические возможности при выявлении ПТО используются не в полной мере.

Все это объясняет важность качественных, хорошо спланированных исследований для совершенствования системы количественной оценки ПТО и изучения диагностических возможностей визуализирующих методик.

Материал и методы

Проанализированы подходы к диагностике ПТО, разработанные профессиональными объединениями, а также доказательные данные о возможностях различных методик в диагностике ПТО, опубликованные в базах данных PubMed, CochraneLibrary, Science Direct, Google Scholar, ELibrary, КиберЛенинка. Для поиска мы использовали ключевые слова pelvic organ prolapse / пролапс тазовых органов, diagnosis / диагностика, visualization / визуализация за 2010–2024 гг.

Диагностический алгоритм при ПТО, рекомендованный РОАГ (Российское общество акушеров-гинекологов), включает сбор жалоб и анамнестических сведений, физикальное, лабораторное и инструментальное исследования [4, 5]. Поскольку ПТО оказывает выраженное влияние на качество жизни, целесообразно также проводить анкетирование пациенток по специально разработанным опросникам [6, 7].

Сбор жалоб и анамнестических данных. Цель этапа ― изучить историю заболевания и определить потенциальные факторы риска ПТО.

У большинства женщин (преимущественно с ранними стадиями заболевания) ПТО протекает бессимптомно. Среди больных с симптоматическим течением 40% имеют стрессовое недержание мочи, 37% ― признаки гиперактивного мочевого пузыря, 50% ― каловую инконтиненцию. Однако следует помнить, что изолированные формы пролапса (например, ПТО передней или задней стенки влагалища, апикальный пролапс) встречаются реже, чем комбинированные. Поскольку больные могут активно предъявлять жалобы только на те расстройства, справиться с которыми самостоятельно уже не могут, не сообщая при этом о более «терпимых» симптомах, необходимо при наличии любого признака ПТО задавать пациенткам конкретные вопросы о возможных расстройствах тазового дна, характерных для всех клинических фенотипов ПТО [7, 8].

Физикальное обследование. Данный этап заключается в визуальном осмотре наружных половых органов, шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, бимануального влагалищного (а при необходимости ― ректовагинального) исследования. Ухудшение состояния кожи промежности, слизистой оболочки влагалища на фоне дефицита эстрогенов косвенно свидетельствует о возможной атрофии уретры и окружающих тканей.

Для объективной диагностики недержания мочи при напряжении выполняют кашлевой тест и пробу Вальсальвы (пробу с натуживанием) без предварительной репозиции ПТО. Условием для проведения проб является наличие у пациентки позыва к мочеиспусканию при наполненности мочевого пузыря (не менее 300 мл). Эти пробы в ряде ситуаций позволяют также выявить недержание газов и/или кала.

Алгоритм обследования тазового дна для полной характеристики местоположения и степени ПТО состоит из нескольких шагов [7]:

1. В момент выполнения пациенткой пробы Вальсальвы проводят осмотр отверстия влагалища и тела промежности.
2. Шейку матки, верхнюю часть влагалища / влагалищной манжеты осматривают с помощью зеркала, определяют длину влагалища.
3. Повторяют пробу Вальсальвы, а зеркало медленно извлекают для наблюдения за «спуском» апикального компартмента.
4. С помощью ложкообразного зеркала осматривают переднюю и заднюю стенки влагалища.
5. Оценивают пролапс по системе количественной оценки стадийности ПТО.

Мануальное исследование позволяет оценить состояние тонуса мышц тазового дна, силу и эффективность их сокращений (для этого пациентку просят максимально сократить / сжать мышцы тазового дна вокруг пальца исследующего), определить наличие ректо- или энтероцеле.

Кроме гинекологического осмотра, этап физикального обследования должен включать в себя осмотр на предмет выявления маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ) ― гипермобильности суставов, склонности к формированию гематом, наличия варикозной болезни вен нижних конечностей, брюшной или паховой грыжи и др. Эксперты РОАГ отмечают, что выраженность проявлений дисплазии соединительной ткани прямо коррелирует с тяжестью клинической манифестации ПТО [4].

Лабораторные методы у пациенток с ПТО стандартны для обследования гинекологических больных (общий анализ мочи, микробиологическое / культуральное исследование мочи при наличии жалоб со стороны мочевых путей). Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала проводят для исключения предраковых и раковых заболеваний шейки матки и определения объема хирургического лечения [4].

Инструментальные методы диагностики. Высокую диагностическую ценность при подозрении на ПТО, оценке анатомии тазовых органов и их поддерживающих структур имеют визуализирующие методики: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (в том числе трансвагинальное и трансперинеальное), магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза, рентгенологические методы.

Необходимость в дополнительных методах исследования ― урологического (УЗИ почек и мочевыводящих путей, урофлоуметрии с определением объема остаточной мочи или комплексное уродинамического исследования (КУДИ)), колопроктологического исследования (дефектография, аноректальная манометрия, трансректальное УЗИ прямой кишки) и консультации смежных специалистов (уролога и/или колопроктолога) ― зависит от симптомов, стадии пролапса и предполагаемого плана лечения [4, 5, 7].

Уродинамические тесты, стресс-тесты с пессарием могут помочь в диагностике нарушений мочевыделительной системы при ПТО, однако ни один из них не гарантирует точность диагноза в связи с очень низкой чувствительностью в отношении прогноза недержания мочи (17–39%). С другой стороны, хотя УЗИ и обладает высокой чувствительностью в диагностике стрессового недержания мочи, этот метод не обладает достаточной чувствительностью для диагностики ПТО [9].

Единого мнения о необходимости уродинамического исследования при выраженном ПТО без его предварительной коррекции в настоящее время не сформировано. При репозиции переднего пролапса для оценки наличия скрытой формы мочевой инконтиненции и гиперактивности детрузора следует учитывать вероятность гиперкоррекции цистоцеле с компрессией уретры, что можно считать артефактом исследования. С другой стороны, до половины женщин после хирургии ПТО могут испытывать стрессовое недержание мочи de novo, вызванное распрямлением уретры [10]. Это обстоятельство определяет целесообразность комплексного уродинамического тестирования, проводимого при репозиции ПТО с помощью тампонов или зеркала: такая процедура поможет в предоперационном консультировании пациенток и формировании адекватных ожиданий от операции.

Для количественной оценки ПТО в настоящее время используют систему классификации Международного общества по недержанию мочи (ICS) POP-Q, разработанную в 1996 г. [1]. Однако система характеризует ПТО только по поверхностным анатомическим признакам, но не позволяет объективно оценить состояние вовлеченных в процесс органов малого таза, их функциональность. Опущение мочевого пузыря, матки, тонкой кишки и прямой кишки, например на 1 см от девственной плевы, оценивается идентично в рамках системы ICS POP-Q [11]. То есть тяжесть ПТО при опущении матки на 1 см от девственной плевы и опущении передней или задней стенки влагалища на тот же уровень считается равнозначной.

Кроме того, система ICS POP-Q использует подвижную структуру (девственную плеву) в качестве точки отсчета для количественной оценки опущения тазовых органов. Это может привести к некорректным результатам, ухудшая диагностические возможности системы ICS POP-Q (особенно при апикальном пролапсе).

Выраженный ПТО обычно определяют при II стадии и выше по системе ICS POP-Q, а понятие «нормы» система не предусматривает [1, 11]. Легкие степени опущения тазовых органов нередко наблюдают даже у молодых нерожавших женщин. Shek K.L., Dietz H.P. указывают, что стадирование на основе системы POP-Q в ряде ситуаций нецелесообразно, поскольку приводит к гипердиагностике бессимптомного пролапса и может рассматриваться как способ коммерционализации лечения [1].

При использовании системы ICS POP-Q у 45, 48 и 3% женщин на ежегодных гинекологических осмотрах было обнаружено ПТО I, II и III стадии соответственно [1]. В этой связи клиницистам важно знать, какое опущение органов малого таза с большей вероятностью вызовет симптомы пролапса. А поскольку ПТО рассматривают как заболевание, требующее хирургической коррекции, важно заранее определить, действительно ли симптомы пациентки связаны с пролапсом (например, затрудненная дефекация или гиперактивный мочевой пузырь), какая степень опущения органа значима для «привязки» к симптоматике, о которой сообщает пациентка.

Dietz H.P., Mann K.P. в ретроспективном исследовании (n = 764) изучили взаимосвязь между симптомами пролапса и показателями количественной оценки ICS POP-Q для определения оптимальных пороговых значений, позволяющих прогнозировать симптомы пролапса [11]. Были определены следующие оптимальные пороговые значения для прогнозирования симптомов ПТО: Ba = -0,5 (чувствительность 69%, специфичность 71%), C = -5 (соответственно 67 и 64%), Bp = -0,5 (63 и 62%). На основании полученных результатов авторы заключили, что пролапс передней и задней стенки влагалища менее -1, вероятно, следует считать нормой. С другой стороны, пролапс матки I стадии по действующей классификации должен насторожить клинициста [11].

Поскольку система количественной оценки ICS POP-Q имеет ряд ограничений, было предложено использовать методы визуализации, которые позволяют точнее определить вовлеченность органов малого таза в ПТО. Однако в настоящее время методы визуализации не стандартизованы и не валидированы [12].

В качестве визуализирующей методики отечественные клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов» предлагают проводить комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза ― трансвагинальное и трансабдоминальное (уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 4) [4].

Для количественной оценки ПТО достаточно 2D-УЗИ. По данным Lone F.W. et al., корреляция между 2D-УЗИ и системой оценки по POP-Q была статистически значимой для всех трех отделов. Доля правильных прогнозов составила 59,6, 61,5 и 32,6% для переднего, заднего и апикального пролапса соответственно [13]. Разница в расстоянии от лобка до дна матки в состоянии покоя и при пробе Вальсальвы может предсказать 96,7% случаев ПТО [14]. Значительный пролапс определяется как опущение переднего компартмента на 10 мм и более ниже задненижнего края лобкового симфиза, заднего ― на 15 мм и более [12‒17].

Авторы систематического обзора Gao Y. et al. (2020) пришли к заключению, что УЗИ тазового дна имеет диагностическую ценность при оценке ПТО, но страдает от недостатка точности по сравнению с физическим осмотром [18]. Такие исходные данные, как вес, рост, этническая принадлежность, могут влиять на пороговые значения УЗИ-параметров. В этой связи необходимы дальнейшие исследования для поиска подходящих пороговых уровней для каждого параметра.

Чечнева М.А. с коллегами изучили УЗ-параметры у пациенток с разными клиническими фенотипами ПТО [19]. При УЗИ с применением маневра Вальсальвы оценивалась степень смещения шейки матки, уретры, передней и задней вагинальной стенки, деформация прямой кишки при повышении внутрибрюшного давления, а также измерялся уретро-везикальный угол. УЗИ выполняли через 1‒2 ч после полного опорожнения мочевого пузыря при обычном питьевом режиме (объем пузыря при нормальной функции почек составлял 100‒150 мл).

Сравнив клинические данные и результаты УЗИ, авторы сделали вывод, что УЗ-данные более показательны на начальных стадиях ПТО и при пограничных степенях опущения (например, II и III степени). Было отмечено, что сонография не имеет существенных диагностических преимуществ перед клиническими данными при оценке тяжести пролапса, но УЗИ позволяет документировать объективные изменения, что особенно важно для наблюдения в динамике [19]. УЗИ при цистоцеле позволяет провести раннюю доклиническую диагностику и стадировать патологический процесс от начальных изменений (патологическая подвижность тканей) до выраженных (выпадение передней стенки влагалища). Авторы отметили также одинаково высокую результативность УЗИ и рентгеновских методов исследования в диагностике начальных стадий ректоцеле.

Эхографическими маркерами состояния переднего компартмента служили мочевой пузырь и уретра. У пациенток с незначительным цистоцеле и с клинической картиной опущения передней вагинальной стенки УЗ-картина демонстрировала патологическую подвижность уретро-везикального сегмента при пробе Вальсальвы, при этом анатомических нарушений в покое не наблюдали [19].

Зарегистрированы следующие изменения:

–          передний уретро-везикальный угол в покое составил 12‒21° (медиана 18,6°), при пробе с натуживанием ― 42‒89° (медиана 44,5°);

–          ротация угла α (отклонение продольной оси уретры от вертикальной оси тела) при нагрузке составила более 20° (22‒77°; медиана 31,4°);

–          сглаженность угла β в покое ― 54‒350° (среднее значение ― 141°).

У пациенток с изменением положения передней стенки в покое отмечены:

–          в покое отклонение угла α более 23° (25‒120°; среднее ― 42,3°);

–          при пробе Вальсальвы отклонение угла α более чем на 20° (29‒115°; среднее ― 45,6°);

–          размер угла β в покое либо > 110°, либо < 70° (измерить угол β было невозможно в 8,7% случаев).

При обследовании пациенток с пролапсом задней стенки (n = 221) Чечнева М.А. с коллегами отметили дислокацию передней стенки прямой кишки в 98,3% наблюдений. УЗ-признаками ректоцеле служит деформация переднего контура прямой кишки ― от незначительной патологической складчатости до мешковидного выпячивания стенки в покое и/или при натуживании [19]. При анализе сонографических картин отмечено, что вне зависимости от степени выраженности ректоцеле нижний край выпячивания совпадает с зубчатой линией анального канала. В этой связи ректоцеле можно считать достоверным проявлением фасциальных дефектов, что позволяет лучше понять механизм формирования заднего пролапса и оценить возможности его оперативной реконструкции [19].

По оценке Shek K.L., Dietz H.P., оптимальным пороговым значением для прогнозирования симптомов апикального пролапса при УЗИ является опущение шейки матки на 15 мм выше задненижнего края лобкового симфиза и ниже при максимальном натуживании во время пробы Вальсальвы [17].

УЗИ применимо не только для диагностики ПТО, но и для дифференциальной диагностики. Были описаны различные типы переднего пролапса в зависимости от расположения уретры:

–          тип I по Грину: ретровезикальный угол (РВУ) ≥ 140°, ротация уретры < 5°;

-–        тип II по Грину: РВУ ≥ 140° и ротация уретры 45–120°;

–          зеленый тип III: интактный РВУ < 140° [20, 21].

УЗИ также применяется для дифференциальной диагностики заднего пролапса и определения ректоцеле (при наличии изменений в ректовагинальной перегородке), энтероцеле (при определении абдоминальной грыжи в аноректальном мышечном слое) и гиперподвижности промежности (когда дефектов фасции не наблюдают) [12].

Проблему представляет дифференциальная диагностика опущения матки и удлинения шейки матки (УШМ) без ПТО. García-Mejido J.A. et al. описали клиническое различие между апикальным пролапсом и УШМ без ПТО: оно заключается в том, что I уровень по DeLancey (комплекс кардинальной крестцово-маточной связки) относительно интактен при УШМ без ПТО [15, 16]. Дифференциальная диагностика может быть проведена с использованием системы количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q), поскольку она оценивает положение I уровня по DeLancey. Авторы пришли к выводу, что перинеальное УЗИ также позволяет решить эту проблему: ПТО диагностируется, когда разница от задненижнего края лобкового симфиза до дна матки в состоянии покоя и во время пробы Вальсальвы составляет ≥ 15 мм (чувствительность 75%; специфичность 95%; положительная прогностическая ценность 86%; отрицательная прогностическая ценность 89%) [15, 16].

Отечественные клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов» и «Ректоцеле» не регламентируют использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) в рутинной практике для диагностики пролапса, но допускают проведение исследования в сложных случаях и при рецидиве заболевания [4].

МРТ обеспечивает высокое разрешение и контрастность мягких тканей, позволяет комплексно оценить анатомические и функциональные особенности тазовых органов и поддерживающих их структур, состояние эвакуаторной функции визуализируемых органов в динамике [22, 23]. Для выполнения МРТ внутривенное контрастирование не требуется.

При МРТ мягких тканей тазового дна поле зрения включает мочевой пузырь, переднюю уретру, матку и шейку матки, влагалище, прямую кишку и анальный канал. Одновременная визуализация всех областей тазового дна позволяет обнаружить многокомпонентные аномалии [24]. Для медицинской практики это означает помощь в принятии клинических решений и выборе метода хирургической коррекции.

Рабочая группа по визуализации тазового дна Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) и Европейского общества гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии (ESGAR) для оценки дисфункции тазового дна рекомендует выполнять статическую, динамическую и эвакуационную фазы МРТ [25].

Динамические МРТ-картины предоставляют более ценную информацию, чем статические [25]. Кроме того, в ряде исследований подчеркивается важность проведения МРТ с дефекографией при переднем пролапсе для оценки истинного размера цистоцеле. Например, Arif-Tiwari H. et al. сравнили изображения с дефекографией и без, только с пробой Вальсальвы (n = 237): у многих пациенток размер цистоцеле увеличивался до 3,4 см при проведении дефекографии, тогда как при использовании только пробы Вальсальвы цистоцеле пролабировало всего на 1 см ниже лобково-копчиковой линии [26]. По данным Elshazly W.G. et al., динамическая МРТ в сочетании с дефекографией позволила уточнить диагноз у 30% больных и изменить план лечения у 25% [27].

Перед началом исследования пациентку следует обучить правильному выполнению динамической и эвакуационной фаз обследования.

Gilyadova A. et al. описали алгоритм подготовки к МРТ мягких тканей тазового дна:

–          прием пищи исключается в течение 4 ч до обследования;

–          в некоторых случаях проводят подготовку кишечника;

–          перед исследованием пациентка полностью опорожняет мочевой пузырь во избежание чрезмерного растяжения стенок мочевого пузыря и искажения результатов, а затем выпивает 200 мл воды, чтобы мочевой пузырь частично наполнился во время процедуры; рабочая группа ESUR/ESGAR рекомендует опорожнение за 2 ч до обследования ― это, по мнению экспертов, обеспечит необходимое для исследования умеренное наполнение мочевого пузыря [9, 25];

–          для имитации дефекации и оценки степени опорожнения кишечника в прямую кишку с помощью шприца вводят 120 мл стерильного геля, а по рекомендации ESUR/ESGAR ― 120‒250 мл в зависимости от ситуации [9, 25];

–          10–20 мл геля вводят во влагалище [9].

Положение пациентки во время исследования ― лежа на спине с подушкой под коленями. Исследование обычно выполняют на МРТ-аппарате с напряженностью 1,5 Тл. При использовании аппаратов с более высокой напряженностью магнитного поля (например, 3 Тл) возрастает количество двигательных артефактов, связанных с пневматизацией и перистальтикой кишечника, что усложняет интерпретацию результатов [9, 25].

Центрация на лобковом симфизе позволяет охватить широкопольным изображением все органы малого таза и мягкие ткани тазового дна. Сначала получают стандартные изображения в трех проекциях в состоянии покоя: по Т2-взвешенным изображениям оценивают состояние поддерживающих структур тазового дна и тазовых органов.

Затем выполняется второй этап МРТ-сканирования («динамический»), который позволяет оценить положение органов малого таза в покое и при натуживании относительно неподвижных структур костного таза (лобкового симфиза и крестца). Динамическое МРТ проводится в сагиттальной проекции, с расположением одиночного среза толщиной 6–8 мм по средней линии тела таким образом, чтобы в поле среза входили лобковый симфиз, крестец, влагалище, матка, мочевой пузырь и прямая кишка. Длительность динамического сканирования ― 15 с, в течение которых пациентку просят выполнить ряд маневров:

1. Напрячь мышцы тазового дна и «втянуть их» (2‒3 с).
2. С напряжением «вытолкнуть их» (2‒3 с).
3. Расслабиться.

Следующим этапом является повтор исследования с функциональными пробами, в завершение которого пациентку просят полностью опорожнить кишечник (исследование проводится в подгузнике) [9]. Опорожнение считается эффективным при почти полном выведении ректального геля. У пациенток с частичным опорожнением оценивают степень усилия во время фазы опорожнения (по выпячиванию передней брюшной стенки).

Обследование завершается получением изображений эвакуации [9, 25].

Рутинное использование МРТ ограничено дороговизной процедуры и низкой доступностью. Кроме того, среди экспертов нет согласия относительно точности, чувствительности, положительной и отрицательной прогностической ценности данных МРТ при диагностике ПТО по сравнению с интраоперационными данными [20, 28, 29]:

–          отмечена низкая согласованность результатов МРТ и данных клинического обследования;

–          показана слабая корреляция между результатами МРТ и тяжестью жалоб;

–          признаки ПТО при МРТ могут быть обнаружены у бессимптомных женщин.

Все это указывает на необходимость дальнейших исследований в этой области.

Для оценки влияния ПТО на качество жизни наибольшее применение нашел опросник «Реестр расстройств со стороны тазового дна» (The Pelvic Floor Distress Inventory), представленный 46 вопросами (PFDI-46) или 20 (короткая форма, PFDI-20). Анкета состоит из трех частей:

–          POPDI-6 (Pelvic organ prolapse distress inventory‒6) ― для субъективной оценки тяжести симптомов, вызванных ПТО;

–          CARDI-8 (Colorectal-Anal Distress Inventory‒8) ― для субъективной оценки тяжести нарушений нижних отделов ЖКТ;

–          UDI-6 (Urinary Distress Inventory‒6) ― для субъективной оценки тяжести расстройств мочеиспускания [6].

Анкетирование позволяет проанализировать не только субъективную тяжесть состояния пациентки, но и влияние симптомов ПТО на различные сферы качества жизни. Особенно важно проводить анкетирование перед хирургическим лечением [7].

Таким образом, используемая в настоящее время система количественной оценки ICS POP-Q имеет ряд ограничений и не позволяет объективно изучить состояние вовлеченных в пролапс органов. Методы визуализации (сонография, МРТ) в настоящее время не стандартизованы и не валидированы, в связи с чем их диагностические возможности при выявлении ПТО используются не в полной мере.

Все это объясняет важность качественных, хорошо спланированных исследований для совершенствования системы количественной оценки ПТО и изучения диагностических возможностей визуализирующих методик.

К задачам будущих исследований можно отнести следующие:

–          определить, какая форма тазовой десцензии с наибольшей вероятностью вызовет симптомы пролапса;

–          изучить взаимосвязь между симптомами пролапса и показателями количественной оценки для определения оптимальных пороговых значений, позволяющих прогнозировать симптомы пролапса;

–          изучить взаимосвязь между симптомами пролапса и показателями УЗИ и МРТ;

–          найти оптимальные пороговые значения параметров УЗИ и МРТ для диагностики ПТО.

Выводы

Выполненный анализ позволил нам сделать ряд выводов:

1. Высокую диагностическую ценность при ПТО имеют визуализирующие методики: УЗИ органов малого таза (в том числе трансвагинальное и трансперинеальное), МРТ органов малого таза, рентгенологические методы.
2. Необходимость в дополнительных методах исследования (урологического, колопроктологического) зависит от симптомов, стадии пролапса и предполагаемого плана лечения.
3. Система количественной оценки ICS POP-Q имеет ряд ограничений и не позволяет объективно оценить состояние и функциональность вовлеченных в процесс органов. В ряде клинических ситуаций использование данной системы нецелесообразно, поскольку приводит к гипердиагностике ПТО и может рассматриваться как способ коммерционализации лечения.
4. Методы визуализации (сонография, МРТ) позволяют точнее определить вовлеченность органов малого таза в ПТО, но в настоящее время эти методы не стандартизованы и не валидированы. Отечественные клинические рекомендации в качестве визуализирующей методики предлагают комплексное УЗИ органов малого таза. Использование МРТ в рутинной практике не рекомендовано, но проведение исследования оправдано в сложных случаях и при рецидиве ПТО.
5. Эхография не имеет существенных диагностических преимуществ перед клиническими данными при оценке тяжести пролапса, но позволяет документировать объективные изменения, что особенно важно для наблюдения в динамике. Кроме того, УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику ПТО и ряда других состояний.
6. ESUR/ESGAR для оценки дисфункции тазового дна рекомендует выполнять статическую, динамическую и эвакуационную фазы МРТ. Динамические МРТ-картины предоставляют более ценную информацию, чем статические.
7. Рутинное использование МРТ ограничено, а среди экспертов нет согласия относительно точности, чувствительности, положительной и отрицательной прогностической ценности данных МРТ при диагностике ПТО по сравнению с интраоперационными данными.

Все это указывает на необходимость дальнейших исследований в этой области.

Литература

1. Shek K.L., Dietz H.P. Assessment of pelvic organ prolapse: a review // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2016. — Vol. 48 (6). — P. 681–692.
2. Wu J.M., Matthews C.A., Conover M.M. et al. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery // Obstet Gynecol. — 2014. — Vol. 123 (6). — P. 1201–1206.
3. Van Velthoven M.J.J., Gudde A.N., Struijs F. et al. the effect of growth factors on vaginal wound healing: a systematic review and meta-analysis // Tissue Eng. Part B Rev. — 2023.— Vol. 29 (4). — P. 429–440.
4. Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов». — М., 2024. — С. 36.
5. Клинические рекомендации «Ректоцеле». — М., 2022. — С. 46.
6. Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Методические рекомендации № 3 «Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога». — М., 2016. — С. 52. — URL: https://uroweb.ru/sites/default/files/pto.pdf
7. Iglesia C.B., Smithling K.R. Pelvic organ prolapse // Am. Fam. Physician. — 2017. — Vol. 96 (3). — P. 179–185.
8. Committee on Practice Bulletins — Gynecology and the American Urogynecoligc Society. Practice bulletin no. 176: pelvic organ prolapse // Obstet Gynecol. — 2017. — Vol. 129 (4). — P. e56–e72.
9. Gilyadova A., Ishchenko A., Puchkova E. et al. Diagnostic value of dynamic magnetic resonance imaging (dMRI) of the pelvic floor in genital prolapses // Biomedicines. — 2023. — Vol. 11 (10). — P. 2849.
10. Wei J.T., Nygaard I., Richter H.E. et al. Pelvic floor disorders network. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair // N Engl. J. Med. —2012. — Vol. 366 (25). — P. 2358–2367.
11. Dietz H.P., Mann K.P. What is clinically relevant prolapse? An attempt at defining cutoffs for the clinical assessment of pelvic organ descent // Int. Urogynecol. J. — 2014. — Vol. 25 (4). — P. 451–455.
12. García-Mejido J.A., González-Diaz E., Ortega I. et al. 2D ultrasound diagnosis of middle compartment prolapse: a multicenter study // Quant Imaging Med. Surg. — 2022. — Vol. 12 (2). — P. 959–966.
13. Lone F.W., Thakar R., Sultan A.H., Stankiewicz A. Accuracy of assessing Pelvic Organ Prolapse Quantification points using dynamic 2D transperineal ultrasound in women with pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. — 2012. — Vol. 23 (11). — P. 1555–1560.
14. García-Mejido J.A., Ramos-Vega Z., Fernández-Palacín A. et al. predictive model for the diagnosis of uterine prolapse based on transperineal ultrasound // Tomography. — 2022. — Vol. 8 (4). — P. 1716–1725.
15. García-Mejido J.A., Ramos Vega Z., Armijo Sánchez A. et al. Interobserver variability of ultrasound measurements for the differential diagnosis of uterine prolapse and cervical elongation without uterine prolapse // Int. Urogynecol. J. — 2022. — Vol. 33 (10). — P. 2825–2831.
16. García-Mejido J.A., Ramos-Vega Z., Armijo-Sánchez A. et al. Differential diagnosis of middle compartment pelvic organ prolapse with transperineal ultrasound // Int. Urogynecol. J. — 2021. — Vol. 32 (8). — P. 2219–2225.
17. Shek K.L., Dietz H.P. What is abnormal uterine descent on translabial ultrasound? // Int. Urogynecol. J. — 2015. — Vol. 26 (12). — P. 1783–1787.
18. Gao Y., Zhao Z., Yang Y. et al. Diagnostic value of pelvic floor ultrasonography for diagnosis of pelvic organ prolapse: a systematic review // Int. Urogynecol. J. — 2020. — Vol.31 (1). — P. 15–33.
19. Чечнева М.А., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и его осложнений у женщин // SonoAce Ultrasound. — 2012. — № 23. — С. 25–33.
20. Rosenkrantz A.B., Lewis M.T., Yalamanchili S. et al. Prevalence of pelvic organ prolapse detected at dynamic MRI in women without history of pelvic floor dysfunction: comparison of two reference lines // Clin. Radiol. — 2014. — Vol. 69 (2). — P.e71–77.
21. Eisenberg V.H., Chantarasorn V., Shek K.L., Dietz H.P. Does levator ani injury affect cystocele type? // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2010. — Vol. 36 (5). — P. 618–623.
22. Nechiporenko A.S., Nechiporenko A.N., Mikhailov A.N. Static and dynamic pelvic MRI in women: Role in the diagnosis of genital prolapse // Innov. Technol. Med. — 2017. — Vol. 4. — P. 251–255.
23. Kamal E.M., Abdel Rahman F.M. Role of MR imaging in surgical planning and prediction of successful surgical repair of pelvic organ prolapse // Middle East Fertil. Soc. J. — 2013. — Vol. 18. — P. 196–201.
24. Gupta A.P., Pandya P.R., Nguyen M.L. et al. Use of dynamic MRI of the pelvic floor in the assessment of anterior compartment disorders // Curr. Urol. Rep. — 2018. — Vol. 19 (12). — P. 112.
25. El Sayed R.F., Alt C.D., Maccioni F. et al. ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction — joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group // Eur. Radiol. — 2017. — Vol. 27 (5). — P. 2067–2085.
26. Arif-Tiwari H., Twiss C.O., Lin F.C. et al. Improved detection of pelvic organ prolapse: comparative utility of defecography phase sequence to nondefecography Valsalva maneuvers in dynamic pelvic floor magnetic resonance imaging // Curr. Probl. Diagn. Radiol. — 2019. — Vol. 48 (4). — P. 342–347.
27. Elshazly W.G., El Nekady Ael A., Hassan H. Role of dynamic magnetic resonance imaging in management of obstructed defecation case series // Int. J. Surg. — 2010. — Vol. 8 (4). — P. 274–282.
28. Ramage L., Georgiou P., Qiu S. et al. Can we correlate pelvic floor dysfunction severity on MR defecography with patient-reported symptom severity? // Updates Surg. — 2018. — Vol. 70 (4). — P. 467–476.
29. Gupta S., Sharma J.B., Hari S. et al. Study of dynamic magnetic resonance imaging in diagnosis of pelvic organ prolapse // Arch. Gynecol. Obstet. — 2012. — Vol. 286 (4). — P. 953–958.

REFERENCES

1. Shek K.L., Dietz H.P. Assessment of pelvic organ prolapse: a review. Ultrasound Obstet Gynecol, 2016, vol. 48 (6), pp. 681–692.
2. Wu J.M., Matthews C.A., Conover M.M. et al. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol, 2014, vol. 123 (6), pp. 1201–1206.
3. Van Velthoven M.J.J., Gudde A.N., Struijs F. et al. the effect of growth factors on vaginal wound healing: a systematic review and meta-analysis. Tissue Eng. Part B Rev, 2023, vol. 29 (4), pp. 429–440.
4. Klinicheskie rekomendatsii “Vypadenie zhenskikh polovykh organov” [Clinical guidelines «Prolapse of female genital organs»]. Moscow, 2024. P. 36.
5. Klinicheskie rekomendatsii “Rektotsele” [Clinical guidelines «Rectocele»]. Moscow, 2022. P. 46.
6. Gvozdev M.Yu., Tupikina N.V., Kasyan G.R., Pushkar’ D.Yu. Metodicheskie rekomendatsii no. 3 “Prolaps tazovykh organov v klinicheskoy praktike vracha-urologa” [Methodical recommendations No. 3 «Pelvic organ prolapse in the clinical practice of a urologist»]. Moscow, 2016. P. 52, available at: https://uroweb.ru/sites/default/files/pto.pdf
7. Iglesia C.B., Smithling K.R. Pelvic organ prolapse. Am. Fam. Physician, 2017, vol. 96 (3), pp. 179–185.
8. Committee on Practice Bulletins — Gynecology and the American Urogynecoligc Society. Practice bulletin no. 176: pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol, 2017, vol. 129 (4), pp. e56–e72.
9. Gilyadova A., Ishchenko A., Puchkova E. et al. Diagnostic value of dynamic magnetic resonance imaging (dMRI) of the pelvic floor in genital prolapses. Biomedicines, 2023, vol. 11 (10), p. 2849.
10. Wei J.T., Nygaard I., Richter H.E. et al. Pelvic floor disorders network. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl. J. Med., 2012, vol. 366 (25), pp. 2358–2367.
11. Dietz H.P., Mann K.P. What is clinically relevant prolapse? An attempt at defining cutoffs for the clinical assessment of pelvic organ descent. Int. Urogynecol. J, 2014, vol. 25 (4), pp. 451–455.
12. García-Mejido J.A., González-Diaz E., Ortega I. et al. 2D ultrasound diagnosis of middle compartment prolapse: a multicenter study. Quant Imaging Med. Surg, 2022, vol. 12 (2), pp. 959–966.
13. Lone F.W., Thakar R., Sultan A.H., Stankiewicz A. Accuracy of assessing Pelvic Organ Prolapse Quantification points using dynamic 2D transperineal ultrasound in women with pelvic organ prolapse. Int. Urogynecol. J, 2012, vol. 23 (11), pp. 1555–1560.
14. García-Mejido J.A., Ramos-Vega Z., Fernández-Palacín A. et al. predictive model for the diagnosis of uterine prolapse based on transperineal ultrasound. Tomography, 2022, vol. 8 (4), pp. 1716–1725.
15. García-Mejido J.A., Ramos Vega Z., Armijo Sánchez A. et al. Interobserver variability of ultrasound measurements for the differential diagnosis of uterine prolapse and cervical elongation without uterine prolapse. Int. Urogynecol. J, 2022, vol. 33 (10), pp. 2825–2831.
16. García-Mejido J.A., Ramos-Vega Z., Armijo-Sánchez A. et al. Differential diagnosis of middle compartment pelvic organ prolapse with transperineal ultrasound. Int. Urogynecol. J, 2021, vol. 32 (8), pp. 2219–2225.
17. Shek K.L., Dietz H.P. What is abnormal uterine descent on translabial ultrasound?. Int. Urogynecol. J, 2015, vol. 26 (12), pp. 1783–1787.
18. Gao Y., Zhao Z., Yang Y. et al. Diagnostic value of pelvic floor ultrasonography for diagnosis of pelvic organ prolapse: a systematic review. Int. Urogynecol. J, 2020, vol. 31 (1), pp. 15–33.
19. Chechneva M.A., Buyanova S.N., Shchukina N.A. et al. Ultrasound diagnostics of genital prolapse and its complications in women. SonoAce Ultrasound, 2012, no. 23, pp. 25–33 (in Russ.).
20. Rosenkrantz A.B., Lewis M.T., Yalamanchili S. et al. Prevalence of pelvic organ prolapse detected at dynamic MRI in women without history of pelvic floor dysfunction: comparison of two reference lines. Clin. Radiol, 2014, vol. 69 (2), pp.e71–77.
21. Eisenberg V.H., Chantarasorn V., Shek K.L., Dietz H.P. Does levator ani injury affect cystocele type? Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, vol. 36 (5), pp. 618–623.
22. Nechiporenko A.S., Nechiporenko A.N., Mikhailov A.N. Static and dynamic pelvic MRI in women: Role in the diagnosis of genital prolapse. Innov. Technol. Med, 2017, vol. 4, pp. 251–255.
23. Kamal E.M., Abdel Rahman F.M. Role of MR imaging in surgical planning and prediction of successful surgical repair of pelvic organ prolapse. Middle East Fertil. Soc. J, 2013, vol. 18, pp. 196–201.
24. Gupta A.P., Pandya P.R., Nguyen M.L. et al. Use of dynamic MRI of the pelvic floor in the assessment of anterior compartment disorders. Curr. Urol. Rep, 2018, vol. 19 (12), p. 112.
25. El Sayed R.F., Alt C.D., Maccioni F. et al. ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction — joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Eur. Radiol, 2017, vol. 27 (5), pp. 2067–2085.
26. Arif-Tiwari H., Twiss C.O., Lin F.C. et al. Improved detection of pelvic organ prolapse: comparative utility of defecography phase sequence to nondefecography Valsalva maneuvers in dynamic pelvic floor magnetic resonance imaging. Curr. Probl. Diagn. Radiol, 2019, vol. 48 (4), pp. 342–347.
27. Elshazly W.G., El Nekady Ael A., Hassan H. Role of dynamic magnetic resonance imaging in management of obstructed defecation case series. Int. J. Surg, 2010, vol. 8 (4), pp. 274–282.
28. Ramage L., Georgiou P., Qiu S. et al. Can we correlate pelvic floor dysfunction severity on MR defecography with patient-reported symptom severity? Updates Surg, 2018, vol. 70 (4), pp. 467–476.
29. Gupta S., Sharma J.B., Hari S. et al. Study of dynamic magnetic resonance imaging in diagnosis of pelvic organ prolapse. Arch. Gynecol. Obstet, 2012, vol. 286 (4), pp. 953–958.