УДК 616.831.957-003.215-08

 Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ

Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18

 Сабиров Рустам Ильдарович ― врач-нейрохирург, тел +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru

Латыпов Тимур Фирдусович ― заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru

В статье представлены результаты лечения 100 пациентов с диагнозом: хроническая субдуральная гематома (ХСГ). Первой группе пациентов, состоящей из 62 человек (64% мужчины, 36% женщины) проводилось оперативное лечение; второй группе, состоящей из 38 человек (73% мужчины, 27% женщины), проводилась консервативная терапия на основе дексаметазонового протокола. Показано, что дексаметазоновая терапия может быть одним из альтернативных методов лечения пациентов с ХСГ, особенно пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией и больных, отказывающихся от оперативного вмешательства.

Ключевые слова: хроническая субдуральная гематома, дексаметазон, консервативная терапия, шкала Маркуолдера.

 

R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803

Dexamethasone therapy of chronic subdural hematoma

 Sabirov R.I. ― neurosurgeon, tel. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru

Latypov T.F. ― Head of the Neurosurgery Department, tel. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru

The article presents the results of treatment of 100 patients with the diagnosis of chronic subdural hematoma (CSH). The first group of 62 patients (64% men, 36% women) underwent operative treatment; the second group of 38 patients (73% men, 27% women) underwent conservative treatment with dexamethasone protocol. It is shown that dexamethasone therapy can be one of the alternative methods of treatment of patients with CSH, especially of the patients with severe concomitant somatic pathology and those refusing from surgery.

Key words: chronic subdural hematoma, dexamethasone, conservative treatment, Markwalder grading score.

 

Хроническая субдуральная гематома (ХСГ) характеризуется медленно прогрессирующим накоплением лизированной крови в субдуральном пространстве головного мозга, которое приводит к сдавлению и дислокации головного мозга. Частота ХСГ у пациентов старше 70 лет ― 58:100 000 в год, младше 65 лет ― 3-4:100 000 в год. За период до 2030 года предполагается увеличение частоты ХСГ у пациентов старше 65 лет в 2 раза [1]. В этиологии заболевания выделяют следующие причины: черепно-мозговая травма, артериальная гипертензия, передозировка антикоагулянтов, кардиопатия, диабет II типа, фибрилляция предсердий, инсульт, деменция, хронический алкоголизм. Патофизиология формирования ХСГ складывается из гиперосмотического градиента, высвобождения из лизированных эритроцитов медиаторов воспаления и секреции фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) и фактора роста бета фибробластов (bFGF) плазматическим клетками и макрофагами наружной нео-мембраной гематомы [2].

С 2012 по 2014 гг. в отделении пролечены 100 пациентов с диагнозом: хроническая субдуральная гематома (ХСГ). Для оценки степени неврологического дефицита использовалась шкала Маркуолдера (Markwalder Grading Score). Первой группе пациентов, состоящей из 62 человек (64% мужчины, 36% женщины; средний возраст 60 лет ― 27-84 лет) проводилось оперативное лечение; второй группе, состоящей из 38 человек, (73% мужчины, 27% женщины; средний возраст 50 лет ― 24-79 лет) проводилась консервативная терапия на основе дексаметазонового протокола.

Для оценки клинической симптоматикии динамики патологического процесса использовали шкалу Маркуолдера (Markwalder grading score).

― 0 ― бессимптомное течение, без неврологического дефицита;

― 1 ― полностью ориентирован, умеренные головные боли, негрубый неврологический дефицит (асимметрия рефлексов);

― 2 ― дезориентирован, в оглушении, неврологический дефицит (гемипарез);

― 3 ― кома, отсутствие реакции на внешние раздражители, децеребрация/декортикация.

Общепринятой тактикой лечения ХСГ является нейрохирургическое вмешательство. Различают следующие методы оперативного вмешательства [3]:

• Twist drill краниостомия (менее 5 мм в диаметре). Рецидив встречается в 33% случаев, смертность ― 4%.
• Трефинационная краниостомия (5-30 мм в диаметре). Рецидив встречается в 12%, смертность ― 4%.
• Краниотомия ― рецидив отмечается в 11%, смертность ― 12%.

В практике встречаются следующие осложнения, связанные с оперативным вмешательством: инфицирование раны, субдуральная эмпиема, напряженная пневмоцефалия, субдуральная/эпидуральная гематома, внутримозговое кровоизлияние, пенетрация дренажа в паренхиму мозга, летальный исход [4].

Дексаметозоновый протокол[5].

• 4 мг дексаметазона каждые 8 часов (перорально/внутривенно);
• Постельный режим;
• Омепразол 20 мг в сутки;
• Профилактика тромбофлебита: эноксапарин 20-40 мг в сутки подкожно, компрессионный трикотаж;
• Оценка неврологического статуса каждый день;
• Оценка по шкале Маркуолдера через каждые 48-72 часов;
• При эффективности: постепенное снижение дозировки дексаметазона по 1 мг в день каждые 3 дня до полной отмены;
• При неэффективности: хирургическое лечение.

Хирургическое лечение. Первой группе пациентов, состоящей из 62 человек, проводилось оперативное лечение. Из первой группы больных были оценены по шкале Маркуолдера: степень I ― 26, степень II ― 28, степень III ― 8. Были наложены фрезевые отверстия с проведением субдурального дренирования 50 пациентам, 12 пациентам проведена краниотомия. В послеоперационном периоде отмечался регресс неврологической симптоматики, купирования болевого синдрома. Средний койко-день составлял 10-12 дней, пациенты выписывались по снятию швов. Рецидивы, потребовавшие повторного оперативного лечения, отмечались в 2 случаях.

Во второй группе, состоящей из 38 человек, проводилась консервативная дексаметазоновая терапия: 18 пациентов, которые отказались от оперативного вмешательства, 2 пациентов, находившихся на варфариновой терапии, 1 пациента с сопутствующей тромбоцитопенией на фоне онкологического заболевания, 17 пациентов с ХСГ без дислокационного синдрома. По шкале Маркуолдера оценены: I степень ― 29, степень II ― 7, степень III ― 2 соответственно. Дексаметазоновая терапия проводилась по схеме 4 мг в/в каждые 8 часов, с последующей оценкой через 48-72 часа и постепенным снижением дозировки в течение 5 дней при положительной динамике. У всех пациентов этой группы отмечался регресс неврологической симптоматики, средний койко-день составил 12-15 дней, осложнений не наблюдалось. На проведенных контрольных КТ-сканах через 7-10 дней отмечалась значительная положительная динамика в виде уменьшения объема ХСГ, дислокационного синдрома.

Рисунок 1.

Пациент Л., 39 лет. Обращение на 22 сутки после получения черепно-мозговой травмы. Отказ от операции. Смещение срединных структур на 11,5 мм, толщина гематомы 16 мм. Контроль через 8 месяцев от проведения дексаметазоновой терапии

Рисунок 2.

Пациент Н., 31 год. Прием варфарина в течение 8 лет. Неврологический дефицит в виде диплопии, общемозговой симптоматики, легкого гемипареза слева. Контроль на 10 сутки после проведения дексаметазоновой терапии. Регресс неврологической симптоматики на 3 сутки

Таким образом, дексаметазоновая терапия может быть одним из альтернативных методов лечения пациентов с ХСГ, для пациентов с тяжелой сопутствующей соматической патологией и для больных, отказывающихся от оперативного вмешательства. Однако для оценки эффективности и определения уровня доказательности данного метода лечения, необходимо проведение централизованных рандомизированных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kuwamura K., Izawa I., Sawa H., Tamaki N. Chronic subdural hematoma in elderly people: present status on Awaji Island and epidemiological prospect // Neurologia MedicoChirurgica. ― 1992 April. ― 32 (4). ― P. 207-9. (Kinsella K, Velkoff VA. An Aging World: 2001.U.S.Census Bureau Series P95/01-1, 9. 2001. Washington, DC, U.S. Government Printing Office.
2. Vaquero J., Zurita M., Cincu R. Vascular endotelial growth-permeability factor in granulation tissue of chronic subdural haematomas // Acta Neurochir (Wien). ― 2002. ― 144. ― P. 343-346.
3. Weigel R., Schmiedek P., Krauss J.K. Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma: evidence based review [comment] // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. ― 2003 July. ― 74 (7). ― P. 937-43.
4. Mori K., Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical outcome, complications and recurrence rate // Neurol. Med. Chir (Tokyo). ― 2001. ― 41. ― P. 371-381.
5. Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma P.D. Delgado-López; V. Martín-Velasco; J.M. Castilla-Díez; A. Rodríguez-Salazar; A.M. Galacho-Harriero y O. Fernández-Arconada. Servicio de Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Burgos. ― 2009. ― 20. ― P. 346-359.

REFERENCES

1. H, Kuwamura K, Izawa I, Sawa H, Tamaki N. Chronic subdural hematoma in elderly people: present status on Awaji Island and epidemiological prospect. Neurologia MedicoChirurgica 1992 April;32(4):207-9. ( Kinsella K, Velkoff VA. An Aging World: 2001.U.S.Census Bureau Series P95/01-1, 9. 2001. Washington, DC, U.S. Government Printing Office.
2. Weigel R, Schmiedek P, Krauss JK. Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma: evidence based review.[comment]. Journalof Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2003 July;74(7):937-43.
3. Mori, ,  Maeda,  M.:  Surgical  treatment  of  chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical outcome, complications and recurrence rate. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001; 41: 371-381.
4. Vaquero, J., Zurita, M., Cincu, R.: Vascular endotelial growth-permeability factor  in  granulation  tissue  of  chronic subdural haematomas. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 343-346.
5. Dexamethasone treatment in chronic subdural haematomaP.D. Delgado-López;    Martín-Velasco;  J.M.  Castilla-Díez;  A.  Rodríguez-Salazar;  A.M.  Galacho-Harriero  y O. Fernández-Arconada. Servicio de Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Burgos. 2009, 20, 346-359