УДК 616.711.9

И.С. РАГИНОВ^{1, 2}, А.А. ХАСАНОВ^{1, 3}

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

³Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Рагинов Иван Сергеевич — д.м.н., главный научный сотрудник

Адрес: 420064, г. Казань, ул. Оренбургский, 138, тел.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: raginovi@mail.ru

 В статье представлен клинический случай редкого заболевания — децидуоза червеобразного отростка, который характеризуется появлением децидуальных клеток при беременности вне эндометрия. В данном случае диагноз был выставлен после проведения иммуногистохимического исследования биоптата резецированного аппендикса.

Ключевые слова: червеобразный отросток, беременность, децидуоз.

 

I.S. RAGINOV^{1, 2}, A.A. KHASANOV^{1, 3}

 ¹Republic Clinical Hospital, Kazan

²Kazan (Volga) Federal University, Kazan

³Kazan State Medical University, Kazan

 Deciduosis of the appendix

 Contact details:

Raginov I.S. — MD, Chief Researcher

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: raginovi@mail.ru

 The article presents a clinical case of a rare disease – ectopic decidua of the appendix which is characterized by the appearance of decidual cells in pregnancies outside the endometrium. In this case, the diagnosis was made after the immunohistochemistry of the resected appendix biopsy.

Key words: vermicular appendix, pregnancy, deciduosis.

 

 

Аппендицит является наиболее распространенной причиной неотложной хирургической помощи во время беременности с частотой 6,3 случаев на 10 тыс. беременностей в дородовом периоде (по сравнению с 9,6 на 10 тыс. у не беременных женщин) и увеличением до 9,9 на 10 тыс. в послеродовом периоде [1], что указывает на защитное влияние беременности на развитие аппендицита с последующим эффектом рикошета после родов.

С 15-го по 19-й день менструального цикла, называемого секреторной фазой, а также в процессе беременности под влиянием прогестерона стромальные клетки эндометрия пролиферируют и дифференцируются в большие, круглые, многоядерные децидуальные клетки, которые участвуют в децидуализации, что является важным условием для имплантации зародыша [2]. Группы децидуальных клеток вне эндометрия называются «эктопический децидуоз», или «децидуоз», и это состояние было впервые описано Уокером в 1887 г. [3]. Эктопический децидуоз описан в сальнике, печени, диафрагме, парааортально-тазовых лимфатических узлах и почечной лоханке [4, 5].

О децидуозе аппендикса в литературе сообщалось редко. На сегодняшний день зарегистрировано лишь несколько случаев [6, 7]. Предполагается, что в аппендиксе во время беременности эктопическая децидуальная ткань может в некоторых случаях вызвать окклюзию аппендикулярного просвета путем внешней компрессии, что и приводит к аппендициту.

Целью работы явилось патоморфологическое исследование случая децидуоза червеобразного отростка у беременной.

Клинический случай.

27-летняя женщина, родившая на 37-й неделе беременности, без патологии, обратилась с жалобами на боль в правой подвздошной области с подъемом температуры тела до 38,2 °С в течении 2 дней. При объективном исследовании пальпаторно определялась болезненность в правой подвздошной области, в анализе крови лейкоцитоз до 21 х 10⁹/л, уровень С-реактивного белка достигал 63,2 мг/л. УЗИ органов брюшной полости не выявило признаков аппендицита или каких-либо других аномалий. Проведена стандартная аппендэктомия. Воспаление аппендикса было установлено интраоперационно, другой патологии брюшины или таза выявлено не было.

Аппендикс зафиксировали в 10% нейтральном формалине и по стандартной методике получили парафиновые срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином и иммуногистохимически исследовали при помощи антител к пан-цитокератину (трофобласт) (Dako) и виментину (децидуальные клетки) (Dako) [7].

Результаты

Размер резецированного аппендикса составил 6 х 1,5 см. Было выявлено сужение просвета, что указывает на обструкцию. Микроскопическое исследование показало субсерозный децидуоз с крупными полигональными децидуальными клетками, имеющими эозинофильную цитоплазму и округлые ядра с видимыми ядрышками. Гиперплазированная лимфоидная реакция обнаружена в подслизистой и слизистой оболочках (рис. 1).

Рисунок 1. Микрофотография среза червеобразного отростка с децидуальной тканью (левая половина). В правом нижнем углу виден просвет аппендикса

Figure 1. Microphotograph of a section of the appendix with decidual tissue (left half). The appendix lumen can be seen in the lower right corner

Митотической активности децидуальных клеток не наблюдалось. Дифференциальный диагноз аппендикулярного децидуоза включает децидуализированный эндометриоз. В данном случае железы эндометрия не выявлены. Острое воспаление слизистой оболочки аппендикса было гистологически подтверждено. Это позволяет предположить, что децидуоз аппендикуляра мог вызвать обструкцию аппендикса и последующее воспаление.

Иммуногистохимическое исследование позволило подтвердить децидуальную природу ткани (виментин) [5], что позволило провести дифференциальную диагностику и исключить первичную или метастатическую злокачественную опухоль в виде децидуоидной мезотелиомы, канцероматоз брюшной полости или метастатическую меланому [5].

Обсуждение

Эктопическая децидуа является физиологическим явлением, так как децидуализированная ткань была обнаружена в 100% биопсии сальника у 60 женщин, которым было показано кесарево сечение, из них 97% с микроскопическим поражением и 3% с макроскопическими поражениями [8]. Обычно заболевание протекает бессимптомно и регрессирует в течение 4–6 недель в послеродовом периоде без какого-либо лечения, но может вновь появиться при последующей беременности [1]. Предполагается, что по мере роста эндометрия в первом триместре беременности в ответ на постепенное повышение прогестерона клетки эктопической децидуа пролиферируют, что может приводить к окклюзии просвета аппендикса [9]. Поскольку децидуальные клетки секретируют микросомальную кислую фосфатазу, которая стимулирует продукцию простагландинов, которые действуют как мощный мышечный констриктор, вызывая сокращение мышечной стенки аппендикса [7], что усиливает окклюзию.

Литература

1. Moltubak E. Major Variation in the Incidence of Appendicitis Before, During and After Pregnancy: A Population-Based Cohort Study World // J. Surg. — 2020. — Vol. 44 (8). — P. 2601–2608.
2. Gellersen B., Brosens J.J. Cyclic decidualization of the human endometrium in reproductive health and failure // Rev. — 2014. — Vol. 35. — P. 851–905.
3. Walker A. Der bau der ei haeutebei graviditatis abdominalis // — 1887. — Vol. 197. — P. 72–99.
4. Bolat F., Canpolat T., Tarim A. Pregnancy-related peritoneal ectopic decidua (deciduosis): morphological and clinical evaluation // Patoloji. Derg. — 2012. — Vol. 28 (1). — P. 56–60.
5. Abramowicz S. et al. Giant ectopic peritoneal and omental dciduosis mimicking a peritoneal carcinomatosis. — Rouen France: Elsevir Masson SAS, 2012. — Vol. 42. — P. 182–184.
6. Balta A., Lubgane M., Orube I. Deciduosis of the appendix manifesting as acute abdomen in pregnancy. — De Gruyter: Riga Stradins University Riga, 2014. — Vol. 14. — P. 43–45.
7. Luna Aufroy A. et al. Appendicular deciduosis as a cause of acute abdomen // Cir. Esp. — 2018. — Vol. 96 (6). — P. 383–384.
8. Buttner A., Bassler R., Theele C. Pregnancy-associated ectopic decidua (deciduosis) of the greater omentum: an analysis of 60 biopsies with cases of fibrosing deciduosis and leiomyomatosis peritonealis disseminata // Res. Pract. — 1993. — Vol. 189 (3). — P. 352–359.
9. Murphy S.J., Kaur A., Wullschleger M.E. Endometrial decidualization: a rare cause of acute appendicitis during pregnancy // Surg. Case Rep. — 2016. — Vol. 2016 (4). — rjw053.

REFERENCES

1. Moltubak E. Major Variation in the Incidence of Appendicitis Before, During and After Pregnancy: A Population-Based Cohort Study World. Surg, 2020, vol. 44 (8), pp. 2601–2608.
2. Gellersen B., Brosens J.J. Cyclic decidualization of the human endometrium in reproductive health and failure. Rev, 2014, vol. 35, pp. 851–905.
3. Walker A. Der bau der ei haeutebei graviditatis abdominalis. Springer, 1887, vol. 197, pp. 72–99.
4. Bolat F., Canpolat T., Tarim A. Pregnancy-related peritoneal ectopic decidua (deciduosis): morphological and clinical evaluation. Patoloji. Derg, 2012, vol. 28 (1), pp. 56–60.
5. Abramowicz S. et al. Giant ectopic peritoneal and omental dciduosis mimicking a peritoneal carcinomatosis. Rouen France: Elsevir Masson SAS, 2012. Vol. 42. Pp. 182–184.
6. Balta A., Lubgane M., Orube I. Deciduosis of the appendix manifesting as acute abdomen in pregnancy. De Gruyter: Riga Stradins University Riga, 2014. Vol. 14. Pp. 43–45.
7. Luna Aufroy A. et al. Appendicular deciduosis as a cause of acute abdomen. Esp, 2018, vol. 96 (6), pp. 383–384.
8. Buttner A., Bassler R., Theele C. Pregnancy-associated ectopic decidua (deciduosis) of the greater omentum: an analysis of 60 biopsies with cases of fibrosing deciduosis and leiomyomatosis peritonealis disseminata. Res. Pract, 1993, vol. 189 (3), pp. 352–359.
9. Murphy S.J., Kaur A., Wullschleger M.E. Endometrial decidualization: a rare cause of acute appendicitis during pregnancy. Surg. Case Rep, 2016, vol. 2016 (4), rjw053.