Дебют аксиального спондилоартрита у пациентки пожилого возраста под маской постковидного синдрома
УДК 616.72-002
Л.И. БАДРУТДИНОВА1, Ю.В. ПОЛЯНСКИХ1, С.А. ЛАПШИНА1, Р.З. АБДРАКИПОВ2, Э.С. ЗАМАНОВА2
1Казанский государственный медицинский университет, г. Казань
2Республиканская клиническая больница, г. Казань
Контактная информация:
Бадрутдинова Ляйсан Ильнуровна — ординатор кафедры госпитальной терапии
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-912-876-50-92, e-mail: bli1995@yandex.ru
В статье представлены результаты клинического наблюдения случая дебюта аксиального спондилоартрита у женщины пожилого возраста, развившегося на фоне перенесенной новой коронавирусной инфекции. Описаны трудности диагностического поиска и, как следствие, подбора адекватной терапии при сочетании у пациентки постковидного периода и дебюта иммуновоспалительного ревматического заболевания (ИВРЗ). Даны характеристики клинического течения и функциональных особенностей представленной пациентки. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики между иммуновоспалительным заболеванием, инфекционным и паранеопластическим процессами. Полученные новые данные наличия у пациентки болезни Крона на колоноскопии, проведенной для исключения онкологического процесса, послужили поводом дальнейшего диагностического поиска в плане спондилоартритов. Выявленные лабораторные и инструментальные изменения позволили диагностировать у данной пациентки аксиальный спондилоартрит (СпА).
Ключевые слова: аксиальный спондилоартрит, дебют иммуновоспалительных заболеваний, постковидный синдром, пожилой возраст.
L.I. BADRUTDINOVA1, YU.V. POLYANSKIH1, S.A. LAPSHINA1, R.Z. ABDRAKIPOV2, E.S. ZAMANOVA2
1Kazan State Medical University, Kazan
2Republic Clinical Hospital, Kazan
Onset of axial spondyloarthritis in an elderly patient under the guise of a post-COVID syndrome
Contact details:
Badrutdinova L.I. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-912-876-50-92, e-mail: bli1995@yandex.ru
The article presents the results of a clinical observation of a case of the onset of axial spondyloarthritis in an elderly woman which developed against the background of the new coronavirus infection. The difficulties of the diagnostic search and, as a consequence, the selection of adequate therapy in combination with the patient’s post-COVID period and the onset of immuno-inflammatory disease are described. The characteristics of the clinical course and functional features of the patient are given. The issues of differential diagnosis between immuno-inflammatory disease, infectious and paraneoplastic processes are considered. Colonoscopy gave new data on the presence of Crohn’s disease in the patient and allowed excluding the oncological process, serving as a reason for further diagnostic search for spondyloarthritis. The revealed laboratory and instrumental changes made it possible to diagnose axial spondyloarthritis in this patient.
Key words: axial spondyloarthritis, onset of immune inflammatory disease, post-COVID syndrome, senior age.
В настоящее время последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции (НКВИ) представляют собой колоссальную проблему для всех областей медицины, в том числе и для ревматологии. В результате многочисленных исследований было выявлено, что инфекция SARS-CоV-2 сопровождается разнообразными внелегочными клиническими и лабораторными отклонениями, которые характерны и для ИВРЗ [1]. Поражение суставов при COVID-19 может возникать на разных стадиях заболевания и протекать в рамках постковидного синдрома [2]. Согласно данным литературы, такие симптомы, как боли в мышцах, костях и суставах встречаются в 63,9% случаев в постковидном периоде. Данная симптоматика, в сочетании с повышением острофазовых показателей, нередко является проявлением различных ИВРЗ, в том числе и аксиального спондилоартрита [3].
В литературе описано несколько клинических случаев манифестации аксиального спондилоартрита (СпА) после перенесенной НКВИ, причем в большинстве своем у женщин молодого возраста [2, 4, 5]. При этом среди особенностей течения можно отметить достаточно резкое начало после разрешения инфекционных симптомов с появлением воспалительных болей в спине, характерной клиникой и картиной острого сакроилиита по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2, 4, 5]. Только у части пациенток отмечалась разная степень повышения острофазовых показателей: СОЭ и С-реактивного белка (СРБ), позитивность по HLA-B27 (Human Leukocyte Antigens-B27) [2, 4, 5]. В нескольких представленных примерах приводится повышение креатинфосфокиназы (КФК), не характерное для спондилоартритов [2]. Большинство из этих случаев разрешались на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или глюкокортикостероидов [2, 4, 5]. В тоже время остеит крестцово-подвздошных сочленений (КПС) отчасти сохранялся после клинического разрешения болевого синдрома [2]. Учитывая отсутствие признаков поражения опорно-двигательной системы у представленных пациентов до перенесенной НКВИ, можно предположить, что коронавирусная инфекция могла послужить пусковым механизмом развития СпА [5].
Цель исследования — представить нетипичный вариант аксиального спондилоартрита у женщины 65 лет.
Приводим клинический пример.
Пациентка в возрасте 64 лет перенесла новую коронавирусную инфекцию легкого течения в декабре 2020 г., получила амбулаторное лечение противовирусными препаратами. Через 4 месяца появились слабость, диффузные боли в мышцах и позвоночнике. Постепенно присоединились боли в правых плечевом и коленном суставах с их дефигурацией, повышение СОЭ, СРБ, Д-димера, фибриногена, что было расценено как постковидные изменения. Пациентка принимала ривароксабан со снижением Д-димера и фибриногена. Сохранение клинических проявлений, высоких уровней СОЭ и СРБ послужили поводом к консультации ревматологом в сентябре 2021 г., предположен диагноз — ревматическая полимиалгия, назначены преднизолон 10 мг, метотрексат 10 мг/нед, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). На фоне терапии на 3-й день отметила уменьшение болей в суставах с незначительной положительной динамикой лабораторных показателей. В ноябре 2021 г. появились лихорадка до 38,8 ºС и лейкоцитоз в крови, в связи с чем проведено обследование на НКВИ и другие инфекционные заболевания, которые исключили. В связи с сохранением симптоматики для диагностического поиска пациентка госпитализирована в ревматологическое отделение ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ.
По результатам обследования выявлено существенное (в несколько раз) увеличение тромбоцитов, СОЭ, фибриногена, Д-димера, СРБ. Основные специфические иммунологические маркеры на ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты были отрицательными. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) суставов определены признаки синовитов и энтезитов. Учитывая неоднозначность клинической картины параллельно проводился онкопоиск с исследованием уровня онкомаркеров, проведением фиброгастродуоденоскопии, УЗИ молочных желез, органов малого таза, щитовидной железы (с пункцией обнаруженного узла); значимой патологии не обнаружено. При колоноскопии выявлены признаки воспалительного заболевания кишечника (ВЗК): эндоскопическая картина болезни Крона. В биоптате кишки обнаружен воспалительный инфильтрат во всех слоях стенки кишки с образованием фолликулов типа лимфоцитарных. Проведено дополнительное обследование и выявлены признаки СпА: положительный HLA-B27, признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии по рентгенографии, участки остеита КПС по данным МРТ. Выставлен диагноз: аксиальный спондилоартрит HLA-B27 позитивный, высокой активности (ASDAS — 4,1, BASDAI — 8,4), сакроилиит, рентген-стадия 2, остеит КПС по МРТ, с поражением периферических суставов, энтезиты, функциональная недостаточность 1. Эрозивный колит, одиночная язва в подвздошной кишке. Болезнь Крона (без клинических проявлений). Продолжена терапия преднизолоном 10 мг, добавлены эторикоксиб 90 мг и сульфасалазин 2000 мг, что дало положительный эффект: лихорадка купировалась, уменьшились боли и отечность в суставах, позвоночнике, уровни СОЭ и СРБ. На настоящий момент, то есть через 5 месяцев терапии, клинические проявления отсутствуют, острофазовые показатели находятся в пределах нормы. По рекомендации врача пациентка отменила преднизиолон и эторикоксиб в связи с ограничением его применения при болезни Крона, прием сульфасалазина продолжает.
Обсуждение
На сегодняшний день известно, что НКВИ потенцирует сигнальные пути иммунной системы организма. По современным представлениям в основе патогенеза COVID-19 лежит нарушение регуляции приобретенного и врожденного иммунитета, что в свою очередь приводит к излишней выработке широкого спектра медиаторов воспаления и цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1 α/b, ИЛ-8, а также аутоантител [4, 6]. Представленные данные свидетельствует об общности патогенеза и системности поражения различных органов и систем при коронавирусной инфекции и ИВРЗ [7]. Учитывая общность патогенеза, можно предположить, что перенесенная НКВИ могла послужить пусковым механизмом дебюта аксиального спондилоартрита у пациентки в пожилом возрасте.
В описанном клиническом наблюдении у пациентки 65 лет после перенесенной коронавирусной инфекции стала разворачиваться картина ИВРЗ. Возраст дебюта заболевания, постковидный период, неспецифичность клинической картины, высокие уровни острофазовых показателей послужили поводом для онконастороженности и проведения необходимых дополнительных исследований. Обнаруженная эндоскопическая и гистологическая картина болезни Крона стала причиной предположить вероятность заболевания из группы СпА. Соответствие клиники и лабораторно-инструментальных изменений критериям Аssessment of Spondylo Arthritis International Society (ASAS) (2009), а также хороший эффект на терапию НПВП и сульфасалазина подтвердили диагноз аксиального спондилоартрита.
Выводы
СпА — это болезнь молодого возраста. На сегодняшний день описаны единичные случаи дебюта аксиального СпА у пожилых. Нетипичная симптоматика в возрасте 65 лет и отсутствие специфических маркеров затрудняли диагностику заболевания у пациентки. Поводом к предположению данного диагноза послужили асимптомные изменения, выявленные по результатам колоноскопии. Риск дебюта СпА существенно возрастает в постковидном периоде, в том числе с нетипичной симптоматикой, что требует настороженности врачей.
Бадрутдинова Л.И.
https://orcid.org/0000-0001-5291-9041
Полянских Ю.В.
https://orcid.org/0000-0001-7480-0332
Лапшина С.А.
https://orcid.org/0000-0001-5474-8565
Абдракипов Р.З.
https://orcid.org/0000-0003-1140-3238
Литература
- Каратеев А.Е., Амирджанова В.Н., Насонов Е.Л., Лила А.М., Алексеева Л.И., Погожева Е.Ю., Филатова Е.С., Нестеренко В.А. Постковидный синдром: в центре внимания скелетно-мышечная боль // Научно-практическая ревматология. — 2021. — №59 (3). — С. 255–262.
- Colatutto D., Sonaglia A., Zabotti A., Cereser L., Girometti R., Quartuccio L. Post-COVID-19 Arthritis and Sacroiliitis: Natural History with Longitudinal Magnetic Resonance Imaging Study in Two Cases and Review of the Literature // Viruses. — 2021. — Vol. 13. — P. 1558. DOI: 10.3390/v13081558
- Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме в амбулаторных условиях / под ред. проф. П.А. Воробьева. — М., 2021.
- Румянцева Д.Г., Урумова М.М., Эрдес Ш.Ф. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 как триггер развития симптомов анкилозирующего спондилита. — 2021. — №93 (5). — С. 609–612. DOI: 10.26442/00403660.2021.05.200793
- Saikali W., Gharib S. The firstnon-radiographic axial spondyloarthrits with COVID-19 // Immun Inflamm Dis. — 2021. — P. 1–4.
- Насонов Е.Л. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания // Клинфармаколтер. — 2021. — № 30 (1). — С. 24–29. DOI 10.32756/0869-5490-2021-1-24-29
- Российское научное медицинское общество терапевтов. Особенности течения long-covid инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия: методические рекомендации / под ред. А.И. Мартынова. — 2021. — С. 95–96.
REFERENCES
- Karateev A.E., Amirdzhanova V.N., Nasonov E.L., Lila A.M., Alekseeva L.I., Pogozheva E.Yu., Filatova E.S., Nesterenko V.A. Postcovid syndrome: focus on musculoskeletal pain. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2021, no. 59 (3), pp. 255–262.
- Colatutto D., Sonaglia A., Zabotti A., Cereser L., Girometti R., Quartuccio L. Post-COVID-19 Arthritis and Sacroiliitis: Natural History with Longitudinal Magnetic Resonance Imaging Study in Two Cases and Review of the Literature. Viruses, 2021, vol. 13, p. 1558. DOI: 10.3390/v13081558
- Rekomendatsii po vedeniyu bol’nykh s koronavirusnoy infektsiey COVID-19 v ostroy faze i pri postkovidnom sindrome v ambulatornykh usloviyakh, pod red. prof. P.A. Vorob’eva [Recommendations for the management of patients with coronavirus infection COVID-19 in the acute phase and with post-covid syndrome on an outpatient basis, ed. prof. P.A. Vorobyov]. Moscow, 2021.
- Rumyantseva D.G., Urumova M.M., Erdes Sh.F. New coronavirus infection COVID-19 as a trigger for the development of symptoms of ankylosing spondylitis, 2021, no. 93 (5), pp. 609–612 (in Russ.). DOI: 10.26442/00403660.2021.05.200793
- Saikali W., Gharib S. The firstnon-radiographic axial spondyloarthrits with COVID-19. Immun Inflamm Dis, 2021, pp. 1–4.
- Nasonov E.L. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and immunoinflammatory rheumatic diseases. Klinfarmakolter, 2021, no. 30 (1), pp. 24–29 (in Russ.). DOI 10.32756/0869-5490-2021-1-24-29
- Rossiyskoe nauchnoe meditsinskoe obshchestvo terapevtov. Osobennosti techeniya long-covid infektsii. Terapevticheskie i reabilitatsionnye meropriyatiya: metodicheskie rekomendatsii, pod red. A.I. Martynova [Russian Scientific Medical Society of Therapists. Features of the course of long-covid infection. Therapeutic and rehabilitation measures: guidelines, ed. A.I. Martynov], 2021. Pp. 95–96.