УДК 616-009.17:616.61-002.27

Э.Г. БОРХАНОВА¹, Г.М. ИСЛАМОВА², А.Н. МАКСУДОВА¹^, ³

 ¹Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

²Республиканская клиническая больница, г. Казань

³УК «Клиники диализа», г. Казань

 Контактная информация:

Борханова Элина Газинуровна — аспирант 3-го года обучения

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-960-044-19-21, e-mail: eborkhanova@mail.ru

Последние десятилетия значительно возросло число пациентов пожилого и старческого возраста с хронической болезнью почек (ХБП). Доказано, что одним из факторов, определяющих выживаемость и качество жизни гертатрических больных с ХБП, является нутритивный статус пациентов. Белково-энергетическая недостаточность широко распространена среди пожилых пациентов на доализных стадиях ХБП, в России изучение статуса питания этой популяции больных не проводилось.

Целью исследования было изучение частоты нутритивных нарушений у гериатрических пациентов с ХБП 3Б–5 стадии. В результате обследования 190 пациентов в возрасте от 60 до 90 лет с ХБП 3Б–5 стадий (СКФ по CKD-EPI <= 45 мл/мин/1,73м²) мы выявили, у данной популяции пациентов преобладают легкие и умеренные нарушения питания — их частота составила 53,5%. Симптомы белково-энергетической недостаточности наблюдались у 16,4% пациентов. Не было обнаружено достоверных различий между показателями нутритивного статуса в зависимости от стадии ХБП. Показатели нутритивного статуса коррелировали с тяжестью анемии и гипопротеинемии.

Ключевые слова: нутритивный статус; хроническая болезнь почек, гериатрические пациенты, старческая астения.

 

E.G. BORKHANOVA¹, G.M. ISLAMOVA², A.N. MAKSUDOVA^1, 3

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Republic Clinical Hospital of the MH RT, Kazan

³Dialysis Clinic, Kazan

 Prevalence of malnutrition in elderly patients with chronic kidney disease

 Contact details:

Borkhanova E.G. — post-graduate student

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-960-044-19-21, e-mail: eborkhanova@mail.ru

The number of elderly patients with chronic kidney disease (CKD) has increased significantly in the recent decades. It was proved that one of the factors determining the survival and quality of life of geriatric patients with CKD is the nutritional status of patients. Protein-energy deficiency is widespread among elderly patients at the pre-dialysis stages of CKD, while no study of the nutritional status of this population of patients was conducted in Russia.

The purpose was to study the prevalence of nutritional disorders in geriatric patients with CKD stage 3B–5. As a result of a survey of 190 patients aged 60 to 90 y. o. with CKD stages 3B–5 (GFR according to CKD-EPI <= 45 ml/min/1,73 m²), we found that this patient population is dominated by mild and moderate eating disorders — their prevalence was 53.5%. Symptoms of protein-energy deficiency were observed in 16.4% of patients. No significant differences were found between the indicators of nutritional status and the CKD stage. The nutritional status indicators correlated with the severity of anemia and hypoproteinemia.

Key words: nutritional status, chronic kidney disease, geriatric patients, senile asthenia.

 

Хроническая болезнь почек (ХБП) — наднозологическое понятие, под которым понимают признаки любого поражения почек, прогрессирубщие вплоть до стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН) [1]. На сегодняшний день ХБП встречается у 10–13% населения, в когорте лиц 65 лет и старше — у 23,4–35,8%, а в возрасте более 75 лет почти 50% лиц имеют 3–5 стадию ХБП [2]. Отмечается, что течение и исходы ХБП у пожилых характеризуются определенными особенностями, при прочих равных условиях обусловливающих заметное ухудшение прогноза, в том числе почечного [3].

На сегодняшний день также можно говорить о том, что одним из факторов, определяющих выживаемость и качество жизни больных с ХБП, является нутритивный статус пациентов. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) широко распространена среди пожилых пациентов на доализных стадиях ХБП [4]. БЭН в сочетании с дефицитом микронутриентов — одна из основных проблем гериатрической популяции, которая характеризуется нарушениями, обусловленными частичным или полным дефицитом поступающей с пищей энергии и отдельных нутриентов, возникающими при количественной или качественной неадекватности питания [5]. Частота выявления нарушений нутритивного статуса зависит от степени почечной недостаточности: среди больных ХБП 3 нарушения нутритивного статуса выявляют в среднем у 4,2%, в то время как среди больных ХБП 4 стадией — у 21,3% [6].Частота недостаточности питания разной степени тяжести среди лиц в возрасте 60–74 лет, имеющих полиморбидные состояния, составляет 10–20%, а среди пациентов старше 75 лет — около 40% [7]. У 30–60% госпитализированных гериатрических пациентов имеются нарушения нутритивного статуса [8].

Для оценки нутритивного статуса у пожилых пациентов с ХБП стадии 3Б или выше эксперты Европейской почечной ассоциации – Европейской ассоциации диализа и трансплантации рекомендуют к использованию Субъективную глобальную оценку (СГО, Subjective Global Assesment — SGA) в качестве «золотого стандарта» [9]. Для оценки статуса питания пожилых людей также используется Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional Assessment (MNA)), которая является наиболее признанным средством скрининга и оценки питания пожилых людей и хорошим прогностическим инструментом для выявления нарушений питания в этой группе [10,11].

Целью исследования явилась оценка частоты нутритивных нарушений у гериатрических пациентов на додиализных стадиях ХБП.

Критерии включения пациентов: возраст 60–90 лет, ХБП 3Б–5 стадии (СКФ по CKD-EPI <= 45 мл/мин/1,73м². Критериями исключения пациентов стали онкологические заболевания, острые инфекционные заболевания, тяжелые психические заболевания, выраженные когнитивные нарушения (по шкале MMSE) или по мнению исследователя.

Материал и методы

Проведено исследование 190 гериартрических пациентов с ХБП 3Б–5 стадии (СКФ по CKD-EPI <= 45 мл/мин/1,73м²) в возрасте от 60 до 90 лет, средний возраст 77 [68; 82]. В исследуемой популяции преобладали женщины — 71,1%, мужчин — 28,9%.

Всем пациентам проводилась оценка нутритивного статуса с помощьюмСубъективной глобальной оценки (СГО, Subjective Global Assesment — SGA), Краткой шкалы оценки питания (Mini Nutritional Assessment — MNA), антропометрических данных (ИМТ, ОМП, ОМГ), лабораторных данных (абсолютное количество лимфоцитов, гемоглобин, эритроциты, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин крови, общий холестерин, калий крови, оценка протеинурии). Всеми пациентами было подписано информированное согласие об участии в исследовании.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного обеспечения Statistica for Windows 12.0 соответственно современным рекомендациям по анализу медицинских данных. Так как распределение отличалось от нормального, данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q1; Q3], где Q1 — 25 квартиль, Q3 — 75 квартиль; достоверность межгрупповых различий определялась 12 по U-критерию Манна — Уитни. При корреляционном анализе рассчитывался коэффициент непараметрической (ранговой) корреляции Спирмена. Коэффициент корреляции до 0,5 соответствовал низкой корреляционной связи, 0,5–0,7 — умеренной, 0,7–0,9 — сильной. Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05 [12].

Результаты

В группе обследованных преобладали пациенты с ХБП 3Б стадии — 124 человека, 48 человек — с ХБП 4 стадии, 18 человек — с ХБП 5.

В табл. 1 представлен средний возраст исследуемых пациентов и средний индекс массы тела (ИМТ) в зависимости от стадии ХБП. Группы достоверно различаются по возрасту (p-0,03). По индексу массы тела (ИМТ) различий между группами выявлено не было. Средний индекс массы тела в исследуемой популяции гериатрических пациентов с ХБП 3Б–5 стадии составил 27,0 [23,8; 31,3].

Таблица 1. Средний возраст и ИМТ пациентов с различными стадиями ХБП

Table 1. Average age and body mass index of patients with various stages of CKD

	ХБП 3Б	ХБП 4	ХБП 5	P
Возраст, лет	79 [72; 82]	70 [65; 84]	75 [64; 82]	0,03
ИМТ, кг/м 2	27,7 [24,9; 31,9]	25,9 [23; 31,2]	25,7 [21,4; 28]	> 0,05

У 38,5% пациентов с ХБП 3Б стадии был нормальный статус питания по шкале SGA, у 59% пациентов наблюдались легкие и умеренные нарушения питания, только у 2,56% имелись симптомы белково-энергетической недостаточности (БЭН). В группе с ХБП 4 стадии данные заметно не отличались, но тяжелые нутритивные нарушения (БЭН) встречались в 2 раза чаще. Среди пациентов пожилого и старческого возраста с додиализными стадиями ХБП 5 практически не было пациентов с нормальным статусом питания и преобладали пациенты с легкими и умеренными нутритивными нарушениями (рис. 1.)

Рисунок 1. Нутритивный статус гериартрических пациентов с ХБП3Б-5 стадии по шкале SGA

Figure 1. Nutritional status of geriatric patients with CKD 3B-5 stage by SGA

При оценке статуса питания по Краткой шкале оценки питания (MNA) нормальный статус питания был определен у 26,7% пациентов с ХБП 3Б стадии, 27,9% пациентов — с ХБП 4 стадии, 14,3% пациентов — с ХБП 5 стадии. В риске развития нутритивных нарушений находились 55,1% пациентов ХБП 3Б стадии, 58,1% — с ХБП 4 стадии, 64,3% — с ХБП 5 стадии. Нарушения питания — симптомы мальнутриции — наблюдались у 18,1% пациентов с ХБП 3Б стадии, 13,9% — с ХБП 5 стадии, 21,5% пациентов — с ХБП 5 стадии.

Обсуждение

В последние годы было показано, что среди многих факторов риска, которые влияют на исходы пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), особенно с терминальной стадией почечной недостаточности и на поддерживающем диализе, нарушения питания тяжелой степени (БЭН) играют основную роль. Многочисленные исследования в настоящее время показывают, что БЭН тесно связана с основными неблагоприятными клиническими исходами и приводит к увеличению частоты госпитализации и смерти у этих пациентов [13].

Значительное количество факторов влияет на нутритивный и метаболический статус при ХБП, что приводит к множественным неблагоприятным последствиям. Пожилой возраст уже является риском развития мальнутриции, а старческая астения усиливает ее проявления.

Результаты нашего исследования показывают, что у пожилых пациентов на додиализных стадиях ХБП часто встречаются нарушения питания. По шкале SGA среди пациентов с ХБП3Б было выявлено 59% с нутритивными нарушениями легкой и средней степени тяжести, 2,6% — с симптомами БЭН. У пациентов с ХБП 4 стадии нутритивные нарушения тяжелой степени выявлены у 4,78%, с ХБП 5 стадии — у 14,30%. Интересно, что БЭН встречается только у 16,4% пациентов — результаты нашего исследования показали, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ХБП преобладают легкие и умеренные нарушения питания (в исследуемой популяции частота их выявления составила 53,5%). Между группами пациентов, разделенных по стадиям ХБП, не наблюдалось достоверных различий, корреляционный анализ также не показал зависимость нутритивных нарушений от снижения почечной функции (табл. 3).

Таблица 3. Показатели нутритивного статуса в зависимости от стадии ХБП

Table 3. Nutritional status indicators depending on the CKD stage

	ХБП 3Б	ХБП 4	ХБП 5	p
Субъективная шкала питания (SGA)	16 [12; 23]	15 [12; 27]	20 [18; 32]	> 0,05
Краткая шкала оценки питания (MNA)	20 [18; 24]	19 [18;24]	18 [17; 20]	> 0,05

При оценке лабораторных показателей нутритивного статуса группы не отличались между собой по показателям липидного профиля, количеству лимфоцитов в периферической крови, уровню сывороточного железа и альбумина крови (табл. 4). Достоверные различия между группами были обнаружены в тяжести анемии — в показателях гемоглобина и эритроцитов (p < 0,05), нарастании гиперкалиемии, снижении уровня общего белка. Нами была выявлена взаимосвязь между выраженностью нутритивных нарушений, анемии и гипопротеинемии — уровень гемоглобина, эритроцитов и общего белка в сыворотке крови при ХБП 3Б–5 стадии в пожилом и старческом возрасте снижался при нарастании нутритивных нарушений по шкале SGA (r = -0,38, r = -0,3). Эти данные могут иметь двоякое объяснение — известно, что при ХБП развивается интоксикация вследствие уремии, снижается аппетит, усугубляется катаболизм, что приводит к развитию нутритивных нарушений, прогрессированию анемии.

Таблица 4. Лабораторные показатели нутритивного статуса гериатрических пациентов в зависимости от стадии ХБП

Table 4. Laboratory indicators of the nutritional status of geriatric patients depending on the CKD stage

Показатель	ХБП 3Б	ХБП 4	ХБП 5	p
СКФ, мл/мин/1,73м2	38 [35; 41]	21 [19; 27]	9,5 [6; 12]	0,0001
Гемоглобин, г/л	120 [105; 130]	105 [97; 121]	91,5 [86; 103]	0,0001
Эритроциты, х1012	4,2 [3,8; 4,7]	3,8 [3,3; 4,1]	3,1 [3,0; 3,8]	0,0001
Лимфоциты, абс. кол-во	1,7 [1,2; 2,3]	1,6 [1,2; 2,1]	1,4 [1,1; 1,8]	> 0,05
Общий холестерин, ммоль/л	4,7 [3,9; 5,6]	4,9 [4,1; 6,5]	4,4 [3,7; 6,6]	> 0,05
Мочевина, ммоль/л	9,8 [7,9; 12]	15,7 [12,4; 22,9]	18,6 [16,9; 30]	0,0001
Общий белок, г/л	67,6 [63,9; 72]	66,5 [60,9; 72]	62,7 [59; 68,7]	> 0,05
Глюкоза, ммоль/л	6,5 [5,4; 8,7]	5,4 [4,9; 7,3]	5,4 [4,7; 6,7]	0,002
Железо сывороточное, ммоль/л	6,8 [4,3; 10,5]	6,9 [4,4; 10,5]	7,5 [4,9; 5,6]	> 0,05
Калий, ммоль/л	4,7 [4,1; 5,1]	5,3 [4,5; 5,8]	5,6 [4,9; 5,1]	0,004
Альбумин, г/л	38,5 [33,4; 43,4]	35,3 [33,1; 38,8]	33,7 [33; 35]	> 0,05
Белок суточной мочи, г/л	0,3 [0; 11,4]	1,5 [0; 6]	2,1 [1; 36,4]	> 0,05
СРБ	1,7 [1,1; 18]	2,1 [1,3; 18]	2,1 [1,1; 12]	> 0,05
Кальций	1,2 [1,1; 1,9]	1,6 [1,2; 2,4]	1,6 [1,2; 2,2]	> 0,05

Выводы

Частота выявлений нарушений нутритивного статуса у гериатрических пациентов с ХБП 4–5 стадии выше, чем в общей популяции пожилых без ХБП, при этом преобладают нарушения питания легкой и умеренной степени. Частота нутритивных нарушений при ХБП 3Б стадии соответствует частоте в общей популяции пожилых без ХБП.

 Борханова Э.Г.

https://orcid.org/0000-0001-9308-3332

 ЛИТЕРАТУРА

1. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология. — 2012. — № 16 (1). — С. 89–115.
2. V.V Veer S.N., van B.W., Bernaert P., Bolignano D., Brown E.A., Covic A., Farrington K., Jager K.J., Kooman J., Macias-Nunez J.F., Mooney A., van Munster B.C., Topinkova E., Van Den Noortgate N.J., Wirnsberger G., Michel J.P., Nistor I. Priority topics for European multidisciplinary guidelines on the management of chronic kidney disease in older adults // Int Urol Nephrol. — 2016. — Vol. 48. — P. 859–869.
3. Фомин В.В. Хроническая болезнь почек у пожилых: особенности диагностики и ведения / Ю.С. Милованов, Л.Ю. Милованова, С.В. Моисеев, Н.А. Мухин // Клиническая нефрология. — 2014. — № 3.
4. Клинические рекомендации по лечению пожилых пациентов с хронической болезнью почек стадии 3Б и выше (рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м²) // Нефрология и диализ. — 2017. — Т. 19, № 1.
5. Корыстина Е.М. Риск развития белково-энергетической недостаточности и информированность о рациональном питании пациентов пожилого и старческого возраста / Е.М. Корыстина, Е.В. Фролова // Российский семейный врач. — 2013. — Т. 17, №2. — С. 21–28.
6. Johansson L., Fouque D., Bellizzi V., Chauveau P., Kolko A., Molina P., Sezer S., Ter Wee P.M., Teta D., Carrero J.J. As we grow old: nutritional considerations for older patients on dialysis // Nephrol Dial Transplant. — 2016.
7. Клинические рекомендации «Питание больных на додиализных стадиях хронической болезни почек» / Ю.С. Милованов, Л.В. Лысенко, Л.Ю. Милованова, Е.М. Шилов. — 2014.
8. Турушева А.В., Моисеева И.Е. Недостаточность питания в пожилом и старческом возрасте // Российский семейный врач. — 2019. — Т. 23, № 1. — С. 5–15. DOI: 10.17816/RFD201915-15
9. Zhang Z., Pereira S.L., Luo M. et al. Evaluation of blood Biomarkers associated with risk of malnutrition in older adults: a systematic review and meta-analysis // Nutrients. — 2017. — Vol. 9 (8).
10. ERBP: Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR < 45 ml/min) // Nephrology, Dialysis, Transplantation. — 2016.
11. Bauer J.M., Kaiser M.J., Anthony P., Guigoz Y., Sieber C.C. The Mini Nutritional Assessment — its history, today’s practice, and future perspectives // Nutr Clin Pract. — 2008. — Vol. 23 (4). — P. 388–396.
12. Cereda E., Pedrolli C., Klersy C. et al. Nutritional status in older persons according to healthcare setting: a systematic review and meta-analysis of prevalence data using MNA // ClinNutr. — 2016. — Vol. 35 (6). — P. 1282–1290.
13. Ланг Т., Альтман Д. Основы описания статистического анализа в статьях, публикуемых в биомедицинских журналах. Руководство «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе (САМПЛ)» // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2014. — № 1 (15). — С. 11–16.
14. T. Alp Ikizler Noel J. Cano, Harold Franch et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism // Kidney International. — May 2013.

REFERENCES

1. Smirnov A.V., Shilov E.M., Dobronravov V.A. et al. National recommendations. Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches. Nefrologiya, 2012, no. 16 (1), pp. 89–115 (in Russ.).
2. V.V Veer S.N., van B.W., Bernaert P., Bolignano D., Brown E.A., Covic A., Farrington K., Jager K.J., Kooman J., Macias-Nunez J.F., Mooney A., van Munster B.C., Topinkova E., Van Den Noortgate N.J., Wirnsberger G., Michel J.P., Nistor I. Priority topics for European multidisciplinary guidelines on the management of chronic kidney disease in older adults. Int Urol Nephrol., 2016, vol. 48, pp. 859–869.
3. Fomin V.V., Milovanov Yu.S., Milovanova L.Yu., Moiseev S.V., Mukhin N.A. Chronic kidney disease in the elderly: features of diagnosis and management. Klinicheskaya nefrologiya, 2014, no. 3 (in Russ.).
4. Clinical guidelines for the treatment of elderly patients with chronic kidney disease stage 3B and higher (eGFR <45 ml / min / 1.73 m2). Nefrologiya i dializ, 2017, vol. 19, no. 1 (in Russ.).
5. Korystina E.M., Frolova E.V. The risk of developing protein-energy malnutrition and awareness of the rational nutrition of elderly and senile patients. Rossiyskiy semeynyy vrach, 2013, vol. 17, no. 2, pp. 21–28 (in Russ.).
6. Johansson L., Fouque D., Bellizzi V., Chauveau P., Kolko A., Molina P., Sezer S., Ter Wee P.M., Teta D., Carrero J.J. As we grow old: nutritional considerations for older patients on dialysis. Nephrol Dial Transplant., 2016.
7. Milovanov Yu.S., Lysenko L.V., Milovanova L.Yu., Shilov E.M. Klinicheskie rekomendatsii «Pitanie bol’nykh na dodializnykh stadiyakh khronicheskoy bolezni pochek» [Clinical guidelines «Nutrition of patients at pre-dialysis stages of chronic kidney disease»], 2014.
8. Turusheva A.V., Moiseeva I.E. Malnutrition in old and senile age. Rossiyskiy semeynyy vrach, 2019, vol. 23, no. 1, pp. 5–15. DOI: 10.17816/RFD201915-15
9. Zhang Z., Pereira S.L., Luo M. et al. Evaluation of blood Biomarkers associated with risk of malnutrition in older adults: a systematic review and meta-analysis. Nutrients, 2017, vol. 9 (8).
10. ERBP: Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR < 45 ml/min). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 2016.
11. Bauer J.M., Kaiser M.J., Anthony P., Guigoz Y., Sieber C.C. The Mini Nutritional Assessment — its history, today’s practice, and future perspectives. Nutr Clin Pract., 2008, vol. 23 (4), pp. 388–396.
12. Cereda E., Pedrolli C., Klersy C. et al. Nutritional status in older persons according to healthcare setting: a systematic review and meta-analysis of prevalence data using MNA. ClinNutr, 2016, vol. 35 (6), pp. 1282–1290.
13. Lang T., Al’tman D. Fundamentals of the description of statistical analysis in articles published in biomedical journals. Manual «Statistical Analysis and Methods in Published Literature (SAMPL)». Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor, 2014, no. 1 (15), pp. 11–16 (in Russ.).
14. T. Alp Ikizler Noel J. Cano, Harold Franch et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International, May 2013.