УДК 616-072.1

М.Л. ШТЕЙНЕР^1, 2, Ю.И. БИКТАГИРОВ², Е.А. КОРЫМАСОВ², Е.П. КРИВОЩЁКОВ², М.Ю. ХОРОШИЛОВ²

¹Самарская городская больница № 4, г. Самара

²Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

Контактная информация:

Штейнер Михаил Львович — д.м.н., доцент, врач-эндоскопист, доцент курса эндоскопии кафедры хирургии института профессионального образования

Адрес: 443056, г. Самара, ул. Мичурина, 125, тел.: +7 (846) 260-33-61, e—mail: gb4@mail.ru

Проанализирован опыт проведения 12 процедур трансанального лаважа дистальных отделов ободочной кишки у пациентов с инсультами в авторском варианте. При этом выполнялась ректороманоскопия до момента проведения тубуса в дистальные отделы сигмовидной кишки. Далее световод, нагнетатель воздуха отключались, отсоединялось защитное окно. Далее тубус ректоскопа играл роль проводника, по которому вводилась резиновая трубка для подачи лаважной жидкости непосредственно в сигмовидную кишку. Выполнялась сифонная клизма объемом не более 7 л. Преимуществами данного модифицированного варианта сифонной клизмы явились визуальный контроль проведения, минимизирующий травматизацию кишечника, улучшенные условия отхождения каловых масс, щадящие объемы лаважной среды, ограничение всасывания лаважной жидкости в прямой кишке. Во всех случаях наблюдения пациенты переносили процедуру вполне удовлетворительно. Данный вариант модифицированной сифонной клизмы является методом выбора в неврологической практике.

Ключевые слова: модифицированный вариант сифонной клизмы, трансанальный лаваж дистальных отделов ободочной кишки, неврологическая практика.

 

M.L. SHTEINER^1, 2, YU.I. BIKTAGIROV², E.A. KORYMASOV², E.P. KRIVOSHCHEKOV², M.YU. KHOROSHILOV²

 ¹Samara City Hospital No. 4, Samara, Russia

²Samara State Medical University, Samara, Russia

Specific issues of endoscopic aids in neurological practice

Contact details:

Shteyner M.L. — MD, Associate Professor of the Department of Surgery with the course of endoscopy, physician-endoscopist

Address: 125 Michurina St., Samara, Russian Federation, 443056, tel.: +7 (846) 260-33-61, e-mail: gb4@mail.ru

The experience is analyzed of conducting 12 procedures of transanal lavage of distal colon sections in the author’s version in patients with strokes. Rectoromanoscopy was performed until the tube was inserted into the distal parts of the sigmoid colon. Then the light guide and the air blower were turned off, the protective window was disconnected. Further, the rectoscope tube was used as a conductor, through which a rubber tube was inserted to supply lavage fluid directly into the sigmoid colon. Next, a siphon enema was performed with a volume of no more than 7 liters. The advantages of this modified version of the siphon enema were visual control of the procedure, minimizing intestinal traumatization, improved conditions for the discharge of feces, sparing volumes of lavage medium, limiting the absorption of lavage fluid in the rectum. In all cases of observation, the patients tolerated the procedure quite satisfactorily. This variant of the modified siphon enema is the method of choice in neurological practice.

Key words: modified version of a siphon enema, transanal lavage of the distal colon, neurological practice.

 

Сложностью ведения пациентов с инсультами является, с одной стороны, груз фоновой соматической патологии, с другой ― многочисленные соматические проблемы, связанные с развившейся сосудистой катастрофой, часто обездвиженности, нарушением нормального дренажа бронхиального секрета, нарушениями режима питания и обычного нарушения функционирования пищеварительной системы в целом. Причем нередко эти осложнения, если и не выступают на передний план, то оказывают существенное влияние на прогноз заболевания [1–4].

Отдельной проблемой являются запоры в неврологической практике, в частности у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения [5–7]. К этому предрасполагает целый ряд патофизиологических процессов, развивающихся у неврологических пациентов, в частности с острыми нарушениями мозгового кровообращения [1, 2, 5, 8].

При этом потенциал медикаментозной терапии в таких ситуациях бывает сильно ограничен по целому ряду причин: противопоказания к применению ряда препаратов из-за серьезной соматической патологии, отсутствие во многих случаях контакта с пациентом, их длительное вынужденное положение и т. д. [9, 10]. Это вынуждает рассматривать активные варианты кишечной ирригации, прежде всего клизмы. При этом те варианты клизм, при которых введение медикаментов ограничивается ампулой прямой кишки, тоже зачастую оказываются неэффективными по вышеупомянутым причинам [11].

Гораздо более эффективным средствам ирригации является сифонная клизма [12, 13]. Однако в ее классическом варианте, предполагающем слепое продвижение клизменной трубки в дистальные отделы сигмовидной кишки, большие дозы лаважной среды, плохо прогнозируемой всасывание жидкости в венозных сплетениях прямой кишки [12, 13], делает эту процедуру слишком нагрузочной для данного контингента больных.

Не вполне понятным является вопрос об использовании пластмассовых наконечников при сифонных клизмах. С одной стороны, в регламентированном наборе необходимого инструментария он не указывается во многих руководствах по постановке клизм или же по уходу за больными [12, 13,]. Более того, в ряде публикаций оговаривается, что наконечник не используется [13]. С другой стороны, достаточно стандартно предлагаемые манипуляции, типа «…ввести конец резиновой трубки в прямую кишку, при этом следить, чтобы она не свернулась (контролировать ее пальцами, держа в наклонном положении ниже постели)», «…провести дистальный конец резиновой трубки вворачивающими движениям» [13, 14,], не учитывают такие факторы, как возможный спазм кишечника как реакция на инородное тело и анатомия ректосигмоидного перехода [15–17]. В результате достаточно часто преодолеть ректосигмоидный переход без придания дистальному концу вводимой трубки дополнительной жесткости просто не представляется возможным. При этом совершенно очевидно, что использование наконечника вслепую значительно повышает риск травматизации дистальных отделов толстого кишечника.

На практике нередко имеет место нерегламентированное использование очень коротких наконечников, которые при проведении через ректосигмоидный переход способны к бóльшей пластичности и маневренности, по сравнению с длинными наконечниками. В ряде практических пособий по диагностическим манипуляциям в описании методики сифонной клизмы наконечники не упоминаются, но они включены в перечень необходимого оборудования для ее постановки [14]. Другие руководства предусматривают использование жестких наконечников [18].

Кроме того, имеет место аварийное отсоединение пластмассового наконечника в дистальных отделах сигмовидной кишки, которое при отсутствии визуального контроля выявляется только после извлечения трубки кружки Эсмарха. Авторы не встретили описание подобных ситуаций в специальной литературе, но имеют собственный опыт такого техногенного осложнения. Наконечник после отсоединения остался в нижней трети сигмовидной кишки как инородное тело. Была проведена экстренная сигмоидоскопия с помощью фиброволоконного сигмоидоскопа OSF-2 (Olympus, Япония); инородное тело было мобилизовано, а затем извлечено с помощью захватывающего форцепта «крысиные зубы».

Оптимизация трансанального дренирования кишечника у соматически тяжелого контингента пациентов с инсультами и явилась задачей настоящей работы.

Материалы и методы.

Проанализирован опыт 12 модифицированных сифонных клизм (у 12 пациентов), проведенных пациентам неврологического профиля по оригинальной методике с использованием эндоскопического пособия.

Для осуществления эндоскопической составляющей модифицированных сифонных клизм использовался жесткий ректоскоп отечественного производства РЕВС-3 (ОАО «Красногвардеец», Санкт-Петербург).

Манипуляция осуществлялась согласно разработанной технологической карте трансанального лаважа дистальных отделов ободочной кишки.

Все процедуры проводились пациентам с длительными запорами на фоне острых нарушений мозгового кровообращения. Специальное медикаментозное сопровождение этой процедуры не использовалось. Традиционные медикаментозные средства подготовки толстого кишечника к эндоскопическому осмотру не использовались из-за противопоказаний по основному заболеванию. В качестве подготовки использовалась однократная очистительная клизма. Поскольку пациенты не могли по тяжести состояния принять коленно-локтевое положение, во время проведения процедуры они находились в позе Симпса.

Результаты и обсуждение

Для выполнения трансанального лаважа дистальных отделов ободочной кишки во всех 12 случаях, вошедших в группу наблюдения, использовался модицифированный вариант сифонной клизмы, этапы которого представлены в разработанной технологической карте (табл. 1). Все пациенты перенесли процедуру вполне удовлетворительно, каких-либо осложнений зафиксировано не было.

Таблица 1. Технологическая карта трансанального лаважа дистальных отделов ободочной кишки

Table 1. Technological map of transanal lavage of distal colon sections

Номер этапа	Содержание этапа	Цель этапа
I этап	Проведение очистительной клизмы	Предварительное опорожнение ампулы прямой кишки для последующего проведения тубуса ректоскопа в дистальные отделы сигмовидной кишки под визуальным контролем
II этап	Проведение гемиректороманоскопии (от начала до проведения тубуса ректоскопа в дистальные отделы сигмовидной кишки)*	Введение тубуса в дистальные отделы сигмовидной кишки
III этап	После достижения дистальных отделов сигмовидной кишки (в идеале на всю длину тубуса) и проведения визуального осмотра, от тубуса отключается нагнетатель воздуха, фиброволоконный световод, удаляется защитное стекло**	Введение жесткой направительной трубки в дистальные отделы сигмовидной кишки
IV этап	Проведение собственно сифонной клизмы в модифицированном варианте. Резиновая трубка длиной до 1,5 вводится непосредственно в сигмовидную кишку; далее промывание проходит по принципу сообщающихся сосудов. Вода заливается через воронку, которую поднимают вверх над телом больного до начала поступления, затем по мере полного поступления воды в кишечник; потом воронка переводится в нижнее положение для излития лаважной среды из кишечника. Так продолжается несколько циклов до достижения «чистых» промывных вод***	Проведение трансанального лаважа дистальных отделов сигмовидной кишки
V этап	Постепенное выведение направительной трубки на фоне продолжающегося лаважа	Дополнительный трансанальный лаваж зоны ректосигмоидного перехода и ампулы прямой кишки
VI этап	После полного удаления тубуса вставляется газоотводная трубка на 15–20 мин	Удаление оставшейся лаважной жидкости

Примечание: *ректороманоскопия начинается в традиционном варианте. После предварительного пальцевого исследования тубус ректостоскопа со вставленным обтуратором (предварительно подключенный к источнику питания с помощью фиброволоконного световода и смазанный вазелином) вводится на 4–5 см. После этого удаляется обтуратор и вставляется смотровое защитное стекло. Далее на фоне подачи воздуха с помощью нагнетателя преодолевается ампула прямой кишки, ректосигмоидный переход, и тубус вводится в дистальные отделы сигмовидной кишки. Особенностью этого этапа можно считать проведение ректоскопа в условиях заведомо плохой подготовки, что требует определенного опыта врача-эндоскописта.

**Мы сталкивались с ситуацией, когда крупные и жесткие фрагменты каловых масс обтурировали дистальный просвет тубуса. В этой ситуации для возможности перейти к следующему этапу необходимо снова ввести обтуратор, вытеснив твердые фрагменты каловых масс в просвет сигмовидной кишки.

***По причинам, изложенным выше, глубокий пластмассовый кишечный наконечник отсоединялся от резиновой трубки. Другой особенностью этого этапа явилась необходимость синхронно с подъемом и опусканием резиновой трубки чередовать подъем и опускание открытого проксимального конца тубуса ректоскопа.

Note: *rectoromanoscopy begins in the traditional version. After a preliminary finger examination, the rectostoscope tube with an inserted obturator (pre-connected to a power source using a fiber light guide and lubricated with vaseline) is inserted at the depth of 4-5 cm. After that, the obturator is removed and an inspection protective glass is inserted. Further, against the background of air supply, an ampoule of the rectum, a rectosigmoid transition is passed with the help of a supercharger, and the tube is inserted into the distal sections of the sigmoid colon. A feature of this stage is conducting a rectoscope after an obviously poor preparation, which requires a certain experience of an endoscopist.

**We have encountered a situation where large and rigid fragments of fecal masses obturated the distal lumen of the tube. In this situation, to be able to proceed to the next stage, it is necessary to re-introduce the obturator, displacing solid fragments of fecal masses into the lumen of the sigmoid colon.

***For the reasons stated above, the deep plastic intestinal tip was disconnected from the rubber tube. Another feature of this stage was the need to synchronously with the lifting and lowering of the rubber tube to alternate the lifting and lowering of the open proximal end of the rectoscope tube.

Несомненным плюсом представляется, в первую очередь, обеспечение визуального контроля и практически атравматичное проведение тубуса в дистальные отделы кишки. Так, например, у 4 пациентов были обнаружены признаки внутреннего геморроя. Визуальный контроль в сочетании с расправлением стенок ампулы прямой кишки воздухом позволил избежать травматизации геморроидальных узлов; эти же факторы позволили избежать травматизацию слизистой такой проблемной в анатомическом отношении зоны, как ректосигмоидный переход. А при проведении классической сифонной клизмы травматизация слизистой ректосигмоидного перехода практически неизбежна. Ее может уменьшить удаление пластмассового наконечника, но тогда дистальный конец вводимой резиновой трубки теряет жесткость. Это или же затрудняет ее проведение через ректосигмоидный переход, или же на фоне развивающегося спазма ректосигмоида делает эту манипуляцию практически неосуществимой.

Классический вариант сифонной клизмы предполагает использование введения и выведения жидкости в просвет дистальных отделов толстого кишечника в объеме не менее 10–12 л на одну процедуру. Именно такое количество лаважной среды необходимо для глубокого очищения толстой кишки, что визуально проявляется отхождением «чистых» промывных вод. Это достаточно нагрузочный объем для пациента, особенно с тяжелым соматическим грузом. При этом основная часть лаважной среды эвакуируется через внутренний просвет резиновой трубки, несомненно часть жидкости просачивается через пространство между внутренней поверхностью кишечника и наружной оболочкой резиновой трубки. Но это количество относительно невелико, во-первых, из-за развивающегося спазма дистальных отделов ободочной кишки (это естественная реакция кишки на резиновую введенную трубку как на инородное тело), во-вторых, для этого пути нет такого четкого механизма эвакуации лаважной среды с помощью эффекта сообщающихся сосудов, которое достигается последовательным переводом проксимального конца резиной трубки из верхнего положения в нижнее.

Дополнительным нежелательным эффектом классического варианта сифонной клизмы является плохо контролируемое всасывание жидкости через весьма разветвленные венозные сплетения прямой кишки с последующим нежелательным системным эффектом такого всасывания.

Реальное количество лаважной среды при предлагаемом варианте трансанального дренирования дистальных отделов не превышало 6,5–7 л. Именно такого количества вводимой жидкости хватало для появления «чистой» эвакуируемой лаважной жидкости. По нашему мнению, это связано с механизмом создания более эффективного оттока промывных кишечных вод. Жесткий тубус ректоскопа создает достаточно большой и, что очень важно, фиксированный диаметр просвета. Жидкость эвакуируется не только и не столько через внутренний просвет резиновой трубки, сколько через пространство между внутренней поверхностью тубуса и наружной поверхностью резиновой трубки. Большое эвакуационное пространство позволяет легко эвакуировать достаточно крупные твердые фрагмента кала.

Вместе с тем из-за достаточно плотного прилегания тубуса к внутренней поверхности кишечника излитие жидкости наружной поверхностью тубуса и слизистой дистальных отделов ободочной кишки практически отсутствовало. Поэтому нежелательное всасывание лаважной жидкости в области венозных сплетений прямой кишки также было минимизировано.

Выводы

Предложенный способ трансанального дренирования дистальных отделов ободочной кишки, представляющий из себя, по сути, модифицированный вариант сифонной клизмы, представляется средством выбора у пациентов с тяжелой неврологической и соматической патологией.

 Литература

1. Емельянов А.Ю., Флуд В.В., Трофимова С.В., Бухмиллер Е.М. Факторы развития и клинические исходы инсультов у больных пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. — 2008. — Т. 21, № 4. — С. 606–609.
2. Kumar S., Selim M.H., Caplan L.R. Medical complications after stroke // Lancet Neurol. — 2010. — Vol. 9. — P. 105–118.
3. Волик С.А., Румянцева С.А., Ступин В.А. и др. Влияние осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта на динамику восстановления и реабилитационный прогноз острого инсульта // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2013. — № 5. — С. 44–45.
4. Кутлубаев М.А. Инфекционно-воспалительные осложнения церебрального инсульта // Клиническая медицина. — 2014. — № 10. — С. 66–72.
5. Li, Yuan M., Y. Liu Y., Zhao Y. et al. Incidence of constipation in stroke patients: A systematic review and meta-analysis // Medicine (Baltimore). — 2017. — Vol. 96 (25). — P. e 7225.
6. Shin J.E., Park K.S., Nam K. Chronic Functional Constipation //Korean J. Gastroenterol. —— Vol. 73 (2). — Р. 92–98.
7. Camilleri M. Gastrointestinal motility disorders in neurologic disease // Clin. Invest. — 2021. — Vol. 131 (4). — P. e 143771.
8. Coggrave M., Norton C., Cody J.D. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases //Cochrane Database Syst. Rev. —— Vol. 13 (1). — CD002115.
9. Du J., Liu H., Xu J. et al. Post-stroke constipation treated with acupoint embedding therapy: a multi-center randomized controlled trial //Zhongguo Zhen. Jiu. —— Vol. 40 (5). — Р. 493–497.
10. Pasin N.H., Borges R.A. Visceral Mobilization and Functional Constipation in Stroke Survivors: A Randomized, Controlled, Double-Blind, Clinical Trial // — 2020. — Vol. 12 (5). — e 8058.
11. Бакумов П.А. Запор: клиника, диагностика, немедикаментозное лечение // Вестник ВолГМУ. — — Т. 18, № 2. — С. 13–19.
12. Перловская В.В., Степанова Н.М., Стальмахович В.Н., Новожилов В.А. Клизмы: практическое пособие. — Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2016. — 52 с.
13. Бревдо Ю.В., Кубышкина И.А., Шлапаков В.А. Колоректальная ирригация: успешность и безопасность // Верхневолжский медицинский журнал. — 2018. — Т. 17, № — С. 37–40.
14. Алгоритм выполнения практических навыков при неотложных состояниях (учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских вузов). — Краснодар: ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, 2021. — 110 с.
15. Kadrić N., Mesić D., Bazardzanović M. Anatomy of the colon, rectum and anus // Arh. — 2003. — Vol. 57 (3 Suppl. 1). — Р. 29–31.
16. Ye H., Huang S., Zhou Q. et al. Migration of a foreign body to the rectum: A case report and literature review // Medicine (Baltimore). —— Vol. 97 (28). — e 11512.
17. Bhasin S., Williams J.G. Rectal foreign body removal: increasing incidence and cost to the NHS // R. Coll. Surg. Engl. — 2021. — Vol. 103 (10). — Р. 734–737.
18. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В., Хазова Е.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 576 с.

REFERENCES

1. Emel’yanov A.Yu., Flud V.V., Trofimova S.V., Bukhmiller E.M. Developmental factors and clinical outcomes of strokes in elderly and senile patients. Uspekhi gerontologii, 2008, vol. 21, no. 4, pp. 606–609 (in Russ.).
2. Kumar S., Selim M.H., Caplan L.R. Medical complications after stroke. Lancet Neurol, 2010, vol. 9, pp. 105–118.
3. Volik S.A., Rumyantseva S.A., Stupin V.A. et al. Influence of complications from the gastrointestinal tract on the dynamics of recovery and rehabilitation prognosis of acute stroke. Fizioterapiya, bal’neologiya i reabilitatsiya, 2013, no. 5, pp. 44–45 (in Russ.).
4. Kutlubaev M.A. Infectious and inflammatory complications of cerebral stroke. Klinicheskaya meditsina, 2014, no. 10, pp. 66–72 (in Russ.).
5. Li J., Yuan M., Y. Liu Y., Zhao Y. et al. Incidence of constipation in stroke patients: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore), 2017, vol. 96 (25), p. e 7225.
6. Shin J.E., Park K.S., Nam K. Chronic Functional Constipation. Korean J. Gastroenterol, 2019, vol. 73 (2), rr. 92–98.
7. Camilleri M.J. Gastrointestinal motility disorders in neurologic disease. Clin. Invest, 2021, vol. 131 (4), p. e 143771.
8. Coggrave M., Norton C., Cody J.D. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. Cochrane Database Syst. Rev, 2014, vol. 13 (1), CD002115.
9. Du J., Liu H., Xu J. et al. Post-stroke constipation treated with acupoint embedding therapy: a multi-center randomized controlled trial. Zhongguo Zhen. Jiu, 2020, vol. 40 (5), rr. 493–497.
10. Pasin N.H., Borges R.A. Visceral Mobilization and Functional Constipation in Stroke Survivors: A Randomized, Controlled, Double-Blind, Clinical Trial. Cureus, 2020, vol. 12 (5), e 8058.
11. Bakumov P.A. Constipation: clinic, diagnostics, non-drug treatment. Vestnik VolGMU, 2006, vol. 18, no. 2, pp. 13–19 (in Russ.).
12. Perlovskaya V.V., Stepanova N.M., Stal’makhovich V.N., Novozhilov V.A. Klizmy: prakticheskoe posobie [Enemas: a practical guide]. Irkutsk: RIO GBOU DPO IGMAPO, 2016. 52 p.
13. Brevdo Yu.V., Kubyshkina I.A., Shlapakov V.A. Colorectal irrigation: success and safety. Verkhnevolzhskiy meditsinskiy zhurnal, 2018, vol. 17, no. 4, pp. 37–40 (in Russ.).
14. Algoritm vypolneniya prakticheskikh navykov pri neotlozhnykh sostoyaniyakh (uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov starshikh kursov meditsinskikh vuzov) [Algorithm for the implementation of practical skills in emergency conditions (a teaching aid for senior students of medical universities)]. Krasnodar: FGBOU VO KubGMU MZ RF, 2021. 110 p.
15. Kadrić N., Mesić D., Bazardzanović M. Anatomy of the colon, rectum and anus. Med. Arh, 2003, vol. 57 (3 Suppl. 1), rr. 29–31.
16. Ye H., Huang S., Zhou Q. et al. Migration of a foreign body to the rectum: A case report and literature review. Medicine (Baltimore), 2018, vol. 97 (28), e 11512.
17. Bhasin S., Williams J.G. Rectal foreign body removal: increasing incidence and cost to the NHS. Ann. R. Coll. Surg. Engl, 2021, vol. 103 (10), rr. 734–737.
18. Oslopov V.N., Bogoyavlenskaya O.V., Khazova E.V. Obshchiy ukhod za bol’nymi v terapevticheskoy klinike: uchebnoe posobie [General nursing in a therapeutic clinic: a textbook]. Moscow: GEOTAR-Media, 2023. 576 p.