УДК 616.136-007.64-08

А.И. ХАЙРУТДИНОВ, Р.А. ЯКУБОВ, М.Р. ШАРАФУТДИНОВ

Больница скорой медицинской помощи, 423800, г. Набережные Челны, Набережночелнинский пр., д. 18

 Хайрутдинов Артур Исмагилович ― сердечно-сосудистый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru

Якубов РамисАнверович ― заведующий отделением сердечно-сосудистый хирургии, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: ramesi@yandex.ru

Шарафутдинов Марат Равилович ― рентгенэндоваскулярный хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru

В статье представлены результаты эндопротезирования с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием у 18 пациентов с разрывом и угрозой разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты. Отражена тактика и выбор метода лечения разрыва аневризмы и симптомных аневризм инфраренального отдела аорты в условиях гибридной операционной.

Ключевые слова: аневризма инфраренального отдела аорты, разрыв, эндопротезирование.

 

A.I. KHAYRUTDINOV, R.A. YAKUBOV, M.R. SHARAFUTDINOV

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423800

Early and remote results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in patients with rupture and threat of rupture of infrarenal aorta aneurysm

 Khayrutdinov A.I. ― endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru

Yakubov R.A. ― Head of the Department of Endovascular Surgery, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: ramesi@yandex.ru

Sharafutdinov M.R. ― X-ray-endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru

The article presents the results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in 18 patients with rupture and threat of rupture of infrarenal aorta aneurysm. The authors show the tactics and the choice of the treatment method of an aneurism rupture and the symptomatic aneurisms of infrarenal section of aorta under the conditions of a hybrid operating room.

Key words: aneurism of infrarenal section of aorta, rupture, endoprosthesis replacement.

 

Актуальность проблемы диагностики и лечения аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) обусловлена высокой частотой данной патологии в структуре заболеваемости и смертности населения с тенденцией к увеличению этих показателей, а также высокой летальностью при развитии осложнений. В России, по данным статистики, выявляется около 1 случая АБА на 100 тысяч населения [1].

Большое значение имеет размер аневризмы. Чем больше диаметр аневризмы и чем быстрее она нарастает, тем выше риск разрыва: 90% больных погибают от разрыва аневризмы аорты. Так, риск разрыва АБА при диаметре 7,0 см составляет 32%, летальность в таких группах достигает 60% [2].

Консервативное лечение данной патологии малоэффективно. Пятилетняя выживаемость пациентов с АБА без оперативного лечения составляет 18%, у прооперированных больных ― 60% [3]. Однако следует учесть, что оперативное лечение пациентов возрастной группы с тяжелой сопутствующей патологией имеет высокий риск периоперационных осложнений. Смертность среди больных в возрасте старше 75 лет, оперированных по поводу АБА, составляет 10% [4].

Особую группу представляют пациенты, поступающие экстренно в стационары с разрывом или угрозой разрыва АБА. Большинство АБА асимптомны и обнаруживаются случайно: при плановой диагностике либо при возникновении клинических признаков АБА. 60% пациентов при разрыве АБА погибают даже после успешно проведенной операции [5]. Не менее сложная задача стоит и при определении тактики лечения пациентов с симптомными АБА. Наиболее часто эти пациенты поступают в стационар с внезапно возникшими интенсивными абдоминальными болями. АБА, как правило, диагностируется у данной категории пациентов при обзорной компьютерной томографии органов брюшной полости как «случайная находка». В большинстве случаев, это возрастные пациенты с сопутствующей кардиальной патологией и/или мультифокальным атеросклерозом. Учитывая высокий риск разрыва АБА и отсутствие достаточного времени для коррекции сопутствующей патологии, выполнение открытых хирургических вмешательств сопряжено с высоким риском периоперационных осложнений.

Эффективность эндопротезирования инфраренального отдела аорты в плановом порядке на сегодняшний день не вызывает сомнений [6]. Однако эндопротезирование аорты в экстренном порядке сопряжено с техническими, финансовыми и организационными сложностями [7]. В связи с чем, в качестве возможного решения данной задачи нами представлен опыт одномоментного эндоваскулярного протезирования АБА с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием у пациентов с угрозой разрыва АБА в условиях гибридной операционной.

 Цель работы ― оценка эффективности одномоментного эндопротезирования инфраренального отдела аорты и перекрестного бедренно-бедренного шунтирования у пациентов, поступивших в экстренном порядке с угрозой разрыва аневризмы и тяжелой сопутствующей патологией.

Материал и методы

С 2012 по 2015 гг. выполнено 18 эндопротезирований инфраренального отдела аорты, из них 6 бифуркационых эндопротезирований и 12 унилатеральных с перекрестным бедренно-бедреным протезированием. Проведен анализ результатов 12 одномоментных эндопротезирований инфраренального отдела аорты с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием у пациентов с разрывом и угрозой разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты. У 7 пациентов были диагностированы симптомные аневризмы, у 5 больных ― разрыв аневризмы аорты.

Оперативные вмешательства проведены в 2012-2015 гг. в отделении сосудистой хирургии ГАУЗ РТ БСМП г. Набережные Челны. Средний возраст пациентов составил 72,4±6,7 лет (минимальный возраст ― 62 год, максимальный ― 82 года), среди них 9 мужчин и 3 женщины.

Сопутствующие заболевания: у всех пациентов в анамнезе присутствовала гипертоническая болезнь (12/12). ИБС ― у 10 пациентов (10/12), инфаркт миокарда перенесли 7 исследуемых (7/12). Фибрилляция предсердий диагностирована у 3-х пациентов (3/12), сахарный диабет II типа ― у 5-ти пациентов (5/12), атеросклероз артерий нижних конечностей ― у 9-х пациентов (9/12), ожирение II степени ― у 4 лиц (4/12).

Всем пациентам проведены следующие виды инструментальных методов исследования:

― Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты. Средний диаметр аорты составил 70±9,32 мм (минимальный диаметр ― 60 мм, максимальный диаметр ― 83 мм);

― Эхокардиография. Средние показатели фракции выброса левого желудочка составили 51,25±6,70% по Симпсону (минимальная ФВ ЛЖ ― 32%, максимальная ФВ ЛЖ ― 61%). Нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ выявлены у 2 лиц;

― Контрастная мультиспиральная компьютерная томография с выполнением 3D реконструкции и определением параметров аневризмы. Средний размер аневризмы равен 72±6,36 мм. Средний размер «шейки» под почечными артериями составил 19±3,48 мм.

Все оперативные вмешательства выполнены в течение первых суток с момента госпитализации в условиях гибридной операционной. Предоперационная подготовка пациентов осуществлялась в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась коррекция сопутствующей патологии.

Под эпидуральной анестезией стандартным способом выполнены доступы к бедренным артериям обеих нижних конечностей. Пациентам со стороны анатомически наименее извитой подвздошной артерии проведено унилатеральное эндопротезирование аневризмы брюшного отдела аорты с применением эндопротеза «Medtronic» с последующей эмболизацией контралатеральной подвздошной артерии с использованием «Plug» Medtronic. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование выполнено протезом PTFE 8 мм. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 260 минут.

После оперативного вмешательства пациенты в течение первых суток наблюдались в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с тяжелой сопутствующей патологией. Послеоперационный период у наблюдаемых пациентов протекал без осложнений. Среднее время пребывания пациентов в стационаре составило 13,75 дней.

Результаты и их обсуждение

Среди оперированных больных был один летальный исход.

Пациент Т., 66 лет, поступил в отделение кардиореанимации с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ). Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Гипертоническая болезнь III стадия, II степени, риск IV. ХСН ФК IIА ФК III. Отек легких. ИВЛ 18-19.04.2012. Состояние после неоднократных ОНМК. Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия. ХПН. Язвенная болезнь желудка.

На четвертые сутки после госпитализации у пациента возникли интенсивные боли в животе с падением АД. На контрольной МСКТ органов брюшной полости выявлен разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты. В экстренном порядке пациенту было выполнено унилатеральное эндопротезирование брюшного одела аорты с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием. Но в раннем послеоперационном периоде возникло нарушение гемодинамики с последующей остановкой сердечной деятельности.

У 2 пациентов интраоперационно отмечалось наличие Endoleak I типа, который был устранен с помощью аортального баллона. На контрольной ангиографии эндоподтекания отсутствовали.

В одном случае при эндопротезировании инфрареанльного отдела аорты возник тромбоз правой почечной артерии.

Пациент К., 76 лет, поступил 20.08.2014 в шоковый зал приемно-диагностического отделения БСМП. Больному проведена МСКТ ангиография, на которой выявлен разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты. Тромбоз правой почечной артерии был обусловлен короткой «шейкой» аневризмы и разрывом в проксимальном отделе аневризмы. В послеоперационном периоде у пациента наблюдались проявления почечной недостаточности в виде повышения уровня мочевины и креатинина крови. При выписке данные показатели находились в пределах нормы.

Несмотря на преимущества эндопротезирования в виде снижения ближайшей послеоперационной летальности, уменьшения травматизма и послеоперационного болевого синдрома, необходимо учитывать частоту послеоперационных осложнений. По данным различных авторов, местные повреждения составляют 1-10%, ишемические осложнения кишечника ― 1-3%, спинного мозга ― 0,2%, почек ― 5%, нижних конечностей ― 5-10%, инфицирование эндопротеза ― 0,2%,эндолики ― 10-30%, тромбоз бранши эндопротеза ― 7-13%.

В ходе изучения ближайших результатов через 6 месяцев у одного пациента наблюдался тромбоз эндопротеза с последующим тромбозом перекрестного бедренно-бедренного шунта. У второго исследуемого через 8 месяцев выявилась субокклюзия эндопротеза в области перехода ножки протеза в наружную подвздошную артерию с развитием клиники ишемии нижней конечности. Во всех случаях по экстренным показаниям проведено гибридное оперативное вмешательство. Под спинномозговой анестезией доступ осуществлялся в области проксимального анастомоза перекрестного бедренно-бедренного шунта. По гидрофильному проводнику, проведенному через окклюзию, в первом случае нами было выполнена тромбэктомия из эндопротеза аортальным баллоном, имплантация аортального стента в проксимальную область эндопротеза с последующей тромбэктомией из перекрестного бедренно-бедренного шунта. Второй пациентке по проводнику в области стеноза установлен стент.

В обоих случаях достигнут хороший результат. Кровоснабжение артерий нижних конечностей восстановлено, клиника критической ишемии купирована.

 Выводы

Использование методики эндопротезирования АБА с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием экстренным пациентам с симптомными аневризмами брюшного отдела аорты и высоким риском открытого оперативного вмешательства позволило избежать тяжелых осложнений, в том числе кардиальных и дыхательных. Применение гибридной технологии в виде унилатерального эндопротезирования аневризмы инфраренального отдела аорты с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием является альтернативой для лечения пациентов данной группы.

Возможно, данный метод гибридного оперативного вмешательства имеет большие перспективы, обеспечивающие значимое снижение госпитальной летальности. Основные сложности применения этой методики обусловлены:

― Индивидуальным подбором эндопротеза, что требует наличия определённого запаса расходного материала;

― Наличием гибридной операционной или условий для выполнения гибридных вмешательств;

― Круглосуточной обеспеченностью квалифицированным медицинским персоналом, владеющим данным видом оперативного вмешательства.

Необходимо учитывать частоту послеоперационных осложнений, что требует строгого соблюдения алгоритма послеоперационного ведения пациентов, проведения МСКТ-ангиографии каждые 6 месяцев. При тромбозах и стенозах эндопротеза целесообразно выполнять гибридные вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Медицинская статистика. ЦНИИ ОИЗ. http://www. Mednet.ru/statistics/.
2. Parodi J.C., Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms // Ann. Vasc. ― 1991. ― Nov. ― 5 (6). ― P. 491-499.
3. Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Дюсупов А.А., и др. Результаты эндопротезирования у пациентов с аневризмой инфраренального отдела аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. ― ― №4. ― С. 108-112.
4. Baril D.T., Palchik E., Carroccio A., et al Experience with endovascular abdominal aneurysm repair in nonagenarians // Journ. of Endovas. Therapy. ― ― 13 (3). ― P. 330-338.
5. Bengsston H., Bergqvist D. Raptured abdominal aortic aneurism: a population-based stady // J. Surg. ― 1993. ― 18. ― P. 74-80.
6. Schermerhorn M.L., O Malley A.J., Jhaveri A., Cotterill P. et al. Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurism in the Medicare population // N. Engl. J. Med. ― ― 358. ― P. 464-474.
7. Максимов А.В., Хасанов Р.Н., Халилов И.Г., и др. Экстренное эндопротезирование при разрыве аневризмы брюшной аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. ― ― №3. ― С. 65-68.

REFERENCES

1. Meditsinskaya statistika. TsNII OIZ [Medical statistics. Central Research Institute of OIZ], available at: http://www.mednet.ru/statistics
2. Parodi J.C., Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg, 1991, Nov, 5 (6), pp. 491-499.
3. Karpenko A.A., Starodubtsev V.B., Dyusupov A.A. et al. Results of endoprosthetics in patients with an aneurysm of the infrarenal aorta. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2014, no. 4, pp. 108-112 (in Russ.).
4. Baril D.T., Palchik E., Carroccio A., et al Experience with endovascular abdominal aneurysm repair in nonagenarians. Journ. of Endovas. Therapy, 2006, 13 (3), pp. 330-338.
5. Bengsston H., Bergqvist D. Raptured abdominal aortic aneurism: a population-based stady. J. Vasc. Surg, 1993, 18, pp. 74-80.
6. Schermerhorn M.L., O Malley A.J., Jhaveri A., Cotterill P. et al. Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurism in the Medicare population. N. Engl. J. Med, 2008, 358, pp. 464-474.
7. Maksimov A.V., Khasanov R.N., Khalilov I.G. et al. Emergency endoprosthetics with a ruptured abdominal aortic aneurysm. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2011, no. 3, pp. 65-68 (in Russ.).