УДК 616.8-091.81

Т.Г. САКОВЕЦ, Э.И. БОГДАНОВ

 Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

 Контактная информация:

Саковец Татьяна Геннадьевна — к.м.н., доцент кафедры неврологии и реабилитации

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-917-924-99-79, e-mail: tsakovets@yandex.ru

Сахарный диабет (СД) широко распространен в России, что обусловило увеличение частоты осложнений при указанной нозологии, в том числе диабетической автономной нейропатии (ДАН). ДАН определяет повышение летальности и уменьшение продолжительности жизни.

Цель исследования — изучение клинических проявлений диабетической автономной нейропатии.

Результаты. При ДАН наблюдается поражение различных систем органов. Проявлениям ДАН обычно предшествует развитие типичных признаков дистальной сенсорно-моторной полинейропатии. У некоторых больных проявления поражения вегетативной нервной системы могут преобладать над повреждением соматических чувствительных и двигательных нервных волокон. Необходимо учитывать, что ДАН более чем в половине случаев сопровождается летальным исходом при длительности СД более 10 лет. Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН), определяющая продолжительность жизни при СД, наиболее часто изучается в современной отечественной и зарубежной медицине. Значительно с меньшей частотой представлено изучение других проявлений ДАН. ДАН сопровождается поражением всех отделов вегетативной нервной системы, определяет повышения летальности у больных с СД, что требует раннего выявления признаков диабетической автономной нейропатии.

Выводы. Таким образом, ДАН может являться причиной повышения летальности, стойкого снижения трудоспособности у больных с СД, что требует информированности врачей общей практики об особенностях клинических признаков указанной нозологии.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая нейропатия, диабетическая автономная нейропатия.

 T.G. SAKOVETS, E.I. BOGDANOV

 Kazan State Medical University, Kazan

Autonomic diabetic neuropathy

 Contact details:

Sakovets T.G. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-924-99-79, e-mail: tsakovets@yandex.ru

Diabetes mellitus (DM) is widespread in Russia, which has caused an increase in the frequency of complications in this nosology, including diabetic autonomic neuropathy (DАN). DАN determines an increase in mortality and a decrease in life expectancy.

The purpose — to study the clinical manifestations of diabetic autonomic neuropathy.

Results. In DAN, a lesion of various organ systems is observed. Manifestations of DAN are usually preceded by the development of typical signs of distal sensorimotor polyneuropathy. In some patients, manifestations of damage to the autonomic nervous system may prevail over damage to somatic sensory and motor nerve fibers. It should be borne in mind that in more than half of cases, DAN is accompanied by a fatal outcome with a duration of DM of more than 10 years. Cardiovascular autonomic neuropathy (CAN), which determines life expectancy in DM, is most often studied in the modern Russian and foreign medical science. The studies of other DAN manifestations are presented with much less frequency. DAN is accompanied by damage to all parts of the autonomic nervous system and determines an increase in mortality in patients with DM, which requires early detection of signs of diabetic autonomic neuropathy.

Conclusion. Thus, DAN can cause an increase in mortality, a persistent decrease in working capacity in patients with DM, which requires general practitioners to be aware of the features of clinical signs of this nosology.

Key words: diabetes mellitus, diabetic neuropathy, diabetic autonomic neuropathy.

Сахарный диабет (СД) широко распространен в России, что обусловило увеличение частоты встречаемости осложнений при указанной нозологии, в том числе диабетической автономной нейропатии (ДАН). ДАН определяет повышение летальности и уменьшение продолжительности жизни [1, 2]. В ряде случаев клинические проявления диабетической нейропатии (ДН) предшествуют признакам развития СД [3, 4], что приводит к трудностям при дифференциальной диагностике с идиопатической нейропатией тонких волокон, нередко выявляющейся у пожилых.

Степень компенсации СД нередко коррелирует со выраженностью нейропатических нарушений [5], что подтверждается исследованиями DCCT (1993, 1995) и определяет ключевую роль длительной компенсации сахарного диабета в профилактике развития ДН [6, 7]. Показано, что у ряда больных отмечается купирование нейропатических нарушений в случае достижения эугликимии. Тем не менее лечение нейропатических нарушений не всегда успешно, несмотря на компенсацию СД. Раннее развитие ДН у некоторых больных определяется генетическими особенностями индивидуума и связано с экспрессией генов Na⁺-АТФ-азы, каталазы [8]. Выраженное поражение нервных волокон даже при достижении эугликиемии, таким образом, может определяться генетическими факторами [6, 8].

Болевые нейропатические проявления у больных с СД при ДН детерминируются гипергликемией [9], что доказывается выявлением механической гипералгезии у мышей при раздражении нерва в условиях гипергликемии в зоне нервных волокон [10].

При СД латентные нейропатические нарушения прогрессируют до стадии выраженных клинических проявлений со стойким снижением трудоспособности в дальнейшем [11].

У пациентов с СД может наблюдаться ДАН [11], нейропатия толстых волокон, в ряде случаев имитирующая сирингомиелию [12], дистальная сенсорная и/или моторная полинейропатии [11], фокальная и мультифокальная полинейропатии [13]. ДН характеризуется различным течением и может как регрессировать, так и длительно персистировать [14].

При ДАН наблюдается поражение различных систем органов. Проявлениям ДАН обычно предшествует развитие типичных признаков дистальной сенсорно-моторной полинейропатии. У некоторых больных проявления поражения вегетативной нервной системы могут преобладать над повреждением соматических чувствительных и двигательных нервных волокон. Необходимо учитывать, что ДАН более чем в половине случаев сопровождается летальным исходом при длительности СД более 10 лет [15].

Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН), определяющая продолжительность жизни при СД, наиболее часто изучается в современной отечественной и зарубежной медицине [12, 13]. Значительно с меньшей частотой представлено изучение других проявлений ДАН. КАН включает в себя признаки нарушения деятельности сердца, регистрируемые как в систолу, так и диастолу, ортостатические нарушения, сопровождающиеся коллапсами, снижение толерантности к физической нагрузке, синдром сонного апноэ, нарушение вариабельности ритма сердца, наличие постуральной тахикардии, признаки нарастания интервала QT, безболевую ишемию миокарда, осложняющуюся развитием острого инфаркта миокарда и пр.

Необходимо отметить, что тахикардия покоя при СД определяется нарушением функционирования X пары черепных нервов на фоне повышения тонуса симпатической нервной системы, которое сменяется при увеличении длительности СД, сопровождающемся ДАН, регрессом активности норадренергической системы с нивелированием тахикардии, провоцируемой стрессами. При этом развивается так называемое «денервированное сердце». ДАН сопровождается риском развития фатальных желудочковых аритмий, включающих фибрилляцию желудочков.

Достоверным для диагностики КАН считается исследование спектра мощности низких и высоких частот интервалов R-R в ходе суточного мониторирования ЭКГ [16].

ДАН сопровождается поражением всех отделов вегетативной нервной системы [4], определяет повышение летальности у больных с СД, что требует раннего выявления ее признаков. Тахикардия в покое часто является дебютом ДАН, являясь проявлением поражения ее парасимпатической части [17].

Усугубляет течение СД нарушение всасывания углеводов в кишечнике и распознавания гипогликемических состояний при ДАН.

У некоторых больных СД дебютирует с поражения слизистой ротовой полости, проявляясь в виде ксеростомии. Развивающаяся сухость или недостаточность увлажнения слизистой оболочки при ДАН являются результатом дисбаланса деятельности различных отделов автономной нервной системы.

На поздних стадиях ДАН часто наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей и желчного пузыря: атония желудка, желчного пузыря, дисфункция пищевода, диабетическая энтеропатия, включающая ночную и постпрандиальную диарею, запоры. Снижение секреторной функции желудка, нарушение его сократительной активности с увеличением длительности эвакуации пищи из желудка свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желудка при ДАН. При патологоанатомических исследованиях наблюдается резкое снижение количества миелиновых волокон, в меньшей степени — немиелиновых нервных окончаний в блуждающем нерве. У пациентов с ДАН достаточно часто встречается сочетание нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта с поражением мочеполовой системы (импотенция, нарушение эякуляции, атония мочевого пузыря), ангидроза и кардиоваскулярной недостаточностью в виде ортостатической гипотонии.

У ряда больных с СД отмечается нарушение функционирования мочевого пузыря. Больные отмечают изменение частоты мочеиспускания в случае развития диабетической цистопатии, нарушения функции детрузора, а также расстройства синергии при сокращении гладких мышечных волокон мочевого пузыря и сфинктера. У пациентов выявляется нарушение опорожнения мочевого пузыря, обусловленное его гипотонией. В тяжелых случаях наблюдается задержка мочи, осложненная инфекцией мочеполовой системы, развитием гидронефроза с последующей острой почечной недостаточностью.

При ДАН может наблюдаться поражение половой системы [18], у больных развивается эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция. СД приводит к расстройствам взаимодействия симпатических и парасимпатических нервных волокон, нарушению функционирования эндотелия. При ДАН регистрируется дисфункция гладкомышечных волокон, обусловленная нарушением деятельности нервных волокон, что приводит к эректильной дисфункции [19]. Нейропатия является предрасполагающим фактором к развитию эректильной дисфункции. Было выявлено, что нарушение эректильной функции отмечается с большей частотой у пациентов с нейропатий в сравнении с частотой ее развития при СД, не сопровождающемся поражением нервных волокон [16]. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности при СД часто сопровождается эректильной дисфункцией [9, 15]. Эректильная дисфункция является следствием нарушения иннервации кавернозных тел с преобладанием активности симпатических волокон на фоне поражения нервов парасимпатической системы [20]. Гипогонадизм у больных с ДАН усугубляется патологическими изменениями сосудов кавернозных тел. Недостаточность эякуляции, синдром ретроградной эякуляции являются следствием поражения норадренергических нервных волокон.

У пациентов с ДАН также могут наблюдаться: поражение периферической сосудистой системы, расстройства зрачковых реакций, поражение потовых желез с развитием сухости кожи, терморегуляции, отсутствие симптомов гипогликемии из-за повреждения автономной нервной системы, прогрессирующее истощение, отечность нижних конечностей, потливость при приеме пищи.

Отсутствие признаков гипогликемии, связанное с повреждением вегетативных нервных волокон, нарушением продукции катехоламинов, обусловливает быстрое развитие гипогликемической комы с ухудшением клинического прогноза.

Таким образом, ДАН может являться причиной повышения летальности, стойкого снижения трудоспособности у больных с СД, что требует информированности врачей различной специализации об особенностях клинических признаков указанной нозологии.

Саковец Т.Г.

https://orcid.org/0000-0002-0713-9836

Богданов Э.И.

https://orcid.org/0000-0001-9332-8053

Литература

1. Анисимова Е.И., Данилова А.Б. Нейропатический болевой синдром: клинико-нейрофизиологический анализ // Журнал неврологии и психиатрии. — 2003. — Т. 103, № 10. — С. 15–20.
2. Богданов Э.И., Саковец Т.Г., Гильмуллин И.Ф. Влияние терапии церебролизином на динамику проявлений диабетической полинейропатии // Журнал неврологии и психиатрии. — 2009. — Т. 109, № 9. — С. 31–34.
3. Shima A.F., Kamiya H. Diabetic neuropathy differs in type1 and type 2 diabetes // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2006. — Vol. 1084. — P. 235–249.
4. Torsvik M., Haggblom A., Eide G.E. et al. Cardiovascular autonomic function tests in an African population // Endocrine disorders. — 2008. — Vol. 19 (8). — P. 1–10.
5. Dyck P.J., Melton L.J., O^, Brien et al. Current state and respectives of Diabetes Research: Chronic Complications // Diabetes. — 1997. — Vol. 46 (2). — P. 5–8.
6. Sinnreich M., Taylor B.V., Dyck P.J. Diabetic neuropathies. Classification, clinical features and pathophysiological basis // Neurol. — 2005. — Vol. 11 (2). — P. 63–79.
7. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M. et al. Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: the EURODIAB IDDM complication study // Diabetolog. — 1996. — Vol. 39. — P. 1377–1384.
8. Строков И.А. Фармакотерапия диабетической полинейропатии: реальность и перспективы // Неврол. журн. — 2001. — № 5. — С. 4–8.
9. Oyibo S.O., Prasad Y.D., Jacson N.J. et al. The relationship between blood glucose excursions and painful diabetic peripheral diabetic neuropathy: a pilot study // Diabet. — 2002. — Vol. 19. — P. 870–873.
10. Dobretsov M., Hastings S.L., Romanovsky D. et al. Mechanical hyperalgesia in rat models of systemic and local hyperglycemia // Brain Res. — 2003. — Vol. 960. — P. 174–183.
11. Douglas W., Zochodne M.D. Diabetes mellitus and the peripherial nervous system: manifestation and mechanisms // Muscle nerves. — 2007. — Vol. 36. — P. 144–166.
12. Zeigler D., Laux G., Daniel K. et al. Assessment of cardiovascular autonomic function: age-related normal rages and reproducibility of spectral analysis, vector analysis and standard rate of heart rate variation and blood pressure responses // Diabetic. Med. — 1992. — Vol. 9. — P. 166–175.
13. Vinik A., Richardson D. Erectile dysfunction in diabetes // Diabetes Rev. — 1998. — Vol. 6. — P. 16–33.
14. Богданов Э.И., Талантов В.В., Мухаметзянов Р.З. Неврологические осложнения сахарного диабета: методическое пособие. Ч. I. — Казань: КГМУ, 2000. — 25 с.
15. Unger J., Cole B.E. Recognition and management of diabetic neuropathy // Prim care clin office pract. — 2007. — Vol. 34. — P. 887–913.
16. Vardi Y., Sprecher E., Kantwer Y. et al. Polyneuropathy in impotance // Int. J. Impot. Res. — 1996. — Vol. 2 (8). — P. 65–68.
17. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. et al Diabetic neuropathies: a statement by American Diabetes Assosiation // Diabetes Care. — 2005. — Vol. 28 (4). — P. 956–962.
18. Rozhivanov R.V., Kalinichenko S.Yu. Neurological criteria of neurogenic erectile dysfunction diagnostics in patients with diabetic // Androl. — 2004. — Vol. 36 (4). –– P. 193.
19. Hakim L.S., Goldstein I. Diabetic sexual dyseunction // Endocrinol. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 25. — P. 379–400.
20. O^,Hare J.A., Abuaisha F., Geoghegan M. Prevalence and forms of neuropathic morbidity in 800 diabetics // Ir. J. Med. Sci. — 1994. — Vol. 163. — P. 132–135.

REFERENCES

1. Anisimova E.I., Danilova A.B. Neuropathic pain syndrome: clinical and neurophysiological analysis. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii, 2003, vol. 103, no. 10, pp. 15–20 (in Russ.).
2. Bogdanov E.I., Sakovets T.G., Gil’mullin I.F. The effect of cerebrolysin therapy on the dynamics of manifestations of diabetic polyneuropathy. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii, 2009, vol. 109, no. 9, pp. 31–34 (in Russ.).
3. Shima A.F., Kamiya H. Diabetic neuropathy differs in type1 and type 2 diabetes. Ann. N.Y. Acad. Sci, 2006, vol. 1084, pp. 235–249.
4. Torsvik M., Haggblom A., Eide G.E. et al. Cardiovascular autonomic function tests in an African population. Endocrine disorders, 2008, vol. 19 (8), pp. 1–10.
5. Dyck P.J., Melton L.J., O, Brien et al. Current state and respectives of Diabetes Research: Chronic Complications. Diabetes, 1997, vol. 46 (2), pp. 5–8.
6. Sinnreich M., Taylor B.V., Dyck P.J. Diabetic neuropathies. Classification, clinical features and pathophysiological basis. Neurol, 2005, vol. 11 (2), pp. 63–79.
7. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M. et al. Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: the EURODIAB IDDM complication study. Diabetolog, 1996, vol. 39, pp. 1377–1384.
8. Strokov I.A. Pharmacotherapy of diabetic polyneuropathy: reality and prospects. Nevrol. zhurn, 2001, no. 5, pp. 4–8 (in Russ.).
9. Oyibo S.O., Prasad Y.D., Jacson N.J. et al. The relationship between blood glucose excursions and painful diabetic peripheral diabetic neuropathy: a pilot study. Diabet. Med, 2002, vol. 19, pp. 870–873.
10. Dobretsov M., Hastings S.L., Romanovsky D. et al. Mechanical hyperalgesia in rat models of systemic and local hyperglycemia. Brain Res, 2003, vol. 960, pp. 174–183.
11. Douglas W., Zochodne M.D. Diabetes mellitus and the peripherial nervous system: manifestation and mechanisms. Muscle nerves, 2007, vol. 36, pp. 144–166.
12. Zeigler D., Laux G., Daniel K. et al. Assessment of cardiovascular autonomic function: age-related normal rages and reproducibility of spectral analysis, vector analysis and standard rate of heart rate variation and blood pressure responses. Diabetic. Med, 1992, vol. 9, pp. 166–175.
13. Vinik A., Richardson D. Erectile dysfunction in diabetes. Diabetes Rev, 1998, vol. 6, pp. 16–33.
14. Bogdanov E.I., Talantov V.V., Mukhametzyanov R.Z. Nevrologicheskie oslozhneniya sakharnogo diabeta: metodicheskoe posobie. Ch. I [Neurological complications of diabetes mellitus: a manual. Part I]. Kazan: KGMU, 2000. 25 p.
15. Unger J., Cole B.E. Recognition and management of diabetic neuropathy. Prim care clin office pract, 2007, vol. 34, pp. 887–913.
16. Vardi Y., Sprecher E., Kantwer Y. et al. Polyneuropathy in impotance. Int. J. Impot. Res, 1996, vol. 2 (8), pp. 65–68.
17. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. et al Diabetic neuropathies: a statement by American Diabetes Assosiation. Diabetes Care, 2005, vol. 28 (4), pp. 956–962.
18. Rozhivanov R.V., Kalinichenko S.Yu. Neurological criteria of neurogenic erectile dysfunction diagnostics in patients with diabetic. Androl, 2004, vol. 36 (4), p. 193.
19. Hakim L.S., Goldstein I. Diabetic sexual dyseunction. Endocrinol. Metab. Clin. North Am, 1996, vol. 25, pp. 379–400.
20. O Hare J.A., Abuaisha F., Geoghegan M. Prevalence and forms of neuropathic morbidity in 800 diabetics. Ir. J. Med. Sci, 1994, vol. 163, pp. 132–135.