Д.M. ФРИМЕН

Офтальмологическая клиника «Мека-вижен», 6485 Поплар авеню, Мемфис, штат Теннеси 38119, США

Джон М. Фримен — врач-офтальмолог, директор клиники, тел 9017673937, е-mail: emilyh@mecavision.com

Статья представляет собой обзор литературы, посвященной проблеме ассоциированной с врожденной аниридией кератопатии. Освещены этиопатогенетические аспекты заболевания, представлены имеющиеся методы лечения, перспективы развития.

Ключевые слова: врожденная аниридия, кератопатия, патогенез, лечение.

 

Ассоциированная с аниридией кератопатия (АК) — это медленно прогрессирующее помутнение роговицы, которое, как правило, становится визуально заметным не ранее второй декады жизни. АК является следствием нарушения функции эпителия глазной поверхности и в некоторых случаях не определяется при рождении. Клинические проявления выражаются в медленном наползании конъюнктивального паннуса в виде пласта клеток от периферии роговицы к ее центру. Изменения глазной поверхности приводят к неоваскуляризации и появлению фиброзных участков, захватывающих эпителий роговицы и ее переднюю строму. Ранние изменения поверхности роговицы становятся причиной дискомфорта, фотофобии, воспаления, рецидивирующих эрозий. В поздних стадиях помутнение роговицы приводит к потере зрения. В настоящее время нет доказанных эффективных способов медикаментозного лечения, которые могли бы замедлить или приостановить прогрессирование процесса. При развитии помутнения роговицы может потребоваться хирургическое восстановление прозрачности оптической системы — это кератопротезирование и трансплантация лимбальных стволовых клеток после пересадки роговицы. В течение последних двух десятилетий накоплены знания, касающиеся поддержания и сохранения как нормального, так и патологического эпителия роговицы при врожденной аниридии. Эти знания как никогда приближают нас к появлению новых видов терапии АК, основанных на понимании молекулярных и клеточных основ заболевания.

 

Сохранение нормального роговичного эпителия

В здоровой роговице прозрачность эпителия поддерживается глазным поверхностным комплексом, включающим различные механизмы, функционирующие на анатомическом, клеточном и молекулярном уровнях. Каждый аспект глазной поверхности и ее анатомического окружения играет определенную роль в слезном функциональном комплексе. Нормальное функционирование век, конъюнктивальных сводов, слезной пленки, слезной железы, нейросенсорных рефлексов являются хорошо известными компонентами этого комплекса. На молекулярном уровне были идентифицированы различные факторы роста и цитокины, участвующие в поддержании гомеостаза роговичного эпителия, такие как эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов, фактор роста гепатоцитов, трансформирующий фактор роста и инсулино-подобный фактор роста [1]. На клеточном уровне лимбальные стволовые клетки играют ведущую роль в поддержании функционирования роговичного эпителия. Они сохраняются в нише стволовых клеток на периферии роговицы в полисадах Фогта. Лимбальные стволовые клетки служат источником клеток с постоянным пролиферативным потенциалом, поддерживающим пул клеток роговичного эпителия. Они обеспечивают устойчивое равновесие между количеством высокодифференцированных тканеспецифичных клеток и сохранением резервуара стволовых клеток, которые могут усилить свое митотическое деление в ответ на изменяющиеся условия. Дочерняя клетка, вступившая на путь дифференцировки, называется временно амплифицирующейся клеткой (ВАК). Временно амплифицирующиеся клетки делятся и дифференцируются в крыловидные клетки, которые затем переходят в терминально дифференцированные роговичные эпителиальные клетки, которые в конечном счете десквамируются на поверхность роговицы. Пролиферативный потенциал дочерних временно амплифицирующихся клеток уменьшается в процессе дифференцировки. Считается, что средняя продолжительность жизни эпителиальных клеток роговицы человека составляет около 10 дней, поверхностные клетки погибают и замещаются клетками из более глубоких слоев [2]. В ответ на внезапную гибель клеток эпителия окружающие клетки начинают закрывать дефект за счет миграции и распределения клеток, в то время как в глубоких ВАК и стволовых клетках ускоряются митотические процессы. Лимбальные стволовые клетки выступают также в роли барьера для эпителиальных клеток конъюнктивы и препятствуют их миграции на поверхность роговицы. Традиционно АК понималась как недостаточность лимбальных стволовых клеток (НЛСК), в то время как это, скорее, недостаточность всего процесса роговичного эпителиального гомеостаза.

Сведения об ассоциированной с аниридией кератопатии

АК отмечается не у всех больных с аниридией, однако ее частота увеличивается с возрастом и составляет 46-90% случаев [3-6]. Время появления и прогрессирования АК вариабельно, обычно она развивается к 10 годам [7, 8]. Время манифестирования кератопатии на разных глазах одного и того же человека тоже может быть различным. В одном исследовании с вовлечением в опрос самих пациентов, средний возраст установления диагноза АК был указан 20+12,2 года [9]. Установлено, что процесс развивается постадийно с постепенным продвижением от периферии к центру роговицы. Известны, по крайней мере, две различные классификации аниридийной кератопатии. Одна из них разработана в Швеции и Норвегии и основана на шкале, включающей оценку следующих параметров: 0 — роговица не вовлечена в процесс; 1 — периферическая инвазия кровеносных сосудов в роговицу; 2 — конъюнктивизация лимба по всей окружности; 3 — конъюнктивизация и врастание сосудов достигают центра, вовлечена строма роговицы; 4 — мутная роговица [10].

Для выявления ранних стадий аниридийной кератопатии применяется методика «позднего прокрашивания». «Позднее прокрашивание» эпителиального дефекта роговицы можно наблюдать после инстилляции в глаз капель флюоресцеина при осмотре в щелевую лампу с использованием синего кобальтового фильтра. Наличие аномальной конъюнктивальной ткани, связанной с НЛСК, проявляется более слабым свечением через 3-6 минут после окрашивания, чем при обычном эпителиальном дефекте роговицы. Эта техника особенно полезна при обследовании маленьких детей под наркозом, когда едва различимые признаки ранних стадий АК могут легко быть пропущены.

Клинические исследования АК при помощи конфокальной микроскопии показали, что, по крайней мере, у некоторых пациентов на ранней стадии кератопатии присутствуют полисады Фогта, нормальный роговичный эпителий [11], имеются функционирующие лимбальные стволовые клетки и их ниша. Эти исследования продемонстрировали, что прогрессирование АК совпадает с потерей полисад Фогта, потерей центральной чувствительности роговицы, уменьшением плотности центральных суббазальных нервов, проникновением кровеносных сосудов и воспалительных клеток в поверхностные слои роговицы. Итогом всех перечисленных изменений становится помутнение роговицы и потеря зрения. В противоположность другим видам НЛСК таким, как последствия химического ожога или воспалительного процесса, например, синдром Стивенса-Джонсена, или глазной рубцовый пемфигоид, АК характеризуется наличием периферического паннуса протяженностью 360 градусов, который поддерживает прозрачность центрального роговичного эпителия на протяжении нескольких лет. При других видах НЛСК тотальный периферический паннус приводит к потере прозрачности центральной зоны роговицы через короткий промежуток времени, обычно от нескольких недель до месяцев. Это может говорить о различии в характере повреждения стволовых клеток при данных патологических состояниях.

 

Молекулярно-генетические и базовые исследования аниридийной кератопатии

Большинство случаев врожденной аниридии являются следствием гетерозиготной мутации в гене PAX6 11 хромосомы. Идентифицировано более 200 различных мутаций в гене PAX6, которые приводят к появлению аниридии [12]. Транскрипционный фактор PAX6 является регулятором развития глаза, он очень консервативен у многих видов животных. PAX6 имеет более 1000 потенциальных мишеней, работу которых он регулирует. Известно, что он участвует в органогенезе глаз, мозга и поджелудочной железы [13]. Он считается многоуровневым регулятором процесса развития глаза и многие исследования выясняли роль PAX6 в развитии глаза [14]. Однако в противоположность фовеальной гипоплазии и аниридии, которые представляют собой очевидные дефекты развития, аниридийная кератопатия характеризуется медленным постепенным, в течение десятилетий, переходом от достаточно нормальной эпителиальной системы к дефектной, неполноценной. PAX6 играет существенную роль в гомеостазе роговичного эпителия [15], его гаплонедостаточность ведет к быстрой смене клеток роговичного эпителия [16]. Такое быстрое обновление клеток роговичного эпителия частично может быть следствием повышенной хрупкости эпителиоцитов в связи с неполноценностью молекул межклеточной адгезии и патологических изменений в экстрацеллюлярном матриксе [17]. Ведущая роль PAX6 открывает перспективы для развития терапии, которая сможет остановить или привести к регрессу прогрессирование кератопатии.

Медикаментозное лечение

В настоящее время не существует клинически доказанных способов лечения, которые смогли бы замедлить, остановить или способствовать обратному развитию аниридийной кератопатии. Однако некоторые методики доказали свою пользу в лечении клинических проявлений ранних и поздних стадий АК. Большинство из них представляют собой экстраполированные способы лечения, применяемые в похожих клинических ситуациях. Возможно, что существует некоторая польза от применения этих практик, однако трудно дать им объективную оценку.

Основной принцип лечения — это защита роговичного эпителия от патологических воздействий, насколько это возможно. Например, во время катарактальной или антиглаукомной хирургии нужно стремиться к минимальному травмированнию лимбальной зоны. Желательно нивилировать влияние ветра и солнца, так как ультрафиолетовое излучение увеличивает потерю клеток роговичного эпителия и ускоряет прогрессирование ААК. Возможно использование гипотензивных и увлажняющих инстилляционных препаратов, не содержащих консервантов. Более того, инстилляции циклоспорина разрывают патологический круг воспаления и сухости, который также способствуют прогрессированию аниридийной кератопатии. Применение аутологичной сыворотки, полученной из собственной сыворотки пациента, доказано уменьшает клинические проявления ААК и снижает симптоматику заболевания [18]. Аутологичная сыворотка содержит факторы роста, которые, как известно, участвуют в поддержании роговичного эпителия и способствуют заживлению нейротрофических язв при других заболеваниях роговицы.

Рецидивирующие эрозии и синдром «сухого глаза» в основном могут лечиться общепринятыми методами, за исключением хирургической деэпителизации, которой следует избегать.

Хирургическое лечение

При АК помутнение роговицы, затрагивающее оптическую зону и значительно снижающее остроту зрения, можно устранить только хирургическим способом. Однако выполнение только пересадки роговицы не дает длительного положительного результата, так как кератопатя вновь вовлекает в патологический процесс роговичную поверхность и приводит к повреждению трансплантата. Для восстановления прозрачности оптической оси при АК используются две основные техники. Это пересадка лимбальных стволовых клеток (кератолимбальный аллографт КLAL) и кератопротезирование. Трансплантаты лимбальных стволовых клеток создают микроокружение для поддержания роговичного эпителия, в то время как для кератопротезирования не требуется нормальной глазной поверхности. Ни одна из указанных техник не позволяет избежать риска, поэтому решение прибегнуть к любой из них является трудным и для доктора, и для пациента.

Трансплантация лимбальных стволовых клеток при аниридийной кератопатии

В США лимбальные стволовые клетки для трансплантации обычно берутся от кадаверных глаз и непосредственно пересаживаются пациенту, но в других странах используют предварительное культивирование ткани [19]. Независимо от применяемой техники для выживания трансплантата требуется системная иммуносупрессия. Системная иммуносупрессия похожа на применяемую при пересадке почек; однако не существует стандартного протокола по длительности и типу иммуносупрессии. В одном из исследований после KLAL-трансплантации 75% аниридийных глаз имели стабильную глазную поверхность при среднем периоде наблюдения 4,7 года после трансплантации лимбальных стволовых клеток. Успех данного исследования был очень зависим от системной иммуносупресии, т.к. только у 29% тех, кто не смог использовать системную иммуносупрессию, отмечалась длительная стабильность глазной поверхности [20]. В этом исследовании использовали системно per os преднизолон в течение короткого срока, а длительно — такролимус и микофенолата мофетил. Трехлетнее послеоперационное наблюдение с применением ex-vivo предварительно культивированного аллотрансплантата продемонстрировало улучшение состояния глазной поверхности только в 22% случаев. В данном исследовании использовали системную иммуносупрессию циклоспорином и преднизолоном в течение не более 6 месяцев [21], что могло сказаться на снижении успеха вмешательства. Если после пересадки лимбальных стволовых клеток сохраняются значительные рубцовые изменения стромы роговицы, то могут потребоваться такие последующие процедуры, как передняя глубокая послойная пересадка роговицы или сквозная кератопластика. Как можно более раннее выполнение пересадки лимбальных стволовых клеток еще до формирования глубоких стромальных рубцовых деформаций роговицы позволяет избежать необходимости в последующих процедурах.

Помимо того, что успех пересадки лимбальных стволовых клеток очень вариабелен, основной ее отрицательной стороной является необходимость иммуносупрессии, которая может навредить здоровью человека. Аниридия имеет связь с диабетом и ожирением, что может сделать иммуносупрессию еще более рискованной. Кроме того, системная иммуносупрессия требует плотного взаимодействия со специалистом по иммуносупрессии, т.к. большинство офтальмологов не разбираются в назначении этих потенциально опасных лекарственных препаратов.

Кератопротезирование при аниридийной кератопатии

В настоящее время Бостонский кератопротез (Boston K-pro) является основным кератопротезом, используемым в США и, возможно, во всем мире. Boston K-pro состоит из изготовленной из полиметилметакрилата передней трехмиллиметровой оптической части, поддерживающей кадаверную роговицу, и задней пластины. Обычно используется свежая донорская роговица, но и замороженная и консервированная также могут с успехом применяться. При кератопротезировании не требуется наличия нормальной неизмененной глазной поверхности, конъюнктивизация роговицы может в данном случае быть даже полезна. Кератопротезы имеют два главных недостатка: невозможность точного измерения внутриглазного давления и сохраняющийся риск эндофтальмитов. Клинически ВГД может быть оценено лишь пальпаторно. Поскольку устройство по существу соединяет нестерильный окружающий мир с интраокулярным пространством, всегда присутствует потенциальный риск инфицирования. Пациенты остаются на топикальных антибиотиках для подавления бактериального роста. Некоторые врачи придерживаются использования повидон иодида для промывания конъюнктивальной полости во время ежемесячного визита пациента в клинику и хронического применения антигрибковых препаратов [22]. В дополнение к инстилляциям препаратов пациенты должны постоянно носить бандажные контактные линзы. Контактные линзы предохраняют поверхность от дегидратации и развития эпителиальных дефектов. Преимуществом для аниридийных глаз, для которых коррекция интраокулярными линзами может быть проблематичной, является возможность подбора оптического цилиндра кератопротеза в соответствии с длиной глаза и факичным статусом глаза. Оптическая сила контактной линзы также может быть подобрана для достижения максимального рефракционного результата у конкретного больного.

Длительный успешный период наблюдения за аниридийными пациентами с Бостонским кератопротезом, прошедший со времени первых сообщений о его применении, казался обещающим [23], пока большие недавние серии исследований не отметили, что остается все еще много серьезных проблем с применением устройства у аниридийных пациентов [24]. Первоначальные серии исследований сообщали о 100%-ном сохранении устройства в среднем на протяжении 17 месяцев, но недавние широкомасштабные исследования со средним периодом наблюдения 28,7 месяца имели сохранение Boston K-pro только в 77% случаев [24]. Ретрокератопротезная мембрана — наиболее частое послеоперационное осложнение с частотой встречаемости 25-77% в различных сериях исследований. Это может быть особенно важно для аниридийных пациентов с потенциально имеющимся у них аниридийным фиброзным синдромом [25]. К счастью, разрушительные осложнения, такие как расплавление роговицы, экструзия устройства, эндофтальмит относительно редки, но все-таки имеют место при кератопротезировании Boston K-pro. Также из-за того, что с кератопротезом измерения ВГД становятся менее точными, большинство врачей для лучшего контроля глаукомы рекомендуют использовать дренажные устройства в виде трубчатых шунтов.

Суммируя сказанное о хирургическом лечении аниридийной кератопатии, нужно отметить, что ни пересадка лимбальных стволовых клеток, ни кератопротезирование Boston K-pro не имеют долгосрочного успеха выше 90%. Оба метода требуют скрупулезного внимательного наблюдения со стороны доктора и пациента. Пересадка лимбальных стволовых клеток влечет за собой больший риск для организма и требует помощи специалиста по системной иммуносупрессии. Однако риск для глаза при этом ниже и вряд ли будет столь разрушительным. А использование Boston K-pro наоборот влечет больший риск для глаза, т.к. возможно более быстрое развитие катастрофических последствий.

Лечение в будущем

Возможно, мы сейчас находимся на вершине новой эры в лечении врожденной аниридии. Ученые Канады в 2014 г. сообщили о новом молекулярном методе лечения врожденной аниридии, названном START-терапией. Это лечение основано на подавлении преждевременного появления стоп-кодона в гене PAX6 при нонсенс-мутациях при помощи использования топических или системных медикаментов. Это лечение, проводимое в постнатальном периоде, дало существенные положительные результаты у PAX6 гетерозиготных мышей, проявляющиеся в формировании более нормального фенотипа тканей сетчатки, хрусталика и роговицы. Эти ученые инициировали клинические испытания у людей с применением инстилляций тех же препаратов у аниридийных пациентов с рамочными нонсенс-мутациями. Таким образом, сейчас известны точные мутации у аниридийных больных, при которых может быть потенциально получена польза от такого лечения.

Заключение

Ассоциированная с аниридией кератопатия при аниридии представляет собой проблему для лечения, потому что восстановление прозрачности оптической системы влечет за собой значительный риск без достаточно высокого уровня успеха. Вслед за животными моделями кератопатии появилась более совершенная модель патологического процесса, лежащего в основе недостаточности лимбальных стволовых клеток. Такая модель концентрирует основное внимание на постоянно протекающих динамических изменениях в микроокружении и системе гомеостаза роговичного эпителия, а также формирует потенциал для разработки лечения, которое может замедлить, остановить или запустить обратное развитие АК до того, как могут понадобиться более инвазивные и рискованные вмешательства. Будущая терапия, вероятно, будет основываться на восстановлении нормальной экспрессии гена PAX6 у взрослых, как при START-терапии, или вероятном замещении компонентов downstream РАХ6, которые являются критичными для постоянства роговичного гомеостаза.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Yu F.S., Yin J., Xu K., Huang J. Growth factors and corneal epithelial wound healing // Brain Res Bull. — 2010. — Vol. 81 (2-3). — Р. 229-35.
2. Chi C., Trinkaus-Randall V., Delmonte D.W. JCRS New insights in wound response and repair of epithelium // J Cell Physiol. — 2013. — Vol. 228 (5). — Р. 925-9.
3. Shiple D., Finklea B., Lauderdale J.D., Netland P.A. Keratopathy, cataract, and dry eye in a survey of aniridia subjects. Clin Ophthalmol, 2015. — Vol. 9. — Р. 291-295. Published online 2015 February 10.
4. Ramaesh K., Ramaesh T., Dutton G.N., Dhillon B. Evolving concepts on the pathogenic mechanisms of aniridia related keratopathy // The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. — 2005. — Vol. 37. — Р. 547-557.
5. Holland E.J., Djalilian A.R., Schwartz G.S. Management of aniridic keratopathy with keratolimbal allograft- a limbal stem cell transplantation technique // Ophthalmology. — 2003. — Vol. 110. — Р. 125-130.
6. Chang J.W., Kim J.H., Kim S.J., Yu Y.S. Congenital Aniridia — long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors // Korean J Ophthalmol. — 2014. — Vol. 28 (6). — Р. 479-485.
7. Ramaesh K., Ramaesh T., Dutton G.N., Dhillon B. Evolving concepts on the pathogenic mechanisms of aniridia related keratopathy // The International Journal of Biochemistry & Cell Biology, 2005. — Vol. 37. — Р. 547-557.
8. Holland E.J., Djalilian A.R., Schwartz G.S. Management of aniridic keratopathy with keratolimbal allograft- a limbal stem cell transplantation technique // Ophthalmology. — 2003. — Vol. 110. — Р. 125-130.
9. Shiple D., Finklea B., Lauderdale J.D., Netland P.A. Keratopathy, cataract, and dry eye in a survey of aniridia subjects // Clin Ophthalmol. — 2015. — Vol. 9. — Р. 291-295. Published online 2015 February 10.
10. Eden, Ulla On Aniridia in Sweden and Norway. Phd Thesis // Department of Clincal Sciences, Ophthalmology Faculty of Medicine, Lund University. — 2009.
11. Lagali N., Edén U., Utheim T.P., Chen X., Riise R., Dellby A., Fagerholm P. In vivo morphology of the limbal palisades of vogt correlates with progressive stem cell deficiency in aniridia-related keratopathy // Invest Ophthalmol Vis Sci., 2013. — Vol. 54 (8). — Р. 5333-42.
12. Tzoulaki I., White I.M., Hanson I.M. PAX6 mutations- genotype-phenotype correlations // BMC Genet. — 2005. — Vol. 26. — Р. 6-27.
13. Ha T.J., Swanson D.J., Kirova R., Yeung J., Choi K., Tong Y., Chesler E.J., Goldowitz D. Genome-wide microarray comparison reveals downstream genes of Pax 6 in the developing mouse cerebellum // Eur J Neurosci. — 2012. — Vol. 36 (7). — Р. 2888-98. Doi-10.1111/j.1460-9568.2012.08221.x. Epub 2012 Jul 22.
14. Shaham O., Menuchin Y., Farhy C., Ashery-Padan R. Pax6— a multi-level regulator of ocular development. Prog Retin Eye Res., 2012. — Vol. 31(5)— 351-76
15. Ouyang H., Xue Y., Lin Y., Zhang X., Xi L., Patel S., Cai H., Luo J., Zhang M., Zhang M., Yang Y., Li G., Li H., Jiang W., Yeh E., Lin J., Pei M., Zhu J., Cao G., Zhang L., Yu B., Chen S., Fu X.D., Liu Y., Zhang K. WNT7A and PAX6 define corneal epithelium homeostasis and pathogenesis // Nature, 2014 17. — Vol. 511(7509). — Р. 358-61.
16. Douvaras P., Mort R.L., Edwards D., Ramaesh K., Dhillon B., Morley S.D., Hill R.E., West J.D. Increased corneal epithelial turnover contributes to abnormal homeostasis in the Pax6(+/-) mouse model of aniridia // PLoS One, 2013. — 8 (8).
17. Douvaras P., Mort R.L., Edwards D., Ramaesh K., Dhillon B., Morley S.D., Hill R.E., West J.D. Increased corneal epithelial turnover contributes to abnormal homeostasis in the Pax6(+/-) mouse model of aniridia // PLoS One, 2013. — 8 (8).
18. López-García J.S., García-Lozano I., Rivas L., MaLopez-Garcia J.S., Rivas L., Garcia-Lozano I., Murube J. Autologous serum eyedrops in the treatment of aniridic ker-atopathy // Ophthalmology. — 2008. — Vol. 115 (2). — Р. 262-267.
19. Shortt A.J., Secker G.A., Rajan M.S., Meligonis G., Dart J.K., Tuft S.J., Daniels J.T. Ex vivo expansion and transplantation of limbal epithelial stem cells // Ophthalmology. — 2008 Nov. — Vol. 115 (11). — Р. 1989-97.
20. Holland E.J., Schwartz G.S. The Paton lecture — Ocular surface transplantation. — 10 years’ experience // Cornea. — 2004 Jul. — Vol. 23 (5). — Р. 425-31.
21. Shortt A.J., Bunce C., Levis H.J. et al. Three-Year Outcomes of Cultured Limbal Epithelial Allografts in Aniridia and Stevens-Johnson Syndrome Evaluated Using the Clinical Outcome Assessment in Surgical Trials Assessment Tool. Stem Cells Translational Medicine, 2014. — Vol. 3 (2). — Р. 265-275.
22. Rixen J.J., Cohen A.W., Kitzmann A.S., Wagoner M.D., Goins K.M. Treatment of aniridia with Boston Type I Kerato-prosthesis // Cornea, 2013. — Vol. 32 (7). — Р. 947-950.
23. Akpek E.K., Harissi-Dagher M., Petrarca R. et al. Outcomes of Boston keratoprosthesis in aniridia— a retrospective multicenter study. Am J Ophthalmol, 2007. — Vol. 144 (2). — Р. 227-231.
24. Outcomes following Boston type 1 keratoprosthesis implantation in aniridia patients at the University of Montreal. Hassanaly S.I., Talajic J.C., Harissi-Dagher M. Am J Ophthalmol, 2014 Aug. — Vol. 158 (2). — Р. 270-276.
25. Tsai J.H., Freeman J.M., Chan C.C., Schwartz G.S., Derby E.A., Petersen M.R. et al. A progressive anterior fibrosis syndrome in patients with postsurgical congenital aniridia // Am J Ophthalmol. — 2005. — Vol. 140. — Р. 1075-9.