УДК 618.714-005.1

 А.Р. ИСКАНДАРОВА¹, А.Г. ЯЩУК², И.И. МУСИН², П.А. БЕРГ², Э.А. БЕРГ²

 ¹Городской клинический перинатальный центр, г. Уфа

²Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Уфа

Контактная информация:

Берг Полина Андреевна — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2

Адрес: 500084, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел.: +7-937-320-38-18, е-mail: p.a.berg@mail.ru

 Увеличение частоты послеродовых кровотечений наблюдается во всем мире, и возрастание частоты применения методов вспомогательных репродуктивных технологий наталкивает исследователей на поиск возможной взаимосвязи между явлениями.

Цель исследования — анализ частоты послеродовых кровотечений в зависимости от применения методов экстракорпорального оплодотворения.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ частоты послеродовых кровотечений у женщин после ЭКО (1А группа, n = 150) и после спонтанной наступившей беременности (1Б группа, n = 240). Применены современные методы клинико-анамнестического, инструментального и лабораторного обследования. Для статистической обработки полученных результатов был применен пакет программ Microsoft Excel, SPSS, GraphPad Prizm.

Результаты. Частота послеродовых кровотечений у женщин, чья беременность наступила в результате ЭКО, достоверно выше – 9,3 против 4,6% у женщин со спонтанно наступившей беременностью (F = 2,080, p < 0,001). Доказано увеличение частоты послеродового кровотечения у пациенток с высокой степенью риска послеродового кровотечения, кесаревым сечением по экстренным показаниям, дородовым уровнем гемоглобина 90 г/л и менее, паритетом, равным 4 и более родам, наступлением настоящей беременности в результате ЭКО/ИКСИ с переносом размороженных эмбрионов (AUC 0,918, р < 0,001, 95% ДИ 0,867–0,969).

Выводы. Необходимо учитывать влияние вспомогательных репродуктивных технологий на увеличение частоты послеродовых кровотечений в раннем послеродовом периоде, что доказывает потребность в тщательном послеродовом наблюдении за такими пациентками, проведении родоразрешения этих беременных в родильных стационарах 3 уровня с возможностью привлечения междисциплинарной бригады с целью сохранения репродуктивного здоровья женщин.

Ключевые слова: послеродовое кровотечение, беременность, послеродовые осложнения, ЭКО/ИКСИ.

 

A.R. ISKANDAROVA¹, A.G. YASHCHUK², I.I. MUSIN², P.A. BERG², E.A. BERG²

 ¹Municipal Clinical Perinatal Center, Ufa

²Bashkir State Medical University, Ufa

Impact of assisted reproductive methods on the incidence of postpartum hemorrhage

 Contact details:

Berg P.A. — PhD (Medicine), Assistant Lecturer of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 2

Address: 3 Lenin St., 500084 Ufa, Russian Federation, tel.: +7-937-320-38-18, e-mail: p.a.berg@mail.ru

The increased frequency of postpartum bleeding is observed all over the world. The increased use of assisted reproductive technologies prompts researchers to search for a possible relationship between these phenomena.

The purpose — to analyze the frequency of postpartum bleeding depending on the use of in vitro fertilization methods.

Material and methods. We performed a retrospective analysis of the frequency of postpartum bleeding in women after IVF (group 1A, n = 150) and after spontaneous pregnancy (group 1B, n = 240). Modern clinical and anamnestic, instrumental and laboratory methods were applied. Microsoft Excel, SPSS, and GraphPad Prizm software was used for statistical processing of the obtained results.

Results. The incidence of postpartum bleeding in women whose pregnancy occurred as a result of IVF is significantly higher — 9.3 versus 4.6% in women with spontaneous pregnancy (F = 2.080, p < 0.001). The increased frequency of postpartum bleeding was proven in patients with a high risk of postpartum bleeding, emergency caesarean section, prenatal hemoglobin levels of 90 g/l or less, parity of 4 or more births, and the actual pregnancy resulting from IVF/ICSI with the transfer of thawed embryos (AUC 0.918, p < 0.001, 95% CI 0.867–0.969).

Conclusion. It is necessary to take into account the impact of assisted reproductive technologies on the increased frequency of postpartum bleeding in the early postpartum period. This proves the need for careful postpartum monitoring of such patients, carrying out delivery of these pregnant women in level 3 maternity hospitals where an interdisciplinary team can be involved in order to preserve women’s reproductive health.

Key words: postpartum bleeding, pregnancy, postpartum complications, IVF/ICSI.

 

Развитие и обеспечение доступности вспомогательных репродуктивных технологий для населения предусмотрено национальным проектом «Демография». За 9 месяцев 2022 г. проведены 62,5 тыс. процедур ЭКО, за 2023 г. проведены свыше 89,5 тыс., что на 18% больше показателей 2022 г. В 2023 г. более 2,5% от всех детей в России — 32 тыс. детей появились на свет благодаря технологии экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), и эта цифра, вероятнее всего, будет только увеличиваться. Что же можно сказать акушеру по поводу ЭКО-ассоциированной беременности? Это долгожданная, желанная беременность, но связанная зачастую с высоким риском осложнений, требующая повышенного внимания со стороны врачей и нередко междисциплинарного подхода.

Ряд авторов в своих недавних исследованиях сообщили, что беременность после ВРТ является независимым фактором риска развития послеродовых кровотечений (ПРК) [1, 2], в том числе массивных. Увеличение частоты ПРК как в мире, так и в России делает эту проблему чрезвычайно актуальной для современного акушерства. Кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода в нашей стране занимают одно из первых мест (около 17%) в структуре причин материнской смертности [3–8]. Поэтому в связи с этими данными была определена цель нашего исследования — оценить распространенность послеродовых кровотечений у женщин в зависимости от способа метода разрешения и применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование, включающее анализ историй родов 150 женщин с наступившей беременностью после ЭКО (1А группа), а также 240 женщин с естественной беременностью (1Б группа). Критериями включения в исследование стали одноплодная беременность, рождение живого ребенка, роды на доношенном сроке беременности, критериями исключения — тяжелые соматические заболевания, острые воспалительные заболевания, психические заболевания, врастание плаценты, гематологические заболевания. Группы были поделены в зависимости от способа родоразрешения. В 1А-ЕР подгруппу были отнесены 70 женщин с родоразрешением через естественные родовые пути, в 1А-КС подгруппу — 80 женщин с оперативным родоразрешением путем кесарева сечения (КС). В 1Б-ЕР подгруппу вошли 140 женщин после родов через естественные родовые пути со спонтанно наступившей беременностью, а в подгруппе 1Б-КС состояли 100 женщин после КС с естественно наступившей беременностью. Нами был проанализирован акушерско-гинекологический анамнез, особенности родоразрешения, интра-, пери- и постнатальные осложнения, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, от всех женщин получено письменное добровольное согласие на участие в исследовании.

Диагноз послеродового кровотечения выставлялся при наличии интенсивных кровяных выделений из половых путей, превышающих 500 мл при родах через естественные родовые пути и 1000 мл при оперативных родах путем кесарева сечения, обнаружении интенсивных кровянистых выделений при выполнении наружного массажа матки, увеличении объема геморрагического отделяемого по дренажам, а также при любом значимом объеме кровопотери, приводящем к гемодинамической нестабильности.

Подсчет объема кровопотери производили гравиметрическим методом и дополнительно определением индекса Альговера. Статистическая обработка была произведена с помощью пакетов аналитических программ Microsoft Excel, SPSS, GraphPad Prizm. Применялись параметрические и непараметрические методы одномерной и многомерной статистики для анализа данных. Показатели оценивались с указанием медианы и значений по 25 и 75 квартилям Ме (Q25; Q75). Оценку уровней значимых (р < 0,05) и достоверных (р < 0,001) межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным) признакам производили с использованием непараметрических критериев Манна — Уитни. Данные определяли в 95% доверительном интервале. Для анализа соотношения средних величин в двух независимых выборках использовался U тест по методу Манна-Уитни. Для сравнения небольших групп — тест Фишера. Ранговый коэффициент корреляции по Спирмену использовался для выявления корреляции между переменными с оценкой достоверности различий путем вычисления вероятности ошибки р. Традиционно достоверность при р < 0,05 оценивалась как значимая, при р < 0,01 — как очень значимая, а при вероятности ошибки р < 0,001 — как максимально значимая. Был проведен расчет индекса корреляции Спирмена для всех показателей, влияющих на развитие послеродовых кровотечений, а для более значимых была проведена бинарная логистическая регрессия с построением ROC-кривой.

Результаты

В подгруппе 1А был осуществлен перенос эмбриона на стадии бластоцисты. Перенос в «свежем цикле» был зарегистрирован у 86 женщин, вошедших в 1А подгруппу (57,3%), из них у 48 женщин (32,0%) эмбрион был получен с помощью ЭКО/ИКСИ. Размороженные эмбрионы использовались для переноса у 64 женщин подгруппы 1А (42,7%), здесь во всех случаях было проведено ЭКО/ИКСИ.

Анализ частоты и показаний к плановому кесаревому сечению у женщин, вошедших в исследование, представлен в табл. 1.

Таблица 1. Частота и показания к плановому кесаревому сечению у обследованных женщин (абс. число/%)

Table 1. Frequency and indications for elective cesarean section in the examined women (abs. number/%)

Показания	Подгруппы исследования
	1А с ЭКО/КС, n = 80	1Б без ЭКО/КС, n = 100	р
Плановое КС
Частота	49/61,2%	76/76,0%	0,033*
Два или более КС или наличие 1-го рубца на матке в сочетании с относительными показаниями для КС	15/18,8%	43/43,0%	< 0,001***
Неправильное предлежание и положение плода	10/12,5%	12/12,0%	0,919
Предлежание плаценты	15/18,8%	6/6,0%	0,008**
Рубцовая деформация шейки матки	3/3,8%	2/2,0%	0,930
Остальные причины	6/7,5%	5/5,0%	0,489
Экстренное КС
Частота	31/38,8%	24/24,0%	0,033*
Аномалии родовой деятельности	12/15,0%	12/12,0%	0,559
Рубец на матке в сочетании с ПИОВ	3/3,8%	3/3,0%	0,782
Клинически узкий таз	4/5,0%	2/2,0%	0,267
Острая гипоксия плода	6/7,5%	1/1,0%	0,025*
Тяжелая преэклампсия	3/3,8%	4/4,0%	0,931
ПОНРП	3/3,8%	2/2,0%	0,481

Примечание: * — р < 0,05; ** — p < 0,01, *** — p < 0,001.

Note: * — р < 0,05; ** — p < 0,01, *** — p < 0,001.

 Анализ частоты и показаний для экстренного КС выявил, что у женщин после ЭКО потребовалось достоверно чаще проведение КС по экстренным показаниям (р = 0,033), а также у женщин, чья беременность наступила самостоятельно. Наиболее частой причиной для планового КС явилось наличие двух и более рубцов на матке в сочетании с относительными показаниями для КС в сравнении с женщинами, чья беременность наступила в результате ЭКО (р < 0,001). Было установлено, что у женщин, чья беременность наступила в результате ЭКО, показание для планового КС — предлежание плаценты было статистически значимо чаще, чем у женщин без применения ВРТ (р = 0,008).

Наиболее частым показанием для экстренного оперативного родоразрешения среди женщин, включенных в исследование, стали аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции. Для экстренного КС также частым показанием явилась острая гипоксия плода у женщин после ЭКО (р = 0,025), что, вероятно, связано с нарушением плацентации у этих женщин. Сроки завершения беременности женщин, включенных в субподгруппу 1А с ЭКО/КС составил 268,0 [263; 274] дней, в субподгруппу 1Б без ЭКО/КС — 270 [264; 276] дней, то есть значимых различий между подгруппами обнаружено не было. Всем женщинам было выполнено КС в нижнем маточном сегменте. Анестезиологическое обеспечение во всех случаях — нейроаксиальные методы обезболивания.

В соответствии с Клиническими рекомендациями, действующими на территории РФ, по лечению и профилактике ПРК «Послеродовое кровотечение» от 2021 г., была определена группа риска для всех пациенток, вошедших в исследование (табл. 2).

Таблица 2. Стратификация риска послеродовых кровотечений, согласно Клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение», 2021 г.

Table 2. Stratification of the postpartum bleeding risk, according to the «Postpartum bleeding» Clinical Guidelines, 2021

Стратификация риска	Данные анамнеза
Низкий риск	Одноплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе, отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе
Средний риск	Многоплодная беременность, ≥ 4 родов в анамнезе, кесарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров, хорионамнионит, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином
Высокий риск	Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, гематокрит < 30, кровопотеря при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови, послеродовое кровотечение в анамнезе

Установлено, что в подгруппе 1А (с ЭКО) высокий риск ПРК был у 17 женщин, что составило 11,3%, средний риск — у 57 38,0%), низкий — у 76 женщин, что составило 50,7%.

В подгруппе 1Б (без ЭКО) высокий риск ПРК выявлен у 15 пациенток (6,3%), средний — у 79 (32,9%), низкий риск — у146 женщин. (60,8%). Таким образом, анализ данных стратификации риска послеродовых кровотечений показал, что высокий риск наблюдался значимо чаще у женщин, чья беременность наступила в результате ЭКО, в сравнении с женщинами со спонтанно наступившей беременностью (р < 0,001).

Анализ частоты ПРК и величины кровопотери у женщин, включенных в исследование, продемонстрирован в табл. 3.

Таблица 3. Величина кровопотери у женщин в исследовании — медиана и Ме [Q25; Q75]

Table 3. Amount of blood loss in women in the study — median and Iu [Q25; Q75]

Показатель	Подгруппы исследования
	1А с ЭКО/ЕР, n = 70	1Б без ЭКО/ЕР, n = 140	1А с ЭКО/КС, n = 80	1Б без ЭКО/КС, n = 100	р
Объем кровопотери в родах, Ме [Q25; Q75] мл	260,0 [190,0; 360,0]	220,0 [170,0; 370,0]	550,0 [450,0; 710,0]	490,0 [420,0; 690,0]	р1 = 0,256; р2 = 0,205;
Объем послеродового кровотечения, Ме [Q25; Q75] мл	850,0 [600,0; 1150,0]	760,0 [580,0; 950,0]	1380,0 [1020,0; 1460,0]	1320,0 [1030,0; 1400,0]	р1 = 0,421; р2 = 0,366;
Объем кровопотери за послеродовый период, Ме [Q25; Q75] мл	150,0 [120,0; 200,0]	120,0 [90,0; 150,0]	195,0 [120,0; 290,0]	150,0 [120,0; 200,0]	р1 = 0,216; р2 = 0,144;
Суммарная кровопотеря, Ме [Q25;Q75] мл	345,0 [280,0; 420,0]	325,0 [270,0; 400,0]	660,0 [610,0; 800,0]	720,0 [600,0; 820,0]	р1 = 0,066; р2 = 0,984;
Частота ПРК, абс. ч., %	2, 2,9%	2, 1,4%	12, 15,0%	9, 9,0%	р1 = 0,477; р2 = 0,215;

Примечание: р1 — 1А с ЭКО ЕР/1Б без ЭКО ЕР; р2 — 1А с ЭКО КС/1Б без ЭКО КС; * — р < 0,05; ** — p < 0,01, *** — p < 0,001.

Note: p1 — 1A with IVF ND/1B without IVF ND; p2 — 1A with IVF CS/1B without IVF CS; * — p < 0.05; ** — p < 0.01, *** — p < 0.001.

Результаты анализа показали, что не было статистических различий между объемом послеродового кровотечения и суммарной кровопотерей среди подгрупп женщин в зависимости от наличия ЭКО-индуцированной беременности и метода родоразрешения.

При анализе частоты ПРК у женщин в зависимости от наличия ЭКО-индуцированной беременности было очевидно, что частота ПРК у женщин после ЭКО достоверно выше — 9,3 (14) против 4,6% (11) у женщин со спонтанно наступившей беременностью (F = 2,080, p < 0,001). В данном случае был применен критерий Фишера для сравнения двух независимых выборок малых размеров.

Таким образом, в настоящем исследовании доказана роль экстракорпорального оплодотворения в увеличении частоты ПРК как для родов через естественные родовые пути, так и для оперативных родов путем кесарева сечения.

Изучение взаимосвязи ПРК со степенью стратификации риска (табл. 4), определенной до, во время и после родоразрешения, позволило установить, что наиболее значимыми факторами являются: общепринятые параметры высокого риска ПРК, операция кесарева сечения (r_s = 0,222, р < 0,001), кесарево сечение, выполненное в экстренном порядке (r_s = 0,268, р < 0,001), уровень гемоглобина 90 г/л до родов (r_s = 0,449, р < 0,001), паритета родов равных 4 и более (r_s = 0,536, р < 0,001), развившейся вторичной слабости родовых сил (r_s = 0,116, р = 0,005), предлежания плаценты (r_s = 0,372, р < 0,001).

Таблица 4. Предикторы ПРК

Table 4. Predictors of postpartum bleeding

Использование методик ВРТ внесло свой вклад в стратификацию риска ПРК, доказана положительная корреляция между ЭКО-индуцированной беременностью, переносом криоэмбрионов с помощью ЭКО/ИКСИ и ПРК (r_s = 0,115, р = 0,005, r_s = 0,245, р < 0,001). Проведенная бинарная логистическая регрессия с построением ROC-кривой, где зависимой переменной выступило наличие ПРК, подтвердила увеличение частоты послеродового кровотечения у пациенток со стратификацией высокой степени риска послеродового кровотечения, выполнением кесарева сечения по экстренным показаниям, наличием дородового уровня гемоглобина 90 г/л и менее, наличием паритета, равным 4 и более родам, наступлением настоящей беременности в результате ЭКО/ИКСИ с переносом размороженных эмбрионов (AUC 0,918, р < 0,001, 95% ДИ 0,867–0,969), см. рис.

Рисунок. ROC-анализ в прогнозировании послеродового кровотечения

Figure. ROC analysis in predicting postpartum bleeding

Выводы

Проблема бесплодия стоит остро во всем мире, и Россия, к сожалению, не исключение. Совершенствование методик ЭКО, повышение эффективности этих программ положительно влияют на демографическую ситуацию, что не может не радовать. Однако акушерам-гинекологам необходимо учитывать влияние ВРТ на увеличение частоты ПРК в раннем послеродовом периоде, что доказывает потребность в тщательном послеродовом наблюдении, проведении родоразрешения этих беременных в родильных стационарах 3 уровня с возможностью привлечения междисциплинарной бригады с целью сохранения репродуктивного здоровья женщин.

Искандарова А.Р.

https://orcid.org/0009-0007-8181-5832

Ящук А.Г.

https://doi.org/0000-0003-2645-1662

Мусин И.И.

https://orcid.org/0000-0001-5520-5845

Берг П.А.

https://orcid.org/0000-0001-5266-0412

Берг Э.А.

https://orcid.org/0000-0002-2028-7796

Литература

1. Yamamura A., Okuda A., Abe A., Kashihara Y., Kozono Y., Sekiyama K. et al. The impact of assisted reproductive technology on the risk of postpartum hemorrhage: Difference by the mode of delivery and embryo transfer // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2023. — V. 49 (4). — P. 1167–1172. DOI: 10.1111/jog.15572
2. Nyfløt L.T., Sandven I., Oldereid N.B., Stray-Pedersen B., Vangen S. Assisted reproductive technology and severe postpartum haemorrhage: a case-control study // BJOG. — 2017. — V. 124 (8). — P. 1198–1205. DOI: 10.1111/1471-0528.14471
3. Dupont C., Touzet S., Colin C., Deneux-Tharaux C., Rabilloud M., Clement H.J. et al.; Groupe PITHAGORE 6. Incidence and management of postpartum haemorrhage following the dissemination of guidelines in a network of 16 maternity units in France // Int. J. Obstet. Anesth. — 2009. — V. 18 (4). — P. 320–327. DOI: 10.1016/j.ijoa.2009.02.017
4. Knight M., Callaghan W.M., Berg C., Alexander S., Bouvier-Colle M.H., Ford J.B. et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group // BMC Pregn. Childbirth. — 2009. — V. 9. — P. 55. DOI: 10.1186/1471-2393-9-55
5. Bateman B.T., Berman M.F., Riley L.E., Leffert L.R. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries // Anesth. Analg. — 2010. — V. 110 (5). — P. 1368–1373. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181d74898
6. Patek K., Friedman P. Postpartum hemorrhage-epidemiology, risk factors, and causes // Clin. Obstet. Gynecol. — 2023. — V. 66 (2). — P. 344–356. DOI: 10.1097/GRF.0000000000000782
7. Kurakazu M., Kurakazu M., Kiyoshima C., Shigekawa K., Hirakawa T., Yoshikawa K. et al. Clinical prediction of retained products of conception: combining obstetric history and ultrasound for improved accuracy in severe postpartum hemorrhage // Cureus. — 2024. — V. 16 (2). — P. e53651. DOI: 10.7759/cureus.53651
8. Gyamfi-Bannerman C., Srinivas S.K., Wright J.D., Goffman D., Siddiq Z., D’Alton M.E., Friedman A.M. Postpartum hemorrhage outcomes and race // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2018. — V. 219 (2). — P. 185.e1–185.e10. DOI: 10.1016/j.ajog.2018.04.052

REFERENCES

1. Yamamura A., Okuda A., Abe A., Kashihara Y., Kozono Y., Sekiyama K. et al. The impact of assisted reproductive technology on the risk of postpartum hemorrhage: Difference by the mode of delivery and embryo transfer. Obstet. Gynaecol. Res, 2023, vol. 49 (4), pp. 1167–1172. DOI: 10.1111/jog.15572
2. Nyfløt L.T., Sandven I., Oldereid N.B., Stray-Pedersen B., Vangen S. Assisted reproductive technology and severe postpartum haemorrhage: a case-control study. BJOG, 2017, vol. 124 (8), pp. 1198–1205. DOI: 10.1111/1471-0528.14471
3. Dupont C., Touzet S., Colin C., Deneux-Tharaux C., Rabilloud M., Clement H.J. et al.; Groupe PITHAGORE 6. Incidence and management of postpartum haemorrhage following the dissemination of guidelines in a network of 16 maternity units in France. J. Obstet. Anesth, 2009, vol. 18 (4), pp. 320–327. DOI: 10.1016/j.ijoa.2009.02.017
4. Knight M., Callaghan W.M., Berg C., Alexander S., Bouvier-Colle M.H., Ford J.B. et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregn. Childbirth, 2009, vol. 9, p. 55. DOI: 10.1186/1471-2393-9-55
5. Bateman B.T., Berman M.F., Riley L.E., Leffert L.R. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Analg, 2010, vol. 110 (5), pp. 1368–1373. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181d74898
6. Patek K., Friedman P. Postpartum hemorrhage-epidemiology, risk factors, and causes. Obstet. Gynecol, 2023, vol. 66 (2), pp. 344–356. DOI: 10.1097/GRF.0000000000000782
7. Kurakazu M., Kurakazu M., Kiyoshima C., Shigekawa K., Hirakawa T., Yoshikawa K. et al. Clinical prediction of retained products of conception: combining obstetric history and ultrasound for improved accuracy in severe postpartum hemorrhage. Cureus, 2024, vol. 16 (2), p. e53651. DOI: 10.7759/cureus.53651
8. Gyamfi-Bannerman C., Srinivas S.K., Wright J.D., Goffman D., Siddiq Z., D’Alton M.E., Friedman A.M. Postpartum hemorrhage outcomes and race. J. Obstet. Gynecol, 2018, vol. 219 (2), pp. 185.e1–185.e10. DOI: 10.1016/j.ajog.2018.04.052