УДК 616.36-008.51

 Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ¹, Д.М. МИРГАСИМОВА¹, А.В. ЗАХАРОВА¹, М.А. НАЗМЕЕВ², Д.Ж. ВАСИЛЬЕВ²

¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Красильников Дмитрий Михайлович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий  кафедрой хирургических болезней, руководитель хирургической клиники

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49, тел. (843) 231-21-35, e-mail: dmkras131@gmail.com

 В статье проанализирован опыт лечения 2092 пациентов с механической желтухой за 2014-2018 гг. на базе отделений хирургии и эндоскопии РКБ.  Механическую желтуху доброкачественного генеза наблюдали в 1883 (90%) случаев, лечение проводилось в два этапа. На первом этапе в большинстве случаев (1761) проводились эндоскопические транспапиллярные вмешательства. Осложнения после манипуляций наблюдали у 16 (0,9%) пациентов, летальность ― 1 (0,06%) случай. Большое значение в ведении пациентов с механической желтухой и профилактике постманипуляционных осложнений придавалось комплексной патогенетически обоснованной консервативной терапии.

Ключевые слова: отделение эндоскопии, механическая желтуха, эндоскопические транспапиллярные вмешательства, профилактика осложнений.

(Для цитирования: Красильников Д.М., Миргасимова Д.М., Захарова А.В.,  Назмеев М.А., Васильев Д.Ж. Анализ результатов лечения пациентов с механической желтухой в условиях РКБ за последние 5 лет. Практическая медицина. 2019.  Том 17, № 6 (часть 2), С. 81-83)

DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-81-83

 

D.M. KRASILNIKOV¹, D.M. MIRGASIMOVA¹,  A.V. ZAKHAROVA¹, M.A. NAZMEEV², D.Zh. VASILEV² 

¹ Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

²Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

 Analysis of the results of treatment of patients with obstructive jaundice in the conditions of the Republican Clinical Hospital over the past 5 years

 Contact details:

Krasilnikov D.M. ― MD, Professor, Head of the Department of Surgical Pathologies, Director of the Surgical Clinic

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 231-21-35, e-mail: dmkras131@gmail.com 

This article is devoted to the analysis of treatment experience of 2092 patients with obstructive jaundice in 2014-2018 in the departments of surgery and endoscopy of the Republican Clinical Hospital. Obstructive jaundice of benign genesis was observed in 1883 (90%) cases, treatment was carried out in two stages. In the first stage, in most cases (1761), endoscopic transpapillary interventions were performed. Complications after manipulations were observed in 16 (0.9%) patients, mortality — 1 (0.06%) case. Great importance in management of patients with obstructive jaundice and prevention of post-manipulation complications was attributed to complex pathogenetically substantiated conservative therapy. 

Key words: Endoscopy Department, obstructive  jaundice, endoscopic transpapillary interventions, prevention of complications.

(For citation: Krasilnikov D.M., Mirgasimova D.M., Zakharova A.V., Nazmeev M.A.,  Vasiliev  D.Zh.  Analysis of treatment results of patients with obstructive jaundice in RCH for the last 5 years. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 81-83)

 

Актуальность исследования. Проблема механической желтухи (МЖ) продолжает быть актуальной в связи с увеличением количества пациентов с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны. Своевременная диагностика причины МЖ, алгоритм диагностической и лечебной тактик, профилактика осложнений малоинвазивных и открытых хирургических вмешательств, патогенетически обоснованная консервативная терапия в до- и послеоперационном периоде ― все то, что влияет на исход заболевания [1-3]  и требует дальнейшего изучения, учитывая сохраняющиеся высокие цифры послеоперационной летальности (6,2-36% для МЖ неопухолевого генеза) [4].

На базе нашей клиники мы уже проводили исследования, анализ диагностики и лечения пациентов с МЖ доброкачественного генеза,  разработали дифференцированный алгоритм ведения пациентов [5].

Целью настоящего исследования явился анализ результатов лечения пациентов  с синдромом МЖ за последние 5 лет для выявления осложнений малоинвазивных вмешательств и их профилактики.

Материал и методы. Проведен анализ  результатов лечения 2092 пациентов с МЖ на базе  отделений эндоскопии и абдоминальной хирургии  ГАУЗ РКБ МЗ РТ за  период 2014-2018 гг.  В предыдущем исследовании с 2006 по 2011 г., для сравнения, было 909 пациентов [5]. Значительный рост  (более чем в 2 раза), по нашему мнению, может быть связан не только с увеличением числа пациентов с данной патологией и улучшением диагностики, но и концентрацией их на базе РКБ. На протяжении 30 лет, с момента внедрения транспапиллярных вмешательств, РКБ  накопила огромный опыт в ведении пациентов с МЖ доброкачественного генеза, проведении малоинвазивных вмешательств и профилактике их осложнений.

Пациенты поступают по неотложной хирургии, по линии санавиации из различных районов республики (62,7%) на этапе диагностики, либо после наложения холецистостомы с целью декомпрессии, как первого этапа лечения МЖ.

Большую часть, как и прежде, составляют женщины, по нашим данным, 1443 (69%),  и лишь одну третью часть мужчины ― 649 (31%). По возрастному составу ― 836 (39,9%) пациентов старше 70 лет с различной сопутствующей патологией. МЖ доброкачественного генеза наблюдалась в 1883 (90%) случаях, причинами которой явились: холедохолитиаз в сочетании со стенозом БДС ― 1088 (52%), стеноз БДС и  терминального отдела холедоха ― 690 (33%), рубцовый стеноз холедоха ― 19 (0,9%), гнойный холангит ― 56 (2,7%), панкреатит ― 30 (1,4%), что коррелирует с данными других авторов  [1, 6] и  предыдущего исследования [5]. Причинами МЖ злокачественного генеза в 209 (9,9%) случаях явились: опухоль головки поджелудочной железы ― 71 (3,4%), опухоль Клацкина ― 77 (3,7%), опухоль большого дуоденального сосочка ― 61 (2,9%). Эти пациенты   в основном поступали по линии неотложной помощи с направительным диагнозом «Механическая желтуха. Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз?». В ходе диагностики в последующем выявлено, что холецистолитиаз  являлся сопутствующим заболеванием, но не причиной МЖ.

Результаты.  Диагностика проводилась согласно предложенному  ранее алгоритму [5]. Лечение осуществлялось в два этапа с использованием  малоинвазивных вмешательств на фоне консервативной терапии, главным образом направленной на профилактику печеночной и почечной недостаточности.

Среди малоинвазивных методов декомпрессии в нашей клинике предпочтение отдавалось эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам. Так, после предварительных эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) (1761)  всем пациентам выполнены следующие виды транспапиллярных эндоскопических вмешательств: литоэкстракция (803), стентирование (145), назобилиарное дренирование (31), стентирование панкреатического протока (12), баллонная дилатация (8). При наличии «высокого блока» желчных протоков, а также при технических сложностях выполнения транспапиллярных вмешательств, производили антеградное пункционное дренирование протоков под УЗ-наведением ― 163 (7,8%) случая. В  последующем, по показаниям, выполняли второй этап ― лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), холецистэктомию из минидоступа,  и в 168 (8%) ― открытые вмешательства.

Анализ результатов лечения установил, что накопленный опыт по выполнению эндоскопических транспапиллярных вмешательств, применение мер профилактики осложнений позволили сократить число последних с 8,6 до 0,9% (16 случаев), а летальность снизить с 1,2 до 0,06% (1 случай).

Не останавливающиеся кровотечения у 3 пациентов потребовали лапаротомии, дуоденотомии с прошиванием кровоточащих сосудов, назодуоденальной интубации, дренирования брюшной полости (в т.ч. 1 летальный исход вследствие прогрессирующей печеночной недостаточности). Профилактика кровотечения заключается в подготовке больного ― дезинтоксикация, введение гемостатиков, гепатопротекторов (ремаксол), ингибиторов протонной помпы парентерально в до- и послеоперационном периоде,  поэтапная ЭПСТ в сложных случаях с интервалом 3-6 дней.

Панкреонекроз возник в 7 наблюдениях (0,4%), одному пациенту была выполнена лапаротомия, секвестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости, холедохостомия. Остальным проводилась интенсивная консервативная терапия с применением миниинвазивных вмешательств под УЗ-наведением. Эффективными мерами профилактики  острого панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ считаем следующие меры: правильная подготовка к исследованию, эффективная  премедикация, общая анестезия по показаниям, щадящая техника выполнения, адекватная и рациональная терапия до и после вмешательств.

У 5 пациентов (0,3%) при литоэкстракции крупных конкрементов возникло вклинение корзинки Дормиа, в связи, с чем  произведена лапаротомия, холедохолитотомия с удалением корзинки, дренирование холедоха. Для профилактики этого осложнения необходима тщательная диагностика (МРПХГ, эндосонография), и при обнаружении плотных крупных конкрементов на фоне стеноза терминального отдела холедоха на протяжении отказ от эндоскопической литоэкстракции.

Дислокация стента произошла в 10 (0,6%) наблюдениях, что потребовало эндоскопического  удаления или замену.

Успех результатов лечения МЖ также зависит от комплексной консервативной терапии в до- и послеоперационном периоде, направленной на профилактику печеночной и почечной недостаточности, устранение эндотоксикоза, предупреждение развития инфекционных и геморрагических осложнений. Доказана значимость препаратов, оказывающих комплексное дезинтоксикационное, гепатопротекторное и антигипоксическое действие, к которым относится ремаксол.

Нами было продолжено изучение эффективности применения препарата ремаксол в комплексном до- и послеоперационном лечении больных с МЖ, благодаря возможности широкого применения после включения в формулярный список клиники. Больные получали ремаксол с момента поступления в дозе 400 мл в сутки,  в течение 2-7 суток в зависимости от тяжести состояния.  Препарат способствует снижению уровня билирубина и его фракций, улучшает экскрецию прямого билирубина в желчь, снижает активность экскреторных ферментов, способствует окислению холестерина в желчные кислоты. Использование препарата ремаксол в до- и послеоперационном ведении улучшило клиническое течение МЖ: нормализацию функции печени, снижение интоксикации. В свою очередь это привело к  уменьшению количества осложнений после транспапиллярных вмешательств, сокращению сроков между оперативными вмешательствами при двухэтапном лечении и общего  пребывания в стационаре.

Заключение

Транспапиллярные вмешательства при  высокой технике выполнения в условиях хорошо оснащенных специализированных эндоскопических отделений, адекватной терапии в до- и послеоперационном периоде  позволяют   выбрать рациональное оперативное лечение у пациентов с МЖ, снизить осложнения и сократить сроки пребывания в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ветшев П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция) // Анналы хирургической гепатологии. ― 2011. ― Т. 16, №3. ― С. 50-57.
2. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. ― М.: Видар-М, 2009. ― 568 с.
3. Сайфутдинов И.М., Славин Л.Е. Пути профилактики осложнений при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах // Казанский медицинский журнал. ― ― Т. 97, №1. ― С. 26-31.
4. Красильников Д.М., Салимзянов Ш.С., Миннуллин М.М. Диагностика и хирургическое лечение больных с синдромом механической желтухи (обзор литературы) // Креативная хирургия и онкология. ― ― №4. ― С. 118-125.
5. Захарова А.В. Усовершенствование диагностической и хирургической тактики у больных с механической желтухой // Практическая медицина. ― ― №2 (67). ― С. 156-159.
6. Эгамбердиева А.А., Шамсиев Ж.З. Современное состояние вопросов диагностики и лечения механической желтухи (обзор литературы) // Научные исследования. ― 2018. ― №4 (23). ― С.69-72.

REFERENCES

1. Vetshev P.S. Obstructive jaundice: causes and diagnostic approaches (lecture). Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2011, vol. 16, no. 3, pp. 50-57 (in Russ.).
2. Gal’perin E.I., Vetshev P.S. Rukovodstvo po khirurgii zhelchnykh putey [Guide to biliary tract surgery]. Moscow: Vidar-M, 2009. 568 p.
3. Sayfutdinov I.M., Slavin L.E. Ways of prevention of complications in endoscopic transpapillary interventions. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2016, vol. 97, no. 1, pp. 26-31 (in Russ.).
4. Krasil’nikov D.M., Salimzyanov Sh.S., Minnullin M.M. Diagnosis and surgical treatment of patients with obstructive jaundice syndrome (literature review). Kreativnaya khirurgiya i onkologiya, 2011, no. 4, pp. 118-125 (in Russ.).
5. Zakharova A.V. Improvement of diagnostic and surgical tactics in patients with obstructive jaundice. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 2 (67), pp. 156-159 (in Russ.).
6. Egamberdieva A.A., Shamsiev Zh.Z. The current state of diagnosis and treatment of obstructive jaundice (literature review). Nauchnye issledovaniya, 2018, no. 4 (23), pp. 69-72 (in Russ.).