УДК 616.147.17-007.64-08

И.М. ФАТХУТДИНОВ

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 

Фатхутдинов Ильсур Мансурович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1, тел. +7-987-225-11-35, е-mail: ilsur1801@mail.ru

В статье представлены результаты малоинвазивного лечения 166 больных (мужчин ― 90, женщин ― 76), с различными стадиями хронического геморроя методом трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов под местной анестезией в амбулаторных условиях. В раннем послеоперационном периоде возникли следующие осложнения: кровотечения из прямой кишки ― 8 случаев, острый геморроидальный тромбоз ― 3, выраженный болевой синдром ― 2, выпадение одного геморроидального коллектора ― 5. Проведен анализ причин осложнений, предложены меры профилактики и лечения.

Ключевые слова: ранние осложнения, хронический геморрой.

 

I.M. PHATKHUTDINOV

Kazan State Medical University, 12 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Analysis of complications in the early postoperative period after transanal desarterization of hemorrhoidal tumors

Phatkhutdinov I.M. ― Cand. Med. Sc., assistant professor of the Department of Surgical Diseases №1, tel. +7-987-225-11-35, e-mail: ilsur1801@mail.ru

The article presents the results of minimally invasive treatment of 166 patients (90 ― men, 76 ― women) with different stages of chronic haemorrhoid by a transanal method of transanal desarterization of hemorrhoidal tumors under local anesthesia on an outpatient basis. The following complications have arisen in early postoperative period: rectal bleeding ― 8 cases, acute haemorrhoidal thrombosis ― 3 cases, severe pain syndrome ― 2 cases, prolapse of one haemorrhoidal basin ― 5 cases. The inquiry into the causes of complications is carried out, prophylactic measures and treatment are proposed.

Key words: early complications, chronic haemorrhoid.

 

Геморроидальная болезнь ― одно из широко распространенных заболеваний в современном мире среди работоспособного населения и самая частая причина обращения к колопроктологу [1-3]. Причиной увеличения количества больных этой группы является гиподинамия [1, 2]. В последние десятилетия наблюдалось широкое внедрение различных малоинвазивных методов лечения геморроидальной болезни в амбулаторных условиях [3]. Наиболее оптимальным современным малотравматичным методом лечения геморроя на сегодняшний день является трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов, которая основана на патофизиологических механизмах развития геморроидальной болезни [3-5]. Даная технология позволяет выполнять малоинвазивное лечение геморроидальной болезни на любой ее стадии. В отечественной литературе много публикаций о достоинствах данного метода лечения, но уделено мало внимания осложнениям после манипуляции. 

Цель исследования ― провести анализ ранних осложнений после трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов и разработать меры профилактики и лечения. 

Материал и методы

В период с октября 2013 г. по октябрь 2015 г. в частных медицинских центрах г. Казани пролечено 166 больных с различными стадиями геморроя, на оборудовании компании A.M.I. (Австрия), с проктоскопом RAR — 2013 для выполнения дезартеризации и мукопексии. Мужчин ― 90 (54,2%), женщин ― 76 (45,8%). Средний возраст ― 45,4±13,0 лет. Больных со II стадией ― 74 (44,6%), с III стадией ― 73 (43,9%), и с IV стадией ― 19 (11,4%). Операции проводились в амбулаторных условиях, под местной анестезией раствором «Наропина» (Ropivacainum), в 2 наблюдениях дополнялись внутривенным потенцированием. В качестве шовного материала использовались рассасывающиеся нити Polysorb (Covidien) 2-0 или Vicryl (Ethicon) 2-0 с длиной иглы 27 мм, окружностью иглы 5/8. Всем пациентам перед операцией проводилось предгоспитальное обследование, ректороманоскопия, пациентам старше 45 лет ― фиброколоноскопия. Подготовка к операции осуществлялась клизмой препаратом «Микролакс» (Kabi Pharmacia AB). В среднем у больных перевязывались от 6 до 8 артерий, при III и IV стадиях, дополнительно проводились мукопексия и лифтинг слизистой прямой кишки в местах наибольшего пролапса. Средняя длительность операции составила 30±3 мин. После операции больные находились в клинике в течении 1-2 часов, затем отпускались домой с рекомендациями для пациентов после трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов на амбулаторное лечение, которое включало в себя прием флеботропных и обезболивающих препаратов, средств размягчающий стул, противовоспалительных свечей. Контрольный осмотр через 14 и 21 день при благоприятном течении.

Результаты

После трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов возникли следующие виды осложнений: кровотечение ― 8 случаев, острый тромбоз геморроидального узла ― 3, выпадение одного геморроидального коллектора ― 5, выраженный болевой синдром ― у 2 пациентов. Кровотечения возникали на сроках от 10 до 21 дня после манипуляции. Источником кровотечения оказался прорезавшийся стежок лифтингового шва (рис. 1).

Рисунок 1.

Стрелкой показано прорезывание стежка лифтингового шва с кровотечением

Было установлено, что у всех больных легировано более 6 артерий. В 6 наблюдениях гемостатическая терапия в условиях стационара оказалась эффективной, у 2 пациентов выполнена повторная операция ― геморроидэктомия (оба случая на этапе освоения методики).

Случаи острого геморроидального тромбоза мы связываем с изменением кровообращения в области анального канала и наличием низковпадающих ветвей верхней прямокишечной артерии, которые не попали в шов. Во всех случаях проводилась консервативная терапия с положительным результатом.

Выпадение одного геморроидального коллектора наблюдалось в 5 случаях у больных с III стадией хронического геморроя. У всех пациентов в предоперационном периоде наблюдался один выпадающий из анального канала рубцово-измененный коллектор, который несколько уменьшался в послеоперационной периоде. Три пациента согласись на повторное вмешательство ― иссечение выпадающего коллектора, два пациента не отмечали нарушения качества жизни.

Выраженный болевой синдром наблюдался у 2 больных и был связан с распространением отека со швов ниже зубчатой линии, возможно за счет индивидуальной реакции организма больного на шовный материал. После выполнения трех блокад анального сфинктера с интервалом 2-3 дня раствором «Наропина» (Ropivacainum) болевой синдром купировался. 

Обсуждение

По мере накопления опыта выполнения трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов, приходит понимание нюансов, которые позволяют минимизировать возникновение осложнений после данной манипуляции. Для уменьшения вероятности прорезывания стежков лифтингового шва, все стежки завязывали на опорный шов (рис. 2) и осуществляли легирование не более 6 артерий.

 

Рисунок 2.

Стрелкой показан первый стежок лифтингового шва, завязываемый на опорный шов

С целью захвата низко впадающих ветвей верхней прямокишечной артерии, выполняли 1-2 мукопексических шва к каждому опорному шву. Для предупреждения выраженного болевого синдрома последний стежок лифтингового шва накладывали не ближе 8 миллиметров до зубчатой линии.

Заключение

Изменение техники выполнения лифтингового шва и перевязка не более 6 ветвей верхней прямокишечной артерии позволили минимизировать вероятность послеоперационных кровотечений. Дополнительная мукопексия на каждый опорный шов значительно снижает вероятность остаться не перевязанной низко впадающих ветвей верхней прямокишечной артерии и связанных с ней осложнений. При выраженном рубцовом изменении выпадающего коллектора рекомендуем на первом этапе выполнять дезартеризацию. Если у больного страдает качество жизни, связанное с выпадением геморроидального коллектора, вторым этапом необходимо выполнять иссечение рубцово-измененного коллектора. Для борьбы с выраженным болевым синдромом хорошо подходит блокада анального сфинктера раствором «Наропина» (Ropivacainum) с интервалом 2-3 дня.

Таким образом, выполнение выше указанных рекомендаций позволяет минимизировать развитие ранних послеоперационных осложнений после данной малоинвазивной манипуляции.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство по колопроктологии. ― М.: Медпрактика-М, 2004. ― 488 с.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. ― М.: Литтера, 2010. ― 200 с.
3. Загрядский Е.А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. ― М.: ИПК «Дом книги», 2014. ― 232 с.
4. Arnold S., Antonietti E., Rollinger G., and Scheyer M. Doppler ultrasound assisted haemorrhoidal artery ligation. A new therapy in symptomatic haemorrhoids // Chirurg. ― 2002. ― Vol. 73. ― P. 269-273.
5. Dal Monte P.p., Tagariello C., Sarago M., et al. Transanal dearteralisation: nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease // Tech. Coloproctol. ― 2007. ― Vol. 11. ― P. 333-338.

 

REFERENCES

1. Rivkin V.L., Fayn S.N., Bronshteyn A.S., An V.K. Rukovodstvo po koloproktologii [Guide Coloproctology]. Moscow: Medpraktika-M, 2004. 488 p.
2. Vorob’ev G.I., Shelygin Yu.A., Blagodarnyy L.A. Gemorroy [Hemorrhoids]. Moscow: Littera, 2010. 200 p.
3. Zagryadskiy E.A. Maloinvazivnaya khirurgiya gemorroidal’noy bolezni [Minimally invasive surgery of hemorrhoidal disease]. Moscow: IPK “Dom knigi”, 2014. 232 p.
4. Arnold S., Antonietti E., Rollinger G., and Scheyer M. Doppler ultrasound assisted haemorrhoidal artery ligation. A new therapy in symptomatic haemorrhoids. Chirurg, 2002, vol. 73, pp. 269-273.
5. Dal Monte P.p., Tagariello C., Sarago M., et al. Transanal dearteralisation: nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease. Tech. Coloproctol, 2007, vol. 11, pp. 333-338.