УДК 16.12-008.331

 И.В. БИЛАЛОВ

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Билалов Ильшат Винзелович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 222-22-22, e-mail: biv_2204@mail.ru 

В статье обсуждаются проблемы оказания неотложной хирургической помощи больным с острой артериальной непроходимостью, вызванными острыми тромбозами, эмболиями, позиционным сдавлением, а также травмами магистральных артерий нижних конечностей. В статье представлен анализ 78 карт стационарных больных с летальным исходом, поступивших в хирургические отделения ЦРБ и отделения сосудистой хирургии Республики Татарстан в 2017–2020 гг. Проведен анализ наиболее частых ошибок при диагностике, при выборе тактики лечения больных с острой артериальной непроходимостью нижних конечности, которые, по мнению автора, могли усугубить состояние больного и быть причиной развития летального исхода. Обсуждаются критерии, влияющие на выбор различных подходов к лечению больных с острыми тромбозами, эмболиями, травмами магистральных артерий у больных пожилого возраста с сопутствующей тяжелой патологией.

Ключевые слова: острая артериальная недостаточность нижних конечностей, острые тромбозы и эмболии магистральных артерий нижних конечностей, лечение, исходы.

  

I.V. BILALOV

Kazan State Medical University, Kazan

 Analysis of fatal cases during the treatment of patients with acute arterial insufficiency of the lower extremities in the Republic of Tatarstan

 Contact details:

Bilalov I.V. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Cardiovascular and Endovascular Surgery

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 272-41-51, e-mail: biv_2204@mail.ru

The article discusses the issues of rendering emergency surgery to patients with acute arterial insufficiency caused by acute thromboses, embolism, positional compression, and traumas of the main arteries of the lower extremities. The article presents the analysis of 78 records of in-house patients with fatal outcome in the surgery departments of the Central Republic Hospital and vascular surgery departments in the Republic of Tatarstan from 2017 to 2020. The author analyzes eth frequent mistakes in diagnosing and selecting the treatment tactics of patients with acute arterial insufficiency of the lower extremities, which, in the author’s opinion, could have aggravated the patient’s condition and become the cause of a fatal outcome. The criteria are discussed, which influence the choice of various approaches to treating patients with acute thromboses, embolism, and traumas of the main arteries in elderly patients with accompanying severe pathologies.

Key words: acute arterial insufficiency of the lower extremities, thromboses and embolism of the main arteries of the lower extremities, treatment, outcomes.

 

Последствия острой артериальной непроходимости носят тяжелый характер. По данным отечественных и зарубежных авторов, развитие острой окклюзии аорты и магистральных артерий конечностей приводит к гибели 20–30% больных, а в 15–25% случаев лечение заканчивается ампутацией конечностей [1, 2]. Несмотря на успешное развитие сосудистой хирургии последних десятилетий, печальная статистика по острой артериальной непроходимости не имеет существенной тенденции к улучшению. Основными причинами острой артериальной непроходимости (ОАН) являются эмболии — 57% и острые тромбозы — 43% [3]. Отмечается отчетливая тенденция к уменьшению удельного количества эмболий и росту количества тромбозов [4]. По данным отечественных авторов, в настоящее время частота тромбозов как причины острой артериальной непроходимости составляет 50–59%. Ими же отмечено, что от 21 до 41% эмболии приходится на случаи эмболии в атеросклеротически пораженное русло [5–7].

Цель исследования — по результатам экспертизы качества оказания помощи стационарным больным с острой артериальной недостаточностью выявить наиболее частые ошибки ведения пациентов, которые могли повлиять на исход заболевания.

Проведен анализ 78 медицинских карт стационарных больных, которые находились на лечении ЛПУ Республики Татарстан с летальным исходом в 2017–2020 гг. Возраст пациентов составил от 48 до 89 лет. Причиной острой артериальной недостаточности составили: тромбозы — 64 человека, эмболии — 9, синдром позиционного сдавления — 3, травма магистральных сосудов — 2 человека. C клиникой ОАН 2Б поступило 68 пациентов, с ОАН 2 В — 7, с ОАН 3 степени — 3. Основной причиной тромбоза артерий нижних конечностей был атеросклероз.

Проведенный анализ показал, что причиной развития летального исхода являлись: острая почечная недостаточность у 43 больных, инфаркт миокарда — у 8, тромбозы мезентериальных сосудов — у 8, острые нарушения мозгового кровообращения — у 9 пациентов, ТЭЛА — у 10. Нередко выявить основную причину смерти было сложно из- за сочетанной патологии. Таким образом, наиболее частой причиной развития летального исхода явилось развитие острой почечной недостаточности. Как правило, большинство пациентов (49 человек) уже имели поражение почек на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета или атеросклероза. В 32 случаях для выявления проводилось рентгенконтрастное исследование, что также могло способствовать ухудшению функции почек.

Поступили с признаками ОАН на сроках более суток 67 пациентов. В 75 случаях первым этапом была выполнена операция тромбэмболэктомия в течение 6–12 ч с момента поступления, в 3 случаях — шунтирующие операции. Квалифицированная хирургическая помощь 57 пациентам оказывалась в сосудистых отделениях ЛПУ Татарстана.

Как правило, у всех пациентов, начиная со 2 суток после операции, появлялись первые признаки ОПН: нарастали показатели креатинина, мочевины, калия на фоне постепенного снижения диуреза. Но ни в одном из проанализированных случаев летального исхода от ОПН не проводился гемодиализ.

Мезентериальный тромбоз в заключительном диагнозе в основном выставлялся на фоне клинических проявлений и не подтверждался лапаротомически или лапароскопически. Во всех случаях это были больные с тромбозом аорты или подвздошных артерий на фоне атеросклероза с синдромом Лериша в анамнезе.

Всем пациентам были проведены УЗИ артерий нижних конечностей, 32 пациентам выполнены ангиографии. Кроме этого, всем пациентам, согласно стандартам обследования, проводились клинические и биохимические исследования крови, мочи, коагулограмма (АЧТВ, МНО, ПТИ), ЭКГ, консультация кардиолога или терапевта.

В ходе проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи выявлены замечания, которые, возможно, могли повлиять на исход заболевания на диагностическом этапе. Так, зачастую хирурги занижают степень ишемии конечности, обосновывая операции по тромбэктомии.

Как правило, оказание специализированной хирургической помощи больным с ОАН нижних конечностей связано с определенными сложностями: проведение диагностических мероприятий, отсутствие аппаратуры, специалистов. Даже в специализированных сосудистых отделениях не всегда есть возможность круглосуточного проведения УЗИ артерий. При проведении УЗИ практически не проводится исследование ЛПИ. Согласно данным В.С. Савельева [1] ЛПИ имеет ценное диагностическое значение: при ЛПИ ниже 0,3 происходит денервация микроциркуляторного русла, что в свою очередь приводит к усилению субфасциального отека конечности после проведения его реваскуляризации и усилению ишемии конечности.

Хирургами не учитывается тяжесть поражения почек, на фоне сопутствующих заболеваний проводятся рентгенконтрастные исследования и, несмотря на тяжелую ишемию 2В-3А, выполняется тромбэмболэктомия, которая приводит к еще более тяжелым нарушениям функции почек от так называемого эффекта «включения» и всасывания шлаков из ишемизированной конечности. В 65 случаях через 2–3 дня были выполнены ампутации ишемизированной конечности, но уже после резкого ухудшения функции почек. По нашему мнению, в таких случаях проведение тромбэмболэктомии показано с целью улучшения кровообращения в бедре для более быстрого заживления культи после одномоментной ампутации конечности, а отсрочивание ампутации приводит к развитию ОПН, особенной после предварительного рентгенконтрастного исследования. Возможно, при тяжелой ишемии конечности и резкого снижения фильтрационной способности почек проведение рентгенконтрастного исследования вообще нецелесообразно, а следует ограничиться только УЗИ конечности.

В 2 случаях причиной летального исхода было развитие ТЭЛА после операции тромбэмболэктомии из общебедренной артерии. Причиной такого осложнения было то, что при поступлении пациентам было выполнено УЗИ только артерий нижних конечностей. При этом у пациентов была «белая флегмазия», и венозный тромбоз конечности был выявлен только на аутопсии. Подобных ошибок можно было избежать, если бы при УЗИ сосудов конечностей проводились исследования как артерий, так и вен.

Хотелось бы отметить один случай летального исхода после травмы поверхностно-бедренной артерии. Больной был доставлен в специализированное сосудистое отделение через 4 ч после получения травмы, выполнено бедренно-подколенное шунтирование, однако ошибка введения была допущена на догоспитальном этапе, когда пациента из ЦРБ в специализированное сосудистое отделение доставили на жгуте, наложенном фельдшером скорой помощи. В этом случае в условиях ЦРБ было необходимо выполнить ПХО раны с перевязкой магистральной артерии в глубине раны с последующей транспортировкой больного. Длительное наложение жгута привело к необратимым изменениям в конечности с развитием миолиза, после проведения шунтирующей операции это привело к развитию ОПН и летального исхода. Если бы в условиях ЦРБ была бы выполнена простая перевязка поврежденной поверхностно-бедренной артерии это бы не привело к критической ишемии конечности. Как правило, глубоко-бедренная артерия обеспечивает минимальные потребности в обеспечении кровью конечности, а наложение жгута перекрыло приток крови по всем коллатералям. В условиях ЦРБ также можно было сформировать временный шунт для сохранения магистрального кровотока, при условии невозможности выполнения операции по восстановлению целостности магистральной артерии.

Гепаринотерапия: во всех случаях гепарин, как правило, назначался подкожно 5000 ед. 4 раза в день, без учета АЧТВ. Формально гепарин назначен, контроль коагулограммы есть, однако лечебного эффекта от такой терапии нет. По нашему мнению, гепарин должен вводится в/в, лучше через шприц дозатор, скорость введения определяется показателями АЧТВ (возрастание показателей на 30–50% от исходного). Однако такое введение гепарина требует более частого контроля коагулограммы, связанного с повышенным риском передозировки.

Методом выбора лечения при ОАН является тромбэмболэктомия, шунтирующие операции, ампутация конечности, консервативная терапия.

Согласно рекомендациям В.С. Савельева [1], для определения тактики лечения у больных с тромбозами артерий следует при учете ишемии учитывать скорость нарастания симптоматики, соответственно выделяется стабильная ишемия, регрессирующая ишемия и быстро прогрессирующая ишемия. При стабильной и регрессирующей ишемии методом выбора лечения при острых тромбозах может быть консервативная терапия. А при быстро прогрессирующей ишемии ОАН 2Б-2В степени может быть показанием к ампутации конечности. В проанализированных случаях такая оценка не проводилась.

Во многих случаях сложные реконструктивные операции на артериях нецелесообразны и приводят к развитию более тяжелых осложнений, связанных с ишемией конечности, с летальным исходом. В 42 случаях пациенты имели тяжелые сопутствующие заболевания, связанные с последствиями ранее перенесенных ОНМК с тяжелыми гемиплегиями. У этих пациентов, как правило, более поздняя обращаемость, более суток с момента заболевания, сложнее оценить степень ишемии конечности. При ОАН 2В у таких пациентов, по нашему мнению, необходимо выполнять ампутации конечности. Так, в нашей группе пациентов во всех случаях при выполнении тромбэмболэктомии на 2–3 сутки выполнялись ампутации, но уже при более тяжелых признаках почечной недостаточности, в конечном итоге приведшая к смерти. Проведение операции тромбэмболэктомии у пациентов с ОАН 2Б-2В на фоне тромбоза нередко требует проведение гемодиализа. При невозможности обеспечения больного гемодиализом с исходно высокими показателей мочевины, креатинина, снижении диуреза целесообразна также первичная ампутация конечности.

Выводы

Современные подходы к лечению острой артериальной непроходимости конечности направлены на максимальное стремление к сохранению конечности, но, по нашему мнению, такое стремление должно иметь определенную степень разумности, зачастую, стремясь сохранить конечность больного, мы приводим к его смерти. Сосудистые хирурги, выбирая методы лечения, должны в комплексе оценивать состояние больного, возможности лечебного учреждения, в конечном итоге преследуя цель сохранение жизни пациента, а не конечности.

Билалов И.В.

https://orcid.org/0000-0001-6411-9244

ЛИТЕРАТУРА.

1. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.
2. Aune S. Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lover limb ischemia / S.Aune, A.Trippested // Eur. J. Vase. Surg. — 1998. — Vol. 15. — P. 143–146.
3. Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy. Acute arterial trombosis. Haimovicis vascular surgery // Cambridge: Blackwell Science. — 1996. — P. 423–444.
4. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Железинский В.П. Ампутации при острых тромбозах и эмболиях периферических артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — № 2 (прил.). — С. 316–317.
5. Затевахин И.И., Цициашвили M.Ш, Золкин В.Н. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — № — С. 74–77.
6. Леменёв В.Л., Кошелев Ю.М., Белозеров Г.Е. и соавт. Сочетание ангиопластики и протяжённой эндартерэктомии в лечении ишемии нижних конечностей // Материалы 8 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2002. — С. 204.
7. Руденко А.В. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости атеросклеротически измененных артерий нижних конечностей с применением рентгенэндоваскулярных вмешательств: авторефереат. — 2007. — С. 20.

REFERENCES

1. Savel’ev B.C., Zatevakhin I.I., Stepanov N.V. Ostraya neprokhodimost’ bifurkatsii aorty i magistral’nykh arteriy konechnostey [Acute obstruction of the bifurcation of the aorta and main arteries of the extremities]. Moscow: Meditsina, 1987. 304 p.
2. Aune S., Trippested A. Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lover limb ischemia. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg, 1998, vol. 15, pp. 143–146.
3. Haimovici H. Arterial embolism of the extremities and technique of embolectomy. Acute arterial trombosis. Haimovicis vascular surgery. Cambridge: Blackwell Science, 1996. Pp. 423–444.
4. Shval’b P.G., Kalinin R.E., Zhelezinskiy V.P. Amputations in acute thrombosis and embolism of peripheral arteries. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2004, no. 2 (appl.), pp. 316–317 (in Russ.).
5. Zatevakhin I.I., Tsitsiashvili M.Sh, Zolkin V.N. Acute arterial obstruction. Clinical classification and treatment tactics. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2002, no. 2, pp. 74–77 (in Russ.).
6. Lemenev V.L., Koshelev Yu.M., Belozerov G.E. et al. Sochetanie angioplastiki i protyazhennoy endarterektomii v lechenii ishemii nizhnikh konechnostey. Materialy 8 Vserossiyskogo s»ezda serdechno-sosudistykh khirurgov [Combination of angioplasty and extended endarterectomy in the treatment of lower limb ischemia. Materials of the 8th All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons]. Moscow, 2002. P. 204.
7. Rudenko A.V. Khirurgicheskoe lechenie ostroy arterial’noy neprokhodimosti ateroskleroticheski izmenennykh arteriy nizhnikh konechnostey s primeneniem rentgenendovaskulyarnykh vmeshatel’stv: avtoreferat [Surgical treatment of acute arterial obstruction of atherosclerotic changes in the arteries of the lower extremities using X-ray endovascular interventions: abstract of thesis], 2007. P. 20.