УДК 616.831-005.4

 В.И. ПРЕКИНА, И.Ю. ЧЕРНОВА, М.В. ЕСИНА, О.Н. ЕФРЕМОВА

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск

 Контактная информация:

Прекина Валентина Ивановна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии

Адрес: 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68, e-mail: vprekina@mail.ru

Цель работы ― изучить продолжительность интервала QT у больных в подостром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы. В исследование включено 176 пациентов с артериальной гипертензией. Основную группу составили 102 пациента с ишемическим инсультом в подостром периоде, контрольную группу ― 74 пациента без инсульта. Продолжительность интервала QT оценивали по данным холтеровского  мониторирования (ХМ) в течение суток. Сопоставимость результатов измерений интервала QT по стандартной ЭКГ покоя и ХМ определяли 20 пациентам контрольной группы.

Результаты. Выявлено транзиторное увеличение продолжительности интервала QT у больных с инсультом. Удлиненный QT регистрировались чаще в период бодрствования, что позволяет предположить симпатоадреналовый механизм его удлинения. Выявлена прямая корреляция среднесуточного QTc с тяжестью инсульта и уровнем глюкозы крови. Среднесуточный QTc коррелировал с суммарной продолжительностью эпизодов удлиненного интервала QTc. При автоматическом анализе интервала QT его продолжительность незначительно (на 10 мс) меньше, чем на ЭКГ покоя.

Заключение. При ишемическом инсульте в подостром периоде повышена электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся транзиторным удлинением интервала QT. Основными факторами риска удлинения QT явились тяжесть инсульта и уровень гипергликемии. Наряду с QTc среднесуточным, диагностическим параметром удлиненного QT по данным ХМ можно рассматривать и суммарную продолжительность эпизодов транзиторного удлинения QTc. Автоматический анализ  интервала QT сопоставим с ручным измерением по ЭКГ покоя.

Ключевые слова: продолжительность интервала QT, ишемический инсульт, факторы риска удлинения интервала QT.

 

V.I. PREKINA, I.Yu. CHERNOVA, M.V. ESINA, O.N. EFREMOVA

National Research Mordovia State University named after N.P. Оgarev, Saransk

Analysis of the QT interval in patients with ischemic stroke

Contact details:

Prekina V.I. ― PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Outpatient Therapy

Address: 68 Bolshevistskaya Str., Saransk, Russian Federation, 430005, e-mail: vprekina@mail.ru

  Objective ― to study the duration of QT interval in patients with subacute ischemic stroke.

Material and methods. The study included 176 patients with arterial hypertension. The main group consisted of 102 patients with ischemic stroke in the subacute period, the control group ― 74 patients without stroke. The duration of the QT interval was estimated from Holter monitoring (HM) data during the day. The comparability of the measurements results of the QT interval by the standard resting ECG and HM was determined in 20 patients in the control group.

Results. Transient increase of QT interval duration was revealed in patients with stroke. Elongated QT was recorded more often during wakefulness, which suggests a sympathoadrenal mechanism of its elongation. There was a direct correlation of the average daily QTc with the severity of stroke and blood glucose levels. The average QTc was correlated with the total duration of the episodes of the prolonged QTc interval. In the automatic analysis of the QT interval, its duration was slightly (10 MS) less than on the resting ECG.

Conclusion. In ischemic stroke in the subacute period, the electrical instability of the myocardium is increased, manifested in transient prolongation of the QT interval. Major risk factors for the QT lengthening were the stroke severity and the hyperglycemia level. Along with the average daily QTc, the total duration of the episodes of the transient extension of the QTc may be considered the diagnostic parameter of the extended QT according to the HM data. Automated analysis of QT interval is comparable with the manual measurement on a resting ECG.

Key words: QT interval duration, ischemic stroke, risk factors for QT interval prolongation.

 

Интервал QT ― один из важных параметров электрокардиограммы (ЭКГ), длительность которого определяется продолжительностью процессов активации миокарда желудочков (фаза деполяризации) и восстановления (фаза реполяризации), то есть от начала зубца Q до конца волны Т [1]. Иначе этот параметр называют электрической систолой желудочков, который отражает длительность потенциала действия. Большой интерес к изучению продолжительности интервала QT объясняется связью как его удлинения, так и укорочения с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями. У пациентов с удлиненным интервалом QT в 13% случаев причиной смерти является желудочковая тахикардия типа «torsades de pointes» [2].

В последнее время кроме определения генетических факторов возрос интерес к изучению вторичных причин удлинения интервала QT, к которым относятся воздействия лекарственных препаратов, структурные изменения сердца, электролитные нарушения, вегетативные влияния, острые церебральные поражения [3-4]. Некоторые лица могут быть бессимптомными носителями генотипа удлиненного QT, а лекарственный препарат только усиливает имеющееся электрофизиологическое нарушение [5]. Актуальным является и сопоставимость результатов измерения интервала QT на стандартной ЭКГ и при холтеровском мониторировании (ХМ).

 Цель работы ― изучить продолжительность интервала QT у больных в подостром периоде ишемического инсульта и сопоставимость результатов измерения по данным ЭКГ покоя и холтеровского мониторирования.

 Материал и методы

В основную группу (ОГ) включено 102 пациента артериальной гипертензией (АГ) и ишемическим инсультом в подостром периоде, в том числе мужчин 40 (39,22%) и 62 (60,78%) женщины в возрасте от 40 до 82 лет (средний возраст 63,81±2,21 года). Основными критериями включения в исследование были: ишемический характер инсульта (по данным компьютерной томографии головного мозга) с давностью развития очаговых неврологических симптомов до 45 дней.

Локализация очага инсульта в 85 случаях (83,33%) была в бассейне сонной артерии, (в 32 (31,37%) случаях ― справа, в 53 (51,96%) ― слева), в остальных 17 случаях (16,67%) ― в вертебрально-базилярном бассейне. Атеротромботический инсульт был диагностирован у 82 (80,39%) пациентов, лакунарный ― у 20 (19,61%). По степени тяжести: в 17 (16,67%) случаев был легкий инсульт, в 68 (66,66%) ― средней тяжести и в 17 (16,67%) ― тяжелый.

Контрольную группу (КГ) составили 74 пациента с АГ без инсульта: мужчин и женщин по 50% (средний возраст ― 59,2±1,2 года). Критериями исключения для всех пациентов, включенных в исследование были следующие состояния: тяжелая хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт, нестабильная стенокардия, фибрилляция и трепетание предсердий постоянная форма, прием лекарственных  препаратов, удлиняющих  интервал QT.

ХМ проводилось с использованием системы «МИОКАРД-ХОЛТЕР» в течение 24 часов на 20-45 день от развития инсульта. Анализ показателей интервала QT проводился по отведению V5. Оценивали QT максимальный (QT макс) и QTc макс., QT на минимальной частоте сердечных сокращений (ЧСС) и QTс на минимальной ЧСС, среднесуточные значения QT и QTc. QTс (корригированный по ЧСС) определяли с использованием формулы Базетта (QTс=QT/√ RR). За удлинение интервала QTс принимали значения более 460 мс у женщин и более 440 мс у мужчин (пороговые значения) продолжительностью эпизода ≥ 30 сек. Определяли суммарную продолжительность эпизодов удлинения QTc за сутки, период бодрствования и сна.

Для оценки сопоставимости результатов измерений интервала QT по ЭКГ покоя и ХМ 20 пациентам КГ проводилась регистрация ЭКГ покоя в 12-ти общепринятых отведениях за 5-10 мин. до ХМ. Сравнивали продолжительность интервала QT в отведении V5 по ЭКГ покоя и по данным суточного мониторирования в этом же отведении и при тех же значениях интервала RR в период бодрствования. Пациентам ОГ определяли уровни калия и глюкозы крови натощак.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием программы Excel. Определяли средние арифметические величины (M) и ошибки средних величин (m). Для оценки достоверности различий двух параметров использовали критерий Стьюдента (t). Достоверными считали различия при значении ошибки (Р) <0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Пирсона (r).

Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлена сравнительная характеристика пациентов, включенных в исследование.

 Таблица 1.

Сравнительная характеристика пациентов

Table 1.

Comparative characteristic of patients

Показатели	ОГ (n=102)	КГ (n=74)
Мужчины	40 (39,22%)	37 (50,00%)
Женщины	62 (60,78%)	37 (50,00%)
Средний возраст, годы	62,88±0,91	59,24±1,17
Давность АГ, лет	13,66±0,70	11,88±1,45
АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени	25 (24,51%) 35 (34,31%) 37 (36,27%)	23 (31,08%) 43 (58,11%) 8 (10,81%)*
Сопутствующие заболевания: Стенокардия стабильная Инфаркт миокарда в анамнезе Сахарный диабет, 2 тип	40 (39,22%) 11 (10,78%) 17 (16,67%)	41 (55,41%) 13 (17,57%) 15 (20,27%)
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2	28,86±0,33	29,93±0,67
Глюкоза крови, ммоль/л	5,85±0,20	5,65±0,16

Примечание: * ― достоверность различий в сравнении с показателем ОГ (P<0,05)

Note: * ― reliability of differences in comparison with the main group indicator (P<0.05)

Больные ОГ и КГ в целом были сопоставимы по возрасту и сопутствующим заболеваниям. АГ 3 степени в ОГ встречалась на 25,46% чаще (Р<0,05). Самым распространенным сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца. Сахарный диабет встречался в 16,67 и 20,27% случаев в ОГ и КГ соответственно.

У больных в проведенном исследовании постоянного удлинения QT не было, отмечались транзиторные эпизоды его удлинения. Транзиторное удлинение QTc регистрировалось на 19,5% чаще (P<0,05) в ОГ, чем в КГ (78,9 и 59,4% соответственно). Некоторые средние показателей QT у больных ОГ были выше, чем в КГ: QT макс ― на 7,1% (P<0,05), среднесуточный QT превышал таковой показатель КГ на 3,5% (P<0,05) (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели интервала QT (М±m)

Table 2.

Indicators of QT interval (М±m)

Показатели	ОГ (n=102)	КГ (n=74)
QT макс., мс	461,27±3,11	428,86±3,08*
QTс макс., мс	444,02±3,53	436,29±5,12
QT на миним. ЧСС, мс	447,16±3,36	443,29±4,16
QTc на миним. ЧСС, мс	390,49±3,89	387,23±4,26
QT среднесуточный	395,10±2,55	381,22±2, 41*
QTс среднесуточный	419,71±2,07	414,01±2,24
Cуммарная продолжительность QTс > 440 мс (М), QTc > 460 мс (Ж) за сутки, минуты	104,81±22,81	22,50±6,30*

Примечание: * ― достоверность различий в сравнении с показателями ОГ (Р<0,05)

Note: * ― reliability of differences in comparison with the main group indicator (P<0.05)

Выявлена тенденция к увеличению cреднесуточного QTc (419,7±2,1 против 414,0±2,2 мс) (Р<0,1). У больных с инсультом транзиторное удлинение QTс в сумме составило 104,8±22,8 минут (от нескольких минут до 18 часов), что было достоверно больше, чем в КГ (P<0,05).

В проведенном исследовании влияния локализации очага инсульта на продолжительность QT не было выявлено. Отмечена положительная корреляционная связь среднесуточный QTc с тяжестью инсульта (r=0,201; Р<0,05), уровнем глюкозы крови (r=0,207; Р<0,05). Достоверной связи продолжительности интервала QT с возрастом и уровнем калия крови не было.

Удлинение интервала QT, вероятно, обусловлено воздействием пораженного участка головного мозга на сердце, даже в подостром периоде ишемического инсульта, то есть одним из проявлений цереброкардиального синдрома. В развитии данного синдрома большая роль отводится метаболическим деструктивным нарушениям, которые появляются в миокарде вследствие церебральной патологии. Одним их патогенетических механизмов сердечных нарушений при этом синдроме является нарушение вегетативной регуляции с избыточной симпатической активностью, которое возникает при повреждении мозговых структур [6]. Вследствие дисфункции вегетативной нервной системы, повышенной активности симпатико-адреналовой системы в кровь поступает избыточное количество  катехоламинов, которые вызывают нарушения работы гуморальных систем и метаболические изменения в миокарде.

В данном исследовании транзиторные эпизоды удлиненного интервала QT регистрировались чаще в дневные часы, то есть в период эмоциональной и физической активности, что позволяет предположить симпатоадреналовый механизм удлинения интервала.

Отмечена высокая корреляция QT среднесуточного с QT максимальным и QT на минимальной ЧСС (r=0,865; Р<0,05 и r=0,710; Р<0,05 соответственно). Среднесуточный QTc коррелировал с QTc макс. (r=0,617; Р<0,05) и суммарной продолжительностью эпизодов удлиненного интервала QTc более 440 мс у мужчин и более 460 мс у женщин (r=0,584; Р<0,05).

Анализ сопоставимости результатов измерения QT по данным ЭКГ покоя и ХМ показал, что средняя продолжительность QT по ЭКГ покоя была на 10 мс больше, чем по данным автоматического анализа и составила 400,00±14,28 против 390,00±13,76 мс соответственно, однако разница была статистически не значимой. То есть, можно считать результаты измерений вполне сопоставимыми. Это подтверждает и корреляционный анализ: r=0,972 (Р<0,001). Автоматическая оценка продолжительности QT была затруднена, то есть анализ не проводился при низкой амплитуде зубца Т или его отрицательном значении, то есть в тех случаях, когда и по стандартной ЭКГ оценка длительности интервала QT затруднительна.

 Заключение

У больных в подостром периоде ишемического инсульта отмечается повышенная электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся транзиторным увеличением продолжительности интервала QT. Основными факторами риска удлинения QT являются тяжесть инсульта и уровень гипергликемии. Наряду с QTc среднесуточным, диагностическим параметром удлиненного QT по данным ХМ можно рассматривать и суммарную продолжительность эпизодов транзиторного удлинения QTc. Автоматические измерение интервала QT при ХМ сопоставимо с ручным измерением по стандартной ЭКГ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. ― 4-е изд. ― М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017. ― С. 65-91.
2. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Холтеровское и бифункциональное мониторирование ЭКГ и артериального давления. ― М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. ― 320 с.
3. Тозлиян Е.В., Березницкая В.В., Якшина А.Ю. Синдром удлиненного интервала QT и псевдогипопаратиреоз. Клинический случай // Практика педиатра. ― июнь, ― С. 40-48.
4. Soliman E.Z. Prolongation of QTc and Risk of Stroke: The REGARDS (REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) Study / E.Z. Soliman, Howard, M. Cushman, et al. // J. Am. Coll Cardiol. ― 2012. ― Apr 17; 59 (16). ― Р. 1460-1467.
5. Roden D.M. Clinical practice. Long-QT syndrome / D.M. Roden // Engl. J. Med. ― 2008. ― Jan 10; 358 (2). ― P. 169-176.
6. Басанцова Н.Ю., Шишкин А.Н., Тибекина Л.М. Цереброкардиальный синдром и его особенности у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Вестник СПбГУ. Медицина. ― ― Т. 12., Вып. 1. ― С. 31-47.

REFERENCES

1. Makarov L.M. Kholterovskoe monitorirovanie. 4-e izd. [Holter monitoring. 4th ed.]. Moscow: ID “MEDPRAKTIKA-M”, 2017. Pp. 65-91.
2. Ryabykina G.V., Sobolev A.V. Kholterovskoe i bifunktsional’noe monitorirovanie EKG i arterial’nogo davleniya [Holter and bifunctional monitoring of ECG and blood pressure]. Moscow: ID “MEDPRAKTIKA-M”, 2010. 320 sp.
3. Tozliyan E.V., Bereznitskaya V.V., Yakshina A.Yu. Syndrome of the extended QT interval and pseudohypoparathyroidism. Clinical case. Praktika pediatra. June, 2016, pp. 40-48 (in Russ.).
4. Soliman E.Z., Howard G., Cushman M. et al. Prolongation of QTc and Risk of Stroke: The REGARDS (REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) Study. J. Am. Coll Cardiol, 2012, Apr 17; 59 (16), rr. 1460-1467.
5. Roden D.M. Clinical practice. Long-QT syndrome. N. Engl. J. Med, 2008, Jan 10; 358 (2), pp. 169-176.
6. Basantsova N.Yu., Shishkin A.N., Tibekina L.M. Cerebrocardiac syndrome and its features in patients with acute cerebral circulatory disorders. Vestnik SPbGU. Meditsina, 2017, vol. 12., iss. 1, pp. 31-47 (in Russ.).