УДК 616.858

М.А. ЧИСТОВ, Е.Ю. МОЖЕЙКО, Ю.Н. АШИХМИНА, Е.С. ДЕНИСОВА

 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, г. Красноярск

Контактная информация:

Чистов Михаил Андреевич — аспирант кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом последипломного образования

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1, тел.: +7 (950) 514-53-42, e-mail: mikhail_andreevich_chistov@mail.ru

Болезнь Паркинсона — одно из самых распространенных нейродегенеративных заболеваний центральной нервной системы с хроническим прогрессирующим течением. Патогенез заболевания характеризуется деградацией дофаминергических нейронов черной субстанции, а в последующем захватывает и другие нейромедиаторные системы мозга. Клинические проявления включают нарушение функции ходьбы и другие моторные и немоторные симптомы, постепенное ухудшение качества жизни и инвалидизацию пациентов. На сегодняшний день не существует патогенетической фармакологической терапии или хирургического лечения, которые могли бы полностью компенсировать двигательный дефицит и немоторные функции. Данная категория пациентов нуждается в комплексной реабилитации с использованием методов лечебной физкультуры. Эффективными современными методами физической реабилитации при болезни Паркинсона являются ходьба на антигравитационном тредмиле, скандинавская ходьба, гимнастика тай-чи. Физическая реабилитация является эффективным и перспективным направлением в лечении и реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона, поскольку способствует улучшению моторных и немоторных проявлений заболевания.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, физическая реабилитация, ходьба, тредмил, Alter G.

(Для цитирования: Чистов М.А., Можейко Е.Ю., Ашихмина Ю.Н., Денисова Е.С. Анализ и оценка эффективности методов физической реабилитации в восстановлении нарушений ходьбы, других моторных и немоторных нарушений при болезни Паркинсона. Практическая медицина. 2023. Т. , № , С.)

 

M.A. CHISTOV, E.YU. MOZHEYKO, YU.N. ASHIKHMINA, E.S. DENISOVA

 Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk

 Analysis and assessment of physical rehabilitation methods effectiveness for the recovery of walking and other motor and non-motor disorders in Parkinson’s disease

 Contact details:

Chistov M.A. — post-graduate student of the Department of Physical and Rehabilitation Medicine

Address: 1 Partizana Zheleznyaka St., Krasnoyarsk, Russian Federation, 660022, tel.: +7 (950) 514-53-42, e-mail: mikhail_andreevich_chistov@mail.ru

Parkinson’s disease is one of the most common neurodegenerative diseases of the central nervous system with a chronic progressive course. The disease pathogenesis is characterized by degradation of dopaminergic neurons of the substantia nigra, subsequently affecting other neurotransmitter systems of the brain. Clinical manifestations include impaired walking function and other motor and non-motor symptoms, a gradual deterioration in the quality of life and disability of patients. To date, there is no pathogenetic pharmacological therapy or surgical treatment that could have fully compensated for motor deficits and non-motor functions. This category of patients needs comprehensive rehabilitation using physical therapy. Effective modern methods of physical rehabilitation for Parkinson’s disease are walking on an anti-gravity treadmill, pole walking, and tai-chi gymnastics. Physical rehabilitation is an effective and promising direction in the treatment and rehabilitation of patients with Parkinson’s disease, since it contributes to the improvement of motor and non-motor manifestations of the disease.

Key words: Parkinson’s disease, physical rehabilitation, walking, treadmill, Alter G.

(For citation: Chistov M.A., Mozheyko E.Yu., Ashikhmina Yu.N., Denisova E.S. Analysis and assessment of physical rehabilitation methods effectiveness for the recovery of walking and other motor and non-motor disorders in Parkinson’s disease. Practical medicine. 2023. Vol. , № , P.)

 

Болезнь Паркинсона (БП) на сегодняшний день является одним из самых распространенных хронических прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), развивающегося преимущественно в результате деградации дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции среднего мозга с последующей потерей функции нигростриарного пути.

Распространенность БП среди населения от года к году возрастает. Так, в 2011 г. данный показатель составлял 80 случаев на 100 тыс. населения, а в 2014 г. составлял уже от 100 до 200 случаев на 100 тыс. населения. В последние годы выявляется тенденция к более раннему дебюту заболевания: у 4–10 % пациентов с БП первые симптомы развиваются в возрасте до 40 лет.

Нейродегенерация при БП характеризуется рядом моторных и немоторных симптомов. Среди моторных проявлений выделяют: брадикинезию, гипокинезию, гипомимию, мышечную ригидность, тремор «покоя», нарушения функции ходьбы и постуральную неустойчивость [1]. Немоторными симптомами БП являются когнитивные нарушения, депрессия, тревога, апатия, нарушения сна, снижение обоняния и вегетативные расстройства, такие как запоры, проблемы с мочеиспусканием, ортостатическая гипотензия.

Нарушения ходьбы являются одной из основных причин инвалидизации пациентов и характеризуются отсутствием способности регулировать длину шага, повышением вариабельности шага, снижением скорости ходьбы, «семенящей походкой», падением и замиранием походки. Все вышеупомянутые проявления БП способствуют снижению качества жизни, ухудшению социализации и формированию инвалидизации в дальнейшем.

На данный момент не существует этиопатогенетической терапии БП, а основным методом лечения является медикаментозный подход — применение противопаркинсонических препаратов различных фармакологических групп с целью коррекции симптомов данной патологии [2]. Симптоматическая лекарственная терапия ставит перед собой следующие цели: контроль проявлений симптомов заболевания, замедление их прогрессирования в течение времени, минимизация неблагоприятных осложнений. Также на практике все чаще применяются хирургические методы коррекции болезни Паркинсона, такие как Deep brain stimulation (DBS) [18], использование интестинальной формы леводопы в виде геля (Дуодопы).

Несмотря на значимые успехи современной фармакологической и хирургической терапии, формирующийся двигательный дефицит, связанный с нарушением функции ходьбы и постуральной неустойчивостью, остается приоритетной проблемой для пациентов с БП. Применение медикаментозных противопаркинсонических средств и хирургического лечения недостаточно для полноценной коррекции моторных симптомов у данной категории пациентов.

В последние время интерес исследователей привлекают немедикаментозные, в частности физические методы реабилитации при БП, основной целью которых является коррекция моторных нарушений. Благодаря двигательной терапии, применяемой совместно с основным лечением, можно более эффективно достигать целей лечения и реабилитации пациентов с БП. В 60-х гг. XX в. физическая реабилитация была предложена в качестве метода для коррекции двигательного дефицита при БП. Так, в 1956 г. Clark E. и коллеги [3] впервые применили физическую нагрузку в качестве лечебного воздействия совместно с хирургической и фармакологической терапией. С этого момента физическая реабилитация стала частью комплексного лечения и реабилитации пациентов с БП, а физические упражнения теперь стали рассматриваться в качестве вспомогательного метода к фармакологическому и хирургическому лечению.

В последующие годы не было достаточно крупных клинических исследований физической реабилитации пациентов с БП вплоть до конца XX в. Так, в 2002 г. Deane K. и соавт. [19] провели анализ шести систематических обзоров немедикаментозных методов лечения БП, опубликованных в библиотеке Кохрейна, таких как физиотерапия, трудотерапия и речевая, языковая терапия. Исследователи пришли к выводу, что доказательств подтверждения или опровержения клинической эффективности этих методик на данный момент было недостаточно.

В 2009 г. Ridgel A. и соавт. исследовали изменения аэробной выносливости, двигательной активности по школе UPDRS, бимануальной ловкости у двух групп пациентов с БП, занимающихся с разной интенсивностью. Тренировки проводились следующим образом, группа интенсивной физической нагрузки (n = 5; 1 ч, 3 раза/нед., 8 нед.) и группа с обычной нагрузкой (n = 5; 1 ч, 3 раза/нед., 8 нед.). В результате было выявлено, что двигательная активность по шкале UPDRS показала значительно большее улучшение в группе с интенсивными упражнениями, по сравнению с группой обычной нагрузки, и только интенсивные упражнения привели к значительному улучшению бимануальной ловкости у пациентов с БП. Аэробная выносливость улучшилась в обеих группах исследования [21].

Smania N. и соавт. в 2010 г. оценивали влияние тренировок на изменение проявлений постуральной неустойчивости у двух групп пациентов. В экспериментальной группе проводились тренировки баланса (n = 33; 50 мин, 3 раза/нед., 7 нед.) в контрольной — общеразвивающие физические упражнения (n = 31; 50 мин, 3 раза/нед., 7 нед.). Пациенты оценивались до и после лечения, а также через 1 месяц после лечения с использованием: шкалы баланса Берга (BBS), шкалы уверенности в балансе для конкретных действий (ABC), теста переноса положения, теста самодестабилизации центра давления стопы, оценки количества падений, унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона (UPDRS), модифицированной шкалы стадирования по Хен и Яру (H&Y) и шкалы гериатрической депрессии (GDS). В ходе исследования были получены следующие результаты: к концу лечения в экспериментальной группе наблюдались значительные улучшения по всем показателям исхода, за исключением шкалы UPDRS и шкалы H&Y. Улучшения сохранялись через 1 месяц по всем показателям исхода, кроме GDS. В контрольной группе достоверных изменений показателей не наблюдалось. Таким образом, выявлена статистически значимая разница в изменении проявлений постуральной неустойчивости у пациентов с БП в пользу группы тренировки баланса, в сравнении с группой, выполнявшей общеразвивающие физические упражнения [22].

Picelli A. и соавт. в 2012 г. исследовали реабилитацию функции ходьбы при помощи роботизированной степперной тренировки, в сравнении с физиотерапевтической группой. Занятия с пациентами проводились следующим образом, группа с роботизированной реабилитацией функции ходьбы (n = 21; 45 мин, 3 раза/нед., 4 нед.) и группа ЛФК (n = 20; 45 мин, 3 раза/нед., 4 нед.). В ходе исследования было обнаружено статистически значимое улучшение в пользу группы роботизированной степперной тренировки. Достоверно улучшились показатели 10-метрового теста, 6-минутного теста, шкалы утомляемости при БП, UPDRS, по сравнению с физиотерапевтической группой [20].

Tomlinson C.L. и соавт. провели метаанализ 39 исследований с 1827 участниками в 2013 г., где исследователи выявили кратковременный (менее 3 месяцев) положительный эффект от физиотерапии, включающей физические упражнения и занятия на тредмиле у пациентов с БП. Улучшение моторных и немоторных функций были подтверждены рядом функциональных тестов и шкал (тест на скорость, тест двух- или шестиминутной ходьбы, тест Timed Up & Go, тест функциональной досягаемости, шкала баланса Берга, шкала UPDRS и ряд др.) [4]. Однако сравнение эффективности различных методов реабилитации между собой не представлялось возможным, ввиду отсутствия достаточного количества достоверных различий.

Kashif M. и соавт. в 2022 г. провели систематический обзор по определению роли физических тренировок с виртуальной реальностью (VR) в изменении двигательной функции, баланса и походки у пациентов с БП. Был проведен анализ рандомизированных контролируемых испытаний по 5 базам данных, включая Webof Science, PubMed, CINHAL, Cochrane Library и базу данных фактических данных по физиотерапии, в общей сложности 25 исследований. В большинстве публикаций использовалась унифицированная шкала UPDRS (часть III) в качестве оценки двигательной функции и шкала баланса Берга в качестве основного критерия для оценки равновесия. В ходе исследования авторы пришли к заключению, что использование VR приводит к существенному улучшению баланса, походки и двигательных навыков у пациентов с БП, в сравнении с традиционными физиотерапевтическими упражнениями или в сочетании с другими видами лечения, кроме физиотерапии. Кроме того, VR может использоваться как вспомогательный метод физической реабилитации у пациентов с БП. Большинство опубликованных исследований были честными и хорошего качества, что свидетельствует об актуальности и высоком спросе на высококачественные исследования в этой области нейрореабилитации [23].

Один из последних систематических обзоров по двигательной реабилитации пациентов с БП был проведен Ernst M. и коллегами в 2023 г. Целью исследования было сравнение влияния различных видов физических упражнений у взрослых пациентов с БП на тяжесть проявлений двигательных симптомов, качество жизни и частоту нежелательных явлений, а также составить клинически значимый рейтинг лечения с использованием сетевого метаанализа. Всего было проанализировано 156 РКИ с временным промежутком до мая 2021 г. и общим количеством участников — 7939 человек. Влияние на тяжесть двигательных симптомов и качество жизни оценивалось в баллах по моторной шкале унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона (UPDRS-M) и опросника болезни Паркинсона 39 (PDQ-39). Физические нагрузки в разных группах включали в себя: водную тренировку, тренировку на выносливость, тренировку походки, равновесия, функциональную и многокомпонентную тренировку, силовую, танцы, тренировку гибкости, «большую голосовую тренировку Ли Сильвермана (LSVT BIG)». В ходе выполненного обзора, авторы исследования пришли к выводу о наличии достоверных доказательств положительного воздействия различных физических нагрузок на изменение тяжести двигательных симптомов и качества жизни пациентов с БП, в сравнении с пассивной контрольной группой. Однако авторами не было выявлено достоверных доказательств различий в эффективности исследуемых видов физических упражнений [16].

В настоящее время существует множество разнообразных методов физической реабилитации пациентов с БП, часть из которых считаются наиболее безопасными и эффективными. Представим данные доказательной базы некоторых из них.

Аэробные тренировки

Аэробные тренировки являются одними из самых доступных, безопасных и распространенных методов физической реабилитации для пациентов с БП, ввиду своей доступности и относительно невысокой стоимости. Данный вид физической активности включает: пешую ходьбу по равнине или пресеченной местности; скандинавскую ходьбу; бег трусцой; плавание и гидрокинезиотерапию; циклическую работу на таких кардиотренажерах, как велоэргометр, степ-тренажер, эллиптический и тредмил (беговая дорожка). Наиболее изученным методом аэробной физической нагрузки является тредмил-тренинг. Доказано, что тренировки с использованием беговой дорожки увеличивают длину шага, скорость ходьбы, снижают вариабельность походки и уменьшают время двойной поддержки у пациентов с БП [8]. В одном из последних научных обзоров, посвященных тредмил-тренингу у пациентов с БП, Silva Luna N.M. и соавт. проанализировали 11 исследований, в которых тренировки длились не менее 20 мин 2–3 раза в неделю, с прогрессивным увеличением нагрузок, в течение минимум 6 недель. В ходе исследования было установлено, что тренировки на беговой дорожке являются безопасным вмешательством, которое улучшает результаты походки у пациентов с БП [27]. Emig M. и соавт. в своей публикации от 2021 г., проанализировав 31 клиническое исследование, сделали вывод, что наибольшая польза от физических тренировок регистрируется у тех пациентов, кто занимался аэробными упражнениями средней и высокой интенсивности в течение не менее 8 недель [15]. В рандомизированном контролируемом исследовании SPARX от 2018 г. с участием 128 человек с БП denovo аэробные тренировки на беговой дорожке высокой интенсивности (4 дня в неделю, максимальная частота сердечных сокращений 80–85%) привели к значительному замедлению прогрессирования двигательных симптомов и увеличению максимальной скорости потребления кислорода у пациентов с БП [24]. Результаты недавнего двойного слепого РКИ от 2019 г. подтверждают эту совокупность доказательств.

Имеются исследования о положительном влиянии скандинавской ходьбы на моторные и немоторные функции пациентов с БП. Mehnert S. и соавт. в 2011 г. исследовали влияние программы гибкости и релаксации, ходьбы и скандинавской ходьбы на 90 пациентах с БП. Было установлено, что данные вмешательства приносили пользу пациентам, а именно — способствовали улучшению качества жизни, повышению способности к равновесию и снижению проявлений болей в шее, бедрах и подвздошно-крестцовых сочленениях. Скандинавская ходьба превосходила обычную ходьбу и программу по повышению гибкости и релаксации в улучшении постуральной устойчивости, изменения характера походки, улучшении длины и вариабельности длины шага. Пациенты, прошедшие обучение ходьбе или скандинавской ходьбе, имели лучшую осанку и стабильность позы, меньше замирали и быстрее выполняли попеременные движения [12].

Недавнее исследование Cammisuli D.M. и соавт. от 2020 г. включало анализ воздействия тренировки ходьбы и скандинавской ходьбы в группе из 17 пациентов с болезнью Паркинсона с умеренными двигательными нарушениями. В данном исследовании было установлено, что данные виды упражнений улучшают длину шага, вариабельность походки, максимальную скорость ходьбы, двигательные показатели по шкале UPDRS [11].

Duchesne C. и соавт. в 2015 г. оценили влияние аэробной нагрузки на пациентов с БП, занимающихся физической активностью на велосипеде. В текущем исследовании участвовали 20 здоровых людей из контрольной группы и 19 пациентов с ранней стадией БП в контролируемой высокоинтенсивной программе тренировок на стационарном велосипеде. Тренировки в опытной группе проходили 3 раза в неделю по 20–40 мин в течение 12 недель. Исследователи оценили влияние 3-месячной программы на аэробные способности, функции торможения и гибкости участников, управляющие функции (EF), способность к обучению неявной двигательной последовательности (MSL). В ходе исследования авторы пришли к выводам, что аэробная тренировка на стационарном велосипеде была эффективной для пациентов с БП, о чем свидетельствовало значительное улучшение аэробной способности, двигательных навыков и когнитивной функции у всех участников экспериментальной группы [28].

Водные упражнения являются еще одной формой аэробной нагрузки, популярность которой растет в нейрореабилитации. Водная среда предполагает особые механические преимущества благодаря гидростатическим и гидродинамическим принципам плавучести, вязкости и сопротивления. Cugusi L. и соавт. в 2019 г. провели систематический обзор и метаанализ исследований, касающихся гидрокинезиотерапии, изучив эффект у 187 пациентов с БП. В исследовании было выявлено, что водные упражнения улучшают двигательные нарушения при БП значительно лучше, чем отсутствие вмешательства, и имеют большую пользу, чем упражнения на суше, на способности пациентов с БП сохранять равновесие, переносить страх падения и улучшать качества жизни. Также были сделаны выводы, что если пациенты предпочитают водные условия и имеют возможность провести реабилитационный протокол в бассейне, то они могут сделать это, зная, что упражнения в воде не уступают упражнениям на суше [29]. В совокупности результаты рассмотренных выше исследований свидетельствуют о важности высокоинтенсивных аэробных тренировок для смягчения двигательных и немоторных симптомов у пациентов с БП.

Тренировки с отягощениями с целью повышения мышечной силы и подвижности

Хорошо контролируемые клинические исследования тренировок с отягощениями при болезни Паркинсона менее многочисленны, чем исследования аэробных упражнений. Однако имеющиеся публикации демонстрируют увеличение выработки мышечной силы и улучшение функциональной подвижности у пациентов с БП сразу после тренировки и в отсроченном временном промежутке. В одном из крупнейших исследований (PRET-PD) Corcos и соавт. в 2013 г. исследовали тренировки с отягощениями в роли основного вмешательства в течение 2 лет [26]. В ходе исследования было установлено, что участники экспериментальной группы улучшили мышечную силу и подвижность, показатели тяжести заболевания по шкале UPDRS и когнитивные способности. В большинстве исследований, посвященных тренировкам с отягощениями, изучалась мускулатура верхних и нижних конечностей, и лишь в некоторых исследованиях изучалась дыхательная мускулатура. Результаты данных исследований показывают, что польза от тренировок с отягощениями повышается, когда они сосредоточены на целевых функциональных ограничениях.

Упражнения на равновесие, тренировка баланса, профилактика падений

Постуральная нестабильность и падения являются частыми причинами травматизации пациентов с БП, приводят к инвалидизирующим проявлениями данной патологии, плохо поддаются лечению противопаркинсоническими препаратами [30]. Существуют высококачественные доказательства того, что программы тренировки баланса облегчают выполнение клинических постуральных задач и уменьшают количество падений у пациентов с БП [31]. Так, исследование Shen X. и соавт. от 2016 г. подтвердило краткосрочные и отсроченные преимущества тренировок баланса. Метаанализ включал 25 рандомизированных контрольных исследований. В ходе испытаний изучалось влияние физических упражнений на равновесие и способность к походке у пациентов с БП, а также на количество падений, в сравнении с группами с отсутствием вмешательства и вмешательством плацебо. Результаты исследования выявили необходимость применения физических упражнений для улучшения равновесия и предотвращения падений у пациентов с БП [31].

Недавно было проведено крупное европейское исследование (PDSAFE, Seymour K.Ch. и соавт., 2019) с целью изучения эффектов персонализированной и прогрессивной программы тренировки баланса у пациентов с БП на дому. Более 400 участников с различной степенью тяжести БП приняли участие в программе, которая включала в себя обучение стратегии предотвращения падений в сочетании с упражнениями на баланс. Учитывая данные предыдущих исследований о различной эффективности тренировок баланса в зависимости от тяжести заболевания БП, авторы исследования заранее определили сравнение подцелью. В ходе исследования было установлено, что тренировка баланса оказалась эффективной в снижении частоты падений, облегчению выполнения заданий на баланс во всех группах PDSAFE, включая пациентов с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести заболевания [32].

Йога

Упражнения из йоги способны улучшить двигательные симптомы пациентов с БП. Нами было проанализировано исследование van Puymbroeck M. и соавт. от 2018 г., проведенное с целью определения влияния йоги на моторные симптомы и риск падения при БП. В данном рандомизированном пилотном исследовании изучалось влияние 8-недельного курса занятия йогой на 15 пациентах с БП. Пациенты, завершившие курс йоги, отмечали у себя выраженные улучшения их двигательных функций по моторной шкале UPDRS, функциональные улучшения поддержания баланса, снижение риска падений. Величина эффекта в группе йоги была более чем в три раза выше, по сравнению с контрольной группой. Было выявлено, что участники группы йоги значительно снизили риск падения и застываний, улучшили функциональные показатели равновесия и мобильности походки. Таким образом, сделан вывод о том, что 8-недельные занятия йогой снижают риск падений и улучшают стабильность позы, а также функциональную и замирающую походку у людей с БП [13]. Крупное исследование Kwok J.Y.Y. и его коллег от 2019 г., сравнивающее йогу и тренировки с отягощениями, выявило улучшение у пациентов с БП не только в двигательной сфере, но и сфере немоторных симптомов тревоги и депрессии по шкале HADS. Итак, исследования показывают, что йога может быть применима для улучшения двигательных и немоторных симптомов у лиц с БП.

Тай-чи и цигун

Китайская гимнастика тай-чи, в которой практикуют медленные и контролируемые серии мягких форм движений, также является рекомендованной клиническими рекомендациями формой физической реабилитации для пациентов с БП. Состояние осознанности и концентрации во время практики способствует формированию у пациентов правильной осанки, постепенному перемещению массы тела, а также способствует укреплению, расслаблению скелетной мускулатуры и глубокому расслабленному дыханию. Другим популярным китайским способом взаимодействия разума и тела, широко используемым в профилактической медицине и физиотерапии, является цигун. Цигун, как правило, легче в освоении и практике, чем тай-чи, что делает его более доступным для людей со значительно ограниченными функциональными возможностями на поздних стадиях БП. Важно отметить, что обе упомянутые формы медитативного движения имеют одни и те же теоретические корни и схожи в практическом применении, их можно рассматривать как потенциально эквивалентные вмешательства [14]. Kamieniarz A. и соавт. в 2021 г. провели крупный систематический обзор 26 качественных публикаций, в который были включены 835 пациентов с ранней и среднетяжелой формой БП. Анализ методологии и результатов включенных статей показал, что наиболее эффективной тренировкой является тай-чи в стиле Ян. Выполнение 12-недельных упражнений тай-чи в стиле Ян по 1 ч в день, 1–3 раза в неделю может обеспечить улучшение двигательных и немоторных функций. Однако большинство исследований не выявили существенных изменений в показателях UPDRS после тренировки тай-чи, в по сравнении с другой терапией. Лучшим протоколом занятий цигун является следующий протокол, 12–16 недель, 1 ч в день, 1 раз в неделю. После этого тренинга у участников наблюдалось снижение количества падений и случаев депрессии, а также улучшение показателей по шкале баланса Берга, UPDRS. Таким образом, можно сделать вывод, что тренировки тай-чи и цигун улучшают проявления двигательных и немоторных симптомов у пациентов с БП [14].

Роботизированные технологии, обратная биологическая связь

На сегодняшний день в нейрореабилитации перспективным направлением является использование роботизированных устройств (РУ) в дополнение к традиционной кинезиотерапии, поскольку данные устройства расширяют функциональные возможности пациентов, страдающих двигательными нарушениями. Современные РУ обеспечивают обратную биологическую связь (БОС) роботизированного тренажера и пациента во время терапевтического вмешательства, что повышает безопасность тренировок и увеличивает мотивированность пациента, повышает эффективность тренинга. Отрицательными же моментами в применении РУ являются высокая стоимость и отсутствие достаточной доказательной базы об эффективности робототехнической терапии [5]. Так, в исследовании, проведенном Albert C.L. и соавт. в 2010 г., изучалось воздействие роботизированного устройства Lokomat на «застывающую» походку у пациентов с БП. Lokomat представляет собой структуру, обеспечивающую механическое управление траекториями движения нижних конечностей, и задействует динамическую систему поддержки веса тела пациента для стабилизации над моторизованной беговой дорожкой, синхронизированной с Lokomat. Четыре человека с болезнью Паркинсона и симптомами застывания походки прошли десять 30-минутных сеансов тренировок на беговой дорожке с поддержкой веса тела с помощью робота (BWSTT) на Lokomat для облегчения повторяющихся ритмичных и чередующихся двусторонних движений нижних конечностей. Результаты показали снижение средней частоты застываний на 20,7% в день, при этом три участника сообщили о снижении количества эпизодов замираний на 2–3 в день. Также улучшились показатели длины и скорости шага на 23,8 и 24,1% соответственно. Участниками исследования были отмечены значимые изменения величины эффекта в подразделах «Качество жизни», в соответствии с руководством PDQ-39. Кроме того, объективно регистрировались улучшение равновесия и снижение частоты падений [6]. В другом исследовании Schlick C. с соавт. от 2016 г. выявили, что использование БОС с помощью визуальных подсказок во время тренировок на беговой дорожке способствует более эффективной коррекции походки, нежели чем только тренировки на беговой дорожке. Комбинированная реабилитационная стратегия улучшила показатели функциональной ходьбы, оцениваемые с помощью теста Timed Upand Go, а также увеличила скорость ходьбы и длину шага у пациентов с БП, страдающих замиранием походки. Таким образом, зрительные сигналы могут использоваться во время тредмил-тренинга у пациентов с БП [7]. Bishnoi A. и соавт. в обзорном исследовании от 2022 г. рассмотрели влияние тредмил-тренинга с поддержкой веса тела (BWS) и функцией биологической обратной связи (слуховые, визуальные и ритмические сигналы и их комбинация) на пациентов с инсультом или БП, проанализировав 32 публикации. Было выявлено, что тредмил-тренинг является эффективным методом увеличения длины шага у взрослых пациентов с инсультом или БП. Систематический обзор определил, что слуховые сигналы оказывают наибольшее воздействие на ширину и длину шага у пациентов с БП [9].

Антигравитационный тренинг

Одной из самых современных модификаций тредмила является антигравитационная беговая дорожка. Технология антигравитационной беговой дорожки, разработанная Национальным управлением по аэронавтике и исследованию космического пространства (NASA), как метод поддержания физической формы астронавтов в космосе, позволяет пациентам осуществлять ходьбу с запрограммированным снижением массы тела, уменьшая тем самым нагрузку на суставы нижних конечностей. Авторы предположили, что у пациентов с БП, проходящих тренировку при значительно меньшей массе тела, улучшатся двигательные навыки ходьбы и уменьшатся эпизоды застывания. Результаты исследования Baizabal-Carvallo J.F. и соавт. от 2020 г., в котором были исследованы 19 пациентов с БП, показали, что программа тренировок с относительно низкой интенсивностью давала преимущество в нескольких показателях замирания ходьбы и увеличивала подвижность, проявляющуюся в уменьшении показателей теста Timed Up & Go и снижении частоты падений. Сами пациенты отмечали улучшение способности к контролю баланса, увеличению скорости походки и амплитуды шага. Относительно низкие показатели шкалы Montreal Cognitive Assessment позволяют предположить, что антигравитационный тредмил-тренинг может принести пользу даже пациентам с когнитивными нарушениями. К сожалению, патофизиологические аспекты замирания ходьбы до конца не изучены. По-видимому, дисфункция корковых и подкорковых структур приводит к многоуровневому сбою интеграции нейронов ЦНС. Авторы отмечают, что ослабление силы реакции опоры, создаваемой тренажером, способно привести к улучшению интегрирования нейронных двигательных цепей и будет способствовать восстановлению определенных двигательных способностей и у пациентов с БП [10]. Также Calabrò R.S. и коллеги в своей публикации от 2019 г. выявили значительный положительный эффект от тренировок на антигравитационном тредмиле Alter G у пациентов после перенесенного инсульта. Так, у участников исследования фиксировали увеличение скорости, значительные изменения в кинематике ходьбы, улучшение функциональной ходьбы и лучший характер мышечной активации, что представляется многообещающим в постинсультной реабилитации. Таким образом, авторы установили, что тренировку на антигравитационной беговой дорожке Alter G с поддержкой веса тела можно использовать для облегчения восстановления походки у пациентов с повреждениями нервной системы, в частности у пациентов с БП [17].

Выводы

В данном литературном обзоре была проведена работа по выявлению наиболее эффективных современных методов физической реабилитации пациентов с БП. Многие авторы рекомендуют различные виды физических упражнений, а также более технически сложные методы двигательной реабилитации (тредмил-тренинг в различных его вариациях, роботизированные устройства, скандинавская ходьба, тай-чи, цигун, упражнения в воде). Большинство из этих методов показывают более или менее выраженное положительное действие на коррекцию двигательного дефицита, постуральную устойчивость, функциональную независимость, социализацию и другие немоторные проявления. Таким образом, физическая реабилитация является важным, эффективным и перспективным направлением в лечении и реабилитации двигательных и немоторных проявлений БП. Требуется дальнейшее изучение центральных и периферических, молекулярных механизмов, лежащих в основе воздействия физических упражнений на нейропластичность ЦНС. Актуальным остается вопрос дальнейших исследований влияния физической нагрузки на организм пациентов с БП, а также разработка новых методов физической реабилитации.

Чистов М.А.

http://orcid.com/0000-0002-7749-3507

Можейко Е.Ю.

http://orcid.com/0000-0002-9412-1529

Ашихмина Ю.Н.

http://orcid.com/0009-0001-3818-0153

Денисова Е.С.

http://orcid.com/0009-0005-6604-9282

 Литература

1. Mhyre R.T., Boyd J.T., Hamill R.W. et al. Parkinson’s disease // Subcell Biochem. — 2012. — Vol. 65. — P. 389–455.
2. Исмаилова С.Б., Ондар В.С., Ермилов Е.А. и др. Новый подход к лечению нарушений ходьбы при болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2019. — № 119 (10). — С. 46–50.
3. Clark E.C., Clements B.G., Erickson D.J. et al. Therapeutic exercises in management of paralysis agitans // J Am Med Assoc. — 1956. — Vol. 162 (11). — P. 1041–1043.
4. Tomlinson C.L., Patel S., Meek C. et al. Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson’s disease // Cochrane Database Syst Rev. — 2013. — Vol. 9. — P. 2–6.
5. Белова А.Н., Борзиков В.В., Кузнецов А.Н. и др. Роботизированные устройства в нейрореабилитации: состояние вопроса // Вестник восстановительной медицины. — 2018. — № 2. — С. 84.
6. Lo A.C., Chang V.C., Gianfrancesco M.A. et al. Reduction of freezing of gait in Parkinson’s disease by repetitive robot-assisted treadmill training: a pilot study // J Neuro Engineering Rehabil. — 2010. — Vol. 51. — P. 2–8.
7. Schlick C., Ernst A., Bötzel K. et al. Visual cues combined with treadmill training to improve gait performance in Parkinson’s disease: a pilot randomized controlled trial // Clinical rehabilitation. — 2016. — Vol. 30 (5). — P. 463–471.
8. Kurtais Y., Kutlay S., Tur B.S. et al. Does treadmill training improve lower-extremity tasks in Parkinson disease? A randomized controlled trial // Clin. J. Sport Med. — 2008. — Vol. 18 (3). — P. 289–291.
9. Bishnoi A., Lee R., Hu Y. et al. Effect of Treadmill Training Interventions on Spatiotemporal Gait Parameters in Older Adults with Neurological Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // J Environ Res Public Health. — 2022. — Vol. 19 (5). — P. 2824.
10. Baizabal-Carvallo J.F., Alonso-Juarez M., Feket, R. Anti-Gravity Treadmill Training for Freezing of Gait in Parkinson’s Disease // Brain sciences. — 2020. — Vol. 10. — P. 739.
11. Cammisuli D.M., Bonuccelli U., Daniele S. et al. Aerobic exercise and healthy nutrition as neuroprotective agents for brain health in patients with Parkinson’s disease: a critical review of the literature // Antioxidants (Basel, Switzerland). — 2020. — Vol. 9 (5). — P. 380.
12. Mehnert R.S., Leone P. et al. Effects of a Flexibility and Relaxation Programme, Walking, and Nordic Walking on Parkinson’s Disease // Journal of Aging Research. — 2011. — Vol. 2011. — P. 2–18.
13. van Puymbroeck M., Walter A.A., Hawkins B.L. et al. Functional improvements in Parkinson’s disease following a randomized trialof yoga // Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. — 2018. — Vol. 2018. — P. 8.
14. Kamieniarz A., Milert A., Grzybowska-Ganszczyk D. et al. Tai Chi and Qi Gong therapies as a complementary treatment in Parkinson’s disease — a systematic review // Complementary Therapies in Medicine. — 2021. — Vol. 56. — P. 254–258.
15. Emig M., George T. et al. The Role of Exercise in Parkinson’s Disease // Geriatr Psychiatry Neurol. — 2021. — Vol. 34 (4). — P. 321–330.
16. Ernst M., Folkerts A.K., Gollan R. et al. Physical exercise for people with Parkinson’s disease: a systematic review and network meta-analysis // The Cochrane database of systematic reviews. — 2023. — Vol. 1. — P. 2–12.
17. Calabrò R.S., Billeri L., Andronaco V.A. Walking on the Moon: A randomized clinical trial on the role of lower body positive pressure treadmill training in post-stroke gait impairment // Journal of advanced research. — 2019. — Vol. 21. — P. 15–24.
18. Томский А.А., Гамалея А.А., Асриянц С.В. и др. Электростимуляция криброзного субталамического ядра при болезни Паркинсона клиническое наблюдение и обзор литературы // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2018. — № 4. — C. 86–92.
19. Deane K.H., Ellis-Hill C., Jones D. et al. Systematic review of paramedical therapies for Parkinson’s disease // Mov Disord. — 2002. — Vol. 17 (5). — P. 984–991.
20. Picelli A., Melotti C., Origano F. et al. Robot-assisted gait training in patients with Parkinson disease: a randomized controlled trial // Neurorehabil Neural Repair. — 2012. — Vol. 26 (4). — P. 353–361.
21. Ridgel A.L., Vitek J.L., Alberts J.L. Forced, not voluntary, exercise improves motor function in Parkinson’s disease patients // Neurorehabilitation and neural repair. — 2009. — Vol. 23 (6). — P. 600–608.
22. Smania N., Corato E., Tinazzi M. et al. Effect of balance training on postural instability in patients with idiopathic Parkinson’s disease // Neurorehabilitation and neural repair. — 2010. — Vol. 24 (9). — P. 826–834.
23. Kashif M., Ahmad A., Bandpei M.A.M. et al. Systematic review of the application of virtual reality to improve balance, gait and motor function in patients with Parkinson’s disease // Medicine. — 2022. — Vol. 101 (31). — P. 2–10.
24. Schenkman M., Moore C.G., Kohrt W.M. et al. Effect of high-intensity treadmill exercise on motor symptoms in patients with de novo Parkinson disease: a phase 2 randomized clinical trial // JAMA Neurol. — 2018. — Vol. 75 (2). — P. 219–226.
25. van der Kolk N.M., de Vries N.M., Kessels R.P.C. et al. Effectiveness of home-based and remotely supervised aerobic exercise in Parkinson’s disease: a double-blind, randomised controlled trial // Lancet Neurol. — 2019. — Vol. 18 (11). — P. 998–1008.
26. Corcos D.M., Robichaud J.A., David F.J. et al. A two-year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for Parkinson’s disease // Mov Disord. — 2013. — Vol. 28 (9). — P. 1230–1240.
27. Luna N.M.S., Brech G.C., Canonica A. et al. Effects of treadmill training on gait of elders with Parkinson’s disease: a literature review // Einstein (Sao Paulo, Brazil). — 2020. — Vol. 18. — P. 2–7.
28. Longu D.C., Nadeau O.A. Enhancing both motor and cognitive functioning in Parkinson’s disease: Aerobic exercise as a rehabilitative intervention // Brain Cogn. — 2015 — Vol. 99. — P. 68–77.
29. Denning W.M., Bressel E., Dolny D. et al. A review of biophysical differences between aquatic and land-based exercise // Aquatic Res Educ. — 2012. — Vol. 6. — P. 46–67.
30. Allen N.E., Schwarzel A.K., Canning C.G. Recurrent falls in Parkinson’s disease: a systematic review // Parkinsons. — 2013. — Vol. 2. — P. 2–14.
31. Shen X., Wong-Yu I.S.K., Mak M.K.Y. Effects of exercise on falls, balance, and gait ability in Parkinson’s disease: a meta-analysis // Neurorehabil Neural Repair. — 2016. — Vol. 30 (6). — P. 512–527.
32. Seymour Ch.K, Pickering R., Rochester L. et al. Multicentre, randomised controlled trial of PDSAFE, a physiotherapist-delivered fall prevention programme for people with Parkinson’s // Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2019. — Vol. 90 (7). — P. 774–782.

REFERENCES

1. Mhyre R.T., Boyd J.T., Hamill R.W. et al. Parkinson’s disease. Subcell Biochem, 2012, vol. 65, pp. 389–455.
2. Ismailova S.B., Ondar V.S., Ermilov E.A. et al. A new approach to the treatment of walking disorders in Parkinson’s disease. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova, 2019, no. 119 (10), pp. 46–50.
3. Clark E.C., Clements B.G., Erickson D.J. et al. Therapeutic exercises in management of paralysis agitans. J Am Med Assoc, 1956, vol. 162 (11), pp. 1041–1043.
4. Tomlinson C.L., Patel S., Meek C. et al. Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev, 2013, vol. 9, pp. 2–6.
5. Belova A.N., Borzikov V.V., Kuznetsov A.N. et al. obotic devices in neurorehabilitation: the state of the issue. Vestnik vosstanovitel’noy meditsiny, 2018, no. 2, p. 84 (in Russ.).
6. Lo A.C., Chang V.C., Gianfrancesco M.A. et al. Reduction of freezing of gait in Parkinson’s disease by repetitive robot-assisted treadmill training: a pilot study. J Neuro Engineering Rehabil, 2010, vol. 51, pp. 2–8.
7. Schlick C., Ernst A., Bötzel K. et al. Visual cues combined with treadmill training to improve gait performance in Parkinson’s disease: a pilot randomized controlled trial. Clinical rehabilitation, 2016, vol. 30 (5), pp. 463–471.
8. Kurtais Y., Kutlay S., Tur B.S. et al. Does treadmill training improve lower-extremity tasks in Parkinson disease? A randomized controlled trial. Clin. J. Sport Med, 2008, vol. 18 (3), pp. 289–291.
9. Bishnoi A., Lee R., Hu Y. et al. Effect of Treadmill Training Interventions on Spatiotemporal Gait Parameters in Older Adults with Neurological Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Environ Res Public Health, 2022, vol. 19 (5), p. 2824.
10. Baizabal-Carvallo J.F., Alonso-Juarez M., Feket, R. Anti-Gravity Treadmill Training for Freezing of Gait in Parkinson’s Disease. Brain sciences, 2020, vol. 10, pp. 739.
11. Cammisuli D.M., Bonuccelli U., Daniele S. et al. Aerobic exercise and healthy nutrition as neuroprotective agents for brain health in patients with Parkinson’s disease: a critical review of the literature. Antioxidants (Basel, Switzerland), 2020, vol. 9 (5), p. 380.
12. Mehnert R.S., Leone P. et al. Effects of a Flexibility and Relaxation Programme, Walking, and Nordic Walking on Parkinson’s Disease. Journal of Aging Research, 2011, vol. 2011, pp. 2–18.
13. van Puymbroeck M., Walter A.A., Hawkins B.L. et al. Functional improvements in Parkinson’s disease following a randomized trialof yoga. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2018, vol. 2018, p. 8.
14. Kamieniarz A., Milert A., Grzybowska-Ganszczyk D. et al. Tai Chi and Qi Gong therapies as a complementary treatment in Parkinson’s disease — a systematic review. Complementary Therapies in Medicine, 2021, vol. 56, pp. 254–258.
15. Emig M., George T. et al. The Role of Exercise in Parkinson’s Disease. Geriatr Psychiatry Neurol, 2021, vol. 34 (4), pp. 321–330.
16. Ernst M., Folkerts A.K., Gollan R. et al. Physical exercise for people with Parkinson’s disease: a systematic review and network meta-analysis. The Cochrane database of systematic reviews, 2023, vol. 1, pp. 2–12.
17. Calabrò R.S., Billeri L., Andronaco V.A. Walking on the Moon: A randomized clinical trial on the role of lower body positive pressure treadmill training in post-stroke gait impairment. Journal of advanced research, 2019, vol. 21, pp. 15–24.
18. Tomskiy A.A., Gamaleya A.A., Asriyants S.V. et al. Electrical stimulation of the cribrous subthalamic nucleus in Parkinson’s disease, clinical observation and review of the literature. Annaly klinicheskoy i eksperimental’noy nevrologii, 2018, no. 4, pp. 86–92 (in Russ.).
19. Deane K.H., Ellis-Hill C., Jones D. et al. Systematic review of paramedical therapies for Parkinson’s disease. Mov Disord, 2002, vol. 17 (5), pp. 984–991.
20. Picelli A., Melotti C., Origano F. et al. Robot-assisted gait training in patients with Parkinson disease: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair, 2012, vol. 26 (4), pp. 353–361.
21. Ridgel A.L., Vitek J.L., Alberts J.L. Forced, not voluntary, exercise improves motor function in Parkinson’s disease patients. Neurorehabilitation and neural repair, 2009, vol. 23 (6), pp. 600–608.
22. Smania N., Corato E., Tinazzi M. et al. Effect of balance training on postural instability in patients with idiopathic Parkinson’s disease. Neurorehabilitation and neural repair, 2010, vol. 24 (9), pp. 826–834.
23. Kashif M., Ahmad A., Bandpei M.A.M. et al. Systematic review of the application of virtual reality to improve balance, gait and motor function in patients with Parkinson’s disease. Medicine, 2022, vol. 101 (31), pp. 2–10.
24. Schenkman M., Moore C.G., Kohrt W.M. et al. Effect of high-intensity treadmill exercise on motor symptoms in patients with de novo Parkinson disease: a phase 2 randomized clinical trial. JAMA Neurol, 2018, vol. 75 (2), pp. 219–226.
25. van der Kolk N.M., de Vries N.M., Kessels R.P.C. et al. Effectiveness of home-based and remotely supervised aerobic exercise in Parkinson’s disease: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2019, vol. 18 (11), pp. 998–1008.
26. Corcos D.M., Robichaud J.A., David F.J. et al. A two-year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for Parkinson’s disease. Mov Disord, 2013, vol. 28 (9), pp. 1230–1240.
27. Luna N.M.S., Brech G.C., Canonica A. et al. Effects of treadmill training on gait of elders with Parkinson’s disease: a literature review. Einstein (Sao Paulo, Brazil), 2020, vol. 18, pp. 2–7.
28. Longu D.C., Nadeau O.A. Enhancing both motor and cognitive functioning in Parkinson’s disease: Aerobic exercise as a rehabilitative intervention. Brain Cogn, 2015, vol. 99, pp. 68–77.
29. Denning W.M., Bressel E., Dolny D. et al. A review of biophysical differences between aquatic and land-based exercise. Aquatic Res Educ, 2012, vol. 6, pp. 46–67.
30. Allen N.E., Schwarzel A.K., Canning C.G. Recurrent falls in Parkinson’s disease: a systematic review. Parkinsons, 2013, vol. 2, pp. 2–14.
31. Shen X., Wong-Yu I.S.K., Mak M.K.Y. Effects of exercise on falls, balance, and gait ability in Parkinson’s disease: a meta-analysis. Neurorehabil Neural Repair, 2016, vol. 30 (6), pp. 512–527.
32. Seymour Ch.K, Pickering R., Rochester L. et al. Multicentre, randomised controlled trial of PDSAFE, a physiotherapist-delivered fall prevention programme for people with Parkinson’s. Neurol Neurosurg Psychiatry, 2019, vol. 90 (7), pp. 774–782.