УДК 616.127

А.И. АБДРАХМАНОВА^{1, 2}

¹Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

²Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

Контактная информация:

Абдрахманова Алсу Ильдусовна — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней

Адрес: 420012, г. Казань, ул. К. Маркса, 74, тел.: +7-917-922-66-29, e-mail: alsuchaa@mail.ru

Цель работы — провести анализ и сравнение результатов Стресс-ЭхоКГ пациентов с наличием и отсутствием безболевой ишемии миокарда (ББИМ).

Материал и методы. Проанализированы результаты Стресс-ЭхоКГ 202 пациентов. Вид нагрузки: тредмил по протоколу Bruce.

Результаты. В 2,5 раза чаще пациенты группы ББИМ, по сравнению с КГ, достигали субмаксимальной ЧСС (р = 0,015). При отсутствии различий между группами по мощности ФН обнаружены различия по максимальной ЧСС, в группе ББИМ она выше (р = 0,04). При ББИМ уровень максимального смещения с. ST больше (р = 0,04), по сравнению с КГ. Динамика с. ST во время проведения пробы с ФН обнаружена у 75,6% в группе ББИМ и у 36,6% — в КГ (р = 0,0001). Снижение сократимости миокарда на фоне ФН чаще в группе ББИМ: ББИМ (80,5%) и КГ (34,1%) (р = 0,0001). При ББИМ сочетание динамики с ST и нарушение сократимости в 56% случаев, в КГ – 9,2% (р = 0,0001). При ББИМ снижение сократимости в 84,2% сегментов.

Выводы. 1. Снижение сегментарной сократимости ЛЖ более выраженно при ББИМ, чем в КГ. 2. Положительная проба с депрессией с. ST чаще при ББИМ, чем в КГ. 3. Депрессия с. ST при положительной пробе была глубже при ББИМ, чем в КГ. 4. Отрицательная проба с субмаксимальной ЧСС без депреcсии с. ST бывает чаще при ББИМ. 5. Время пробы при ББИМ из-за быстрого достижения субмаксимальной ЧСС или депрессии с. ST. 6. В группе ББИМ ишемические проявления возникали раньше и протекали тяжелее, чем в КГ. 7. Сочетание нарушений сегментарной сократимости и депрессии с. ST при ФН является особенностью миокарда при ББИМ.

Ключевые слова: безболевая ишемия миокарда, холтеровское мониторирование, электрокардиография.

 

А.I. ABDRAHMANOVA^{1, 2}

 ¹Kazan Federal University, Kazan

²Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan

Analysis of myocardial functions according to stress echocardiography in silent myocardial ischemia

 Contact details:

Abdrahmanova A.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Internal Diseases

Address: 74 Karl Marx St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-922-66-29, еmail: alsuchaa@mail.ru

 The purpose — to analyze the results of stress-EchoCG in patients with and without silent myocardial ischemia (SMI).

Material and methods. Results of stress-EchoCG of 202 patients during exercise test (ET) on treadmill according to Bruce protocol were analyzed.

Results. Patients with SMI were 2.5 times more likely to achieve submaximal heart rate (p = 0.015) compared with the control group (CG). With the same exercise load, the maximum heart rate was higher in SMI group (p = 0.04). Maximum depression of ST segment was greater in SMI than in CG (p = 0.04). Dynamic of ST segment during ET was found in 75.6% subjects in SMI group and in 36.6% subjects in CG (p = 0.0001). Decrease in myocardial contractility during ET was 80.5% in SMI and 34.1% in CG (p = 0.0001). Combination of ST segment depression and contractility decrease was 56% in SMI and 9.2% in CG (p = 0.0001). In SMI, contractility decrease was found in 84.2% of segments.

Conclusions. Decrease in contractility is higher in SMI than in CG. Positive ET with ST segment depression is more common in SMI. Depression of ST segment on positive ET was deeper in SMI than in CG. Negative test happens more often at SMI. Duration of ET in SMI was shorter due to rapid achievement of submaximal heart rate or ST segment depression. In SMI, ischemic manifestations occurred earlier and were more severe than in CG. Combination of segmental contractility disorders and ST segment depression in ET is a feature of myocardium in SMI.

Key words: silent myocardial ischemia, Holter monitoring, electrocardiography.

 

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) — это преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентом [1, 2]. Стресс-ЭхоКГ помогает выявить нарушения локальной сократимости, связанные с ишемией миокарда [3–5]. Стресс-ЭхоКГ является одним из методов диагностики ББИМ [4, 6]. Основными преимуществами Стресс-ЭхоКГ являются: обнаружение нарушений региональной сократимости при кратковременной ишемии, визуализация каждого сегмента левого желудочка (ЛЖ), оценка изменений во время проведения пробы, использование показателей региональной и глобальной сократимости; неинвазивность, безопасность, хорошая переносимость пациентами, возможность проведения исследования неоднократно, широкая доступность метода [7, 8].

Цель исследования — анализ результатов Стресс-ЭхоКГ при наличии и отсутствии ББИМ.

Материалы и методы

В группу ББИМ вошел 41 пациент, у которых диагноз ББИМ был подтвержден на Стресс-ЭхоКГ; в КГ вошел 161 пациент с ИБС. Критериями включения в исследование в группе ББИМ являлись: 1) подтверждение наличия ББИМ методом Стресс-ЭхоКГ (пациенты с ББИМ, выявленные другими методами, не были включены). Критериями включения в контрольной группе (КГ) являлись: 1) наличие типичной стенокардии напряжения; 2) отсутствие ББИМ по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и проб с физической нагрузкой (ФН). Вид нагрузки: тредмил по протоколу Bruce. Для большей детализации получаемых данных использована методика перевода 16-сегментной схемы ЛЖ [9] в 19-сегментную [10] (рис. 1).

Рисунок 1. 19-сегментарная схема ЛЖ. Базальные сегменты: 1 – передней; 2 – переднесептальный; 3 – нижнесептальный; 4 – нижний; 5 – нижнебоковой; 6 – переднебоковой. Медиальные сегменты: 7 – передний; 8 – переднесептальный; 9 – нижнесептальный; 10 – нижний; 11 – нижнебоковой; 12 – переднебоковой. Апикальные сегменты: 13 – передний; 14 – переднесептальный; 15 – нижнесептальный; 16 – нижний; 17 – нижнебоковой; 18 – переднебоковой. Верхушка: 19

Figure 1. 19-segment diagram of the LV. Basal segments: 1 – anterior; 2 – anterior-septal; 3 – inferior-septal; 4 – inferior; 5 – inferolateral; 6 – anterolateral. Medial segments: 7 – anterior; 8 – antero-septal; 9 – infero-septal; 10 – inferior; 11 – inferolateral; 12 – anterolateral. Apical segments: 13 – anterior; 14 – antero-septal; 15 – infero-septal; 16 – inferior; 17 – inferolateral; 18 – anterolateral. Apex: 19

Для оценки сегментарной сократимости ЛЖ использовалась 4-балльная шкала подвижности миокарда: нормокинез – 1 балл; гипокинез / умеренный гипокинез – 2 балла; выраженный гипокинез – 3 балла; акинез и дискинез (парадоксальное систолическое движение) – 4 балла. В исследовании учитывались следующие показатели: параметры ФН (мощность нагрузки, время нагрузки), ЧСС (исходная, максимальная), АД (исходное, максимальное), смещение сегмента ST (максимальный уровень депрессии, количество отведений); зубец T (отрицательный, восстановление к положительному, на изолинии, связь с нагрузкой); показатели сократимости (описание сегментарной сократимости); нарушения ритма, клинические проявления, причина остановки пробы.

Результаты

По возрасту и гендерному составу группы достоверно не различались. У пациентов с ББИМ чаще имелся перенесенный ИМ (р = 0,038), и им более чем в 2 раза реже проводилось коронарное стентирование (КС), чем в КГ, что, возможно, связано с тем, что пациенты ББИМ за счет отсутствия болевого синдрома не поступали в стационар с ОКС (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование (n = 202)

Table 1. Clinical characteristics of the patients included in the research (n = 202)

Характеристика	ББИМ (n = 41)	КГ (n = 161)	р
Возраст, медиана [межквартильный интервал]	61 [54–67]	61 [56–66]	0,70
Пол, n (%)	муж., n = 35 (85,4) жен., n = 6 (14,6)	муж., n = 116 (72) жен., n = 45 (28)	0,08
ПИКС, n (%)	21 (51,2)	55 (34,1)	0,038
Перенесенный безболевой ИМ, n (%)	2 (9,5)	8 (14,5)	0,6
Коронарное шунтирование , n (%)	5 (12)	17 (10,5)	0,45
Коронарное стентирование, n (%)	5 (12)	42 (26)	0,04
Артериальная гипертония, n (%)	34 (82,9)	144 (89,4)	0,2
Сахарный диабет, n (%)	8 (19,5)	25 (16,5)	0,6

Проба прекращалась: 1) при достижении субмаксимальной ЧСС; 2) при развитии типичного приступа стенокардии; 3) при ишемическом смещении сегмента ST вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более; 4) при возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма; 5) при повышении систолического АД более 220 мм рт. ст., а диастолического АД более 110 мм рт. ст. Причины остановки пробы достоверно различались в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2. Причины прерывания пробы с физической нагрузкой

Table 2. Reasons for interrupting the physical load test

	ББИМ (n = 41)	КГ (n = 161)	р
Жизнеугрожающие нарушения ритма, n (%)	–	6 (3,7)	0,26
Динамика с. ST, n (%)	6 (14,6)	4 (2,5)	0,003
Клинические проявления, n (%)	–	42 (26,1)	0,0002
Субмаксимальная ЧСС, n (%)	34 (82,9)	102 (63,4)	0,015
Гипертонический тип реакции, n (%)	1 (1,6)	7 (4,3)	0,6

У пациентов с ББИМ положительная проба была за счет динамики с. ST (p = 0,003), а в КГ — за счет клинических проявлений стенокардии (p = 0,0002). Уровень ФН в обеих группах одинаковый, но у пациентов в группе ББИМ раньше возникала динамика с. SТ. При этом нагрузка в КГ не успевает достичь уровня, вызывающего нарушение электрической функции. При ББИМ болевой синдром не возникает, вместо этого при той же нагрузке возникают электрические изменения: вероятно, причина не в том, что пациенты не чувствуют боли, а в том, что у них раньше возникают электрические изменения.

Пациенты группы ББИМ, по сравнению с КГ, в 2,5 раза чаще достигали субмаксимальной ЧСС при ФН (р = 0,015), а в КГ стенокардитические боли возникали до достижения субмаксимальной ЧСС. Это указывает на то, что в группе ББИМ наблюдается более высокая толерантность к ФН как особенность реагирования на ФН (табл. 3), что может быть связано с различиями свойств миокарда при ББИМ и в КГ.

Таблица 3. Характеристика реагирования на нагрузочную пробу

Table 3. Characteristics of reactions to load test

Показатель	ББИМ (n = 41)	КГ (n = 161)	р
Медиана [межквартильный интервал]
Достигнутая мощность (Вт)	7,4 [5,7–9,8]	6,4 [5,15–8,15]	0,99
Время нагрузки (cек.)	279 [205–340]	248 [178,5–306]	0,8
ЧСС максимальная (в мин.)	140 [127–147]	135,5 121–143]	0,04
Максимальная смещение с. ST (мм)	1,5 [1–2]	1 [1–1,5]	0,04
Количество отведений с динамикой c. ST (n)	4 [3–5]	5 [3–6]	0,2
Динамика ЭКГ (динамика с. ST), n (%)	31 (75,6)	59 (36,6)	0,00001
Сократимость (снижение сократимости), n (%)	33 (80,5)	55 (34,1)	0,00001

Между группами есть различия по максимальной ЧСС, в группе ББИМ она выше (р = 0,04), в КГ болевой синдром не позволил достичь высокой ЧСС. У пациентов с ББИМ уровень максимального смещения с. ST больше (р = 0,04), по сравнению с КГ, так как этих пациентов не останавливают клинические проявления и депрессии, с. ST успевала достичь большей выраженности. В группе ББИМ ишемические изменения проявляются прежде всего по ЭКГ, что, возможно, связано с особенностями функционального состояния миокарда в этой группе.

Динамика с. ST во время проведения пробы с ФН обнаружена у 31 пациентов из 41 (75,6%) в группе ББИМ и у 59 пациента из 161 (36,6%) — в КГ (р = 0,0001). Более высокая частота возникновения динамики с. ST на фоне ФН в группе ББИМ может быть связана с тем, что в связи с отсутствием клиники стенокардии проба не была остановлена на меньших ступенях нагрузки, когда ЭКГ динамики еще не происходило. Снижение сократимости миокарда на фоне ФН выявлено чаще в группе ББИМ: у 33 пациентов из 41 с ББИМ (80,5%) и у 55 из 161 — пациентов КГ (34,1%) (р = 0,0001). Более раннее нарушение электрической функции при ББИМ приводит к более частому нарушению сократимости в этой группе.

Проведен сравнительный анализ частоты сочетания ишемических изменений с. ST и изменений сократимости (табл. 4).

Таблица 4. Данные нарушения функции при проведении Стресс-ЭхоКГ

Table 4. Parameters of the function disorder in Stress-EchoCG

Функция	ББИМ (n = 41)	КГ (n = 161)	р
Нарушение функции сократимости, n (%)	10 (24,4)	28 (14,6)	0,3
Динамика с. ST, n (%)	8 (19,6)	24 (14,9)	0,7
Нарушение обеих функций, n (%)	23 (56)	31 (19,2)	0,0001
Отсутствие нарушений функций, n (%)	–	78 (51,3)	0,0001

У пациентов с ББИМ выявлены чаще отрицательная динамика с. ST и нарушение сократимости: у 56% пациентов группы ББИМ, у 19,2% пациентов КГ (р = 0,0001). У пациентов с ББИМ обнаружена особенность миокарда, которая состоит в том, что при ББИМ чаще, по сравнению с КГ, нарушения сократимости и динамика с. ST происходят одновременно.

Проведен анализ нарушений сократимости: у какого количества пациентов данной группы произошло снижение сократимости миокарда. Выявлено, что у большего процента пациентов ББИМ обнаружено достоверное снижение сократительной способности в сегментах 2 (р = 0,008), 3 (р = 0,009), 13 (р = 0,047), 14 (р = 0,03), 15 (р = 0,03), 16 (р = 0,02) и 19 (р = 0,005) (рис. 2).

Рисунок 2. Сегменты, в которых преобладало снижение сократимости в группе ББИМ

Figure 3. Segments in which contractility decrease prevailed in SMI group

Для выявления возможной зависимости различий снижения сегментарной сократимости от поражения КА проведен анализ результатов КАГ в группе ББИМ и КГ, который не обнаружил достоверных различий по уровню и степени поражения КА. Эта закономерность не связана с нарушением коронарного кровотока. Возможно, она связана с особенностями миокарда при ББИМ.

Выводы

1. На Cтресс-ЭхоКГ снижение сегментарной сократимости ЛЖ более выраженно у пациентов с ББИМ, чем в КГ.
2. Положительная проба с депрессией с. ST чаще выявлялась в группе ББИМ чем в КГ, несмотря на одинаковый уровень выполненной ФН.
3. Депрессия с. ST при положительной пробе была глубже в группе ББИМ, чем в КГ; возможно, отсутствие стенокардии продлевало пробу до большей депрессии с. ST.
4. Отрицательная проба с субмаксимальной ЧСС без депреcсии с. ST бывает чаще при ББИМ, в то же время в КГ она оценивалась как сомнительная при болевом приступе.
5. Время пробы при ББИМ короче в связи с быстрым достижением субмаксимальной ЧСС или депрессии с. ST, что может быть особенностью миокарда у пациентов с ББИМ.
6. В группе ББИМ ишемические проявления на стресс-Эхо-КГ возникали раньше и протекали тяжелее, чем в КГ.
7. Сочетание нарушений сегментарной сократимости и депрессии с. ST при ФН является особенностью миокарда при ББИМ и может быть диагностическим признаком ББИМ.

У пациентов с ББИМ при ХМ-ЭКГ реже выявляются ЖЭС и ЖТ, что указывает на более легкое течение ИБС, одним из показателей тяжести которого являются желудочковые аритмии. У пациентов с ББИМ по данным ВСР определяется нормальная вегетативная иннервация сердца, что может быть дополнительной причиной меньшей выраженности ЖНР наряду с более легким течением ИБС.

 Абдрахманова А.И.

http://orcid.org/ 0000-0003-0769-3682

Литература

1. Cohn P.F., Fox K.M., Daly C. Silent Myocardial Ischemia // Circulation. — 2003. — Vol. 108. — Р. 1263–1277.
2. Янушко В.А., Климчук И.П., Кордзахия Г.Э., и др. Безболевая ишемия миокарда. Обзор литературы // Кардиология в Беларуси. — 2021. — Т. 13, № 1. — С. 117–127.
3. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — — Vol. 34 (38). — Р. 2949–3003.
4. Knuuti J. 2019 Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома // Российский кардиологический журнал. — 2020. — Т. 20, № 2. — С. 119–180.
5. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. — 2015. — Vol. 16 (3). — Р. 233– 270.
6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. — М., 2023. —234 c.
7. Лупанов В.П. Выбор неинвазивной нагрузочной пробы в диагностике ишемической болезни сердца (научный обзор) // Медицинский Совет. — 2018. — № 16. —С. 62–70.
8. Knuuti J., Ballo H., Juarez-Orozco L.E., et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability // Eur. Heart J. — 2018. — Vol. 39. — Р.3322–3330.
9. Петрова, Е.Б. Возможности методики VVI в оценке показателей систолической функции левого желудочка и всех его сегментов // Современные технологии в медицине. — 2013. — Т. 5, № 4. — С. 56–63.
10. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А., Шульгин Д.Н. и др. Методические рекомендации. Перфузионная сцинтиграфия и ОЭКТ миокарда // Кардиологический вестник. — 2015. —№ 2. — С. 6–21.

REFERENCES

1. Cohn P.F., Fox K.M., Daly C. Silent Myocardial Ischemia. Circulation, 2003, vol. 108, rr. 1263–1277.
2. Yanushko V.A., Klimchuk I.P., Kordzakhiya G.E. et al. Silent myocardial ischemia. Literature review. Kardiologiya v Belarusi, 2021, vol. 13, no. 1, pp. 117–127.
3. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J, 2013, vol. 34 (38), rr. 2949–3003.
4. Knuuti J. 2019 ESC recommendations for the diagnosis and treatment of chronic coronary syndrome. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2020, vol. 20, no. 2, pp. 119–180 (in Russ.).
5. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging, 2015, vol. 16 (3), rr. 233– 270.
6. Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol’nym sakharnym diabetom [Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes]. Moscow, 2023. 234 p.
7. Lupanov V.P. The choice of non-invasive stress test in the diagnosis of coronary heart disease (scientific review). Meditsinskiy Sovet, 2018, no. 16, pp. 62–70 (in Russ.).
8. Knuuti J., Ballo H., Juarez-Orozco L.E., et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur. Heart J, 2018, vol. 39, rr. 3322–3330.
9. Petrova E.B. Possibilities of the VVI technique in assessing the systolic function of the left ventricle and all its segments. Sovremennye tekhnologii v meditsine, 2013, vol. 5, no. 4, pp. 56–63 (in Russ.).
10. Sergienko V.B., Ansheles A.A., Shul’gin D.N. et al. Methodological recommendations. Perfusion scintigraphy and SPECT of the myocardium. Kardiologicheskiy vestnik, 2015, no. 2, pp. 6–21 (in Russ.).