УДК 617.713-007.64-08

И.В. ВАСИЛЬЕВА¹, В.В. ЕГОРОВ^1,2, А.В. ВАСИЛЬЕВ¹

¹Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

²Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9 

Васильева Ирина Витальевна ― врач-офтальмолог отделения рефракционной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

Егоров Виктор Васильевич ― доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: khvmntk@mail.ru

Васильев Алексей Владимирович ― кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии катаракты, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

 Проведен анализ эффективности и безопасности кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) у пациентов с кератоконусом (К), имеющих толщину роговицы менее 400 мкм после деэпителизации, с применением донорской роговичной лентикулы (РЛ) заданной толщины у 12 пациентов (12 глаз) в возрасте от 14 до 33 лет (в среднем 19,3±5,1 лет) с К III стадии, которым проводили КРК с применением донорской РЛ ― участка стромы роговицы, получаемой при проведении операции по коррекции миопии методами RELExFLEx и SMILE. Через 6 месяцев произошло почти двукратное повышение средних значений остроты зрения, уменьшение Кmax после проведения КРК составило в среднем 3,83 дптр при стабильных показателях кератопахиметрии. Среднее значение плотности эндотелиальных клетокне претерпело значимых изменений: исходно ― 2730±54 (от 2560 до 3020) кл/мм²; через 6 месяцев ― 2680±48 (от 2490 до 2980) кл/мм² (p˃0,05). Исследования состояния роговиц методом оптической когерентной томографии показали, что демаркационная линия была выраженной на 11 глазах (91,7%) через 1 месяц после КРК на глубине в среднем 228±18 (от 197 до 238) мкм. Проведенный анализ показал, что применение донорской РЛ у пациентов с толщиной деэпителизированной роговицы менее 400 мкм позволяет эффективно и безопасно поводить КРК по стандартной методике.

Ключевые слова: кератоконус, кросслинкинг роговичного коллагена, донорская роговичная лентикула, толщина роговицы, плотность эндотелиальных клеток.

I.V. VASILYEVA¹, V.V. EGOROV^1,2, A.V. VASILYEV¹

¹Khabarovsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033

²Postgraduate Institute for Public Health Workers, 9 Krasnodarskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680000

Analysis of efficiency and safety of corneal collagen crosslinking in patients with cornea thickness less than 400 microns after deepitelization with application of corneal lenticule graft

 Vasilyeva I.V. ― ophthalmologist of the Refractive Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

Egorov V.V. ― D. Med. Sc., Professor, Director, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: khvmntk@mail.ru

Vasilyiev A.V. ― Cand. Med. Sc., Head of the Cataract Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

 The article presents the analysis of efficiency and safety of corneal collagen сrosslinking (СCC) in patients with keratoconus (K), with cornea thickness less than 400 microns after deepitelization, with application of corneal lenticule(CL) graft of preset-thickness. The analysis was carried out after treatment of 12 patients (12 eyes) aged from 14 to 33 years (on average 19.3±5.1 y.o.) with K III stage, who underwent CCC with application of CL graft ― a part of corneal stroma, received from operation on miopiya correction by the RELExFLEx and SMILE methods. Six months after the procedure, the average values of visual acuity increased almost twice, reduction of Kmax after CCC averaged 3.83 D with stable indices of keratopachymetry. The average value of endothelial cells density did not change significantly: initially ― 2730±54 (from 2560 to 3020) cells/mm²; after six months ― 2680±48 (from 2490 to 2980) cells/mm² (p˃0.05). Researches of corneas by optical coherent tomography showed that the demarcation line was expressed in 11 eyes (91.7%) 1 month after CCC at depth of 228±18 (from 197 to 238) microns on average. The analysis showed that application of CL graft for patients with deepitelized cornea thickness less than 400 microns allows to effectively and safely use CCC with standard technique.

Key words: keratoconus, corneal collagen crosslinking, corneal lenticule graft, cornea thickness, endothelial cells density.

Единственным патогенетически ориентированным методом лечения прогрессирующего кератоконуса (К) в настоящее время признается кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), механизм действия которого основан на фотополимеризаци коллагеновых волокон под воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения с длиной волны 370 нм в присутствии фоточувствительной субстанции (рибофлавина) [1]. Классическая методика КРК, предложенная профессором Зейлером еще в 2004 году на конгрессе ESCRS в Лондоне и получившая название «дрезденского протокола», имеет доказанную эффективность за счет воздействия УФ-излучения на строму роговицы глубиной до 300 мкм [1-8]. Косвенным признаком глубины и эффективности воздействия, по мнению большинства авторов, является демаркационная линия, выявляемая при оптической когерентной томографии роговицы (ОКТ) [6, 9-11]. Однако, применение указанной методики противопоказано при толщине роговицы после ее деэпителизации менее 400 мкм из-за высокой вероятности повреждения при этом эндотелия [6, 7, 9, 10]. Эффективность же таких вариантов КРК как трансэпителиальный и ускоренный, предложенных рядом авторов для пациентов с роговицей менее 400 мкм, ниже, чем у классической методики [6, 9].

Некоторые из предложенных способов, на наш взгляд, имеют ряд принципиальных противоречий. Так, например, С.И. Костеневым предложено применение мягкой контактной линзы (МКЛ) для увеличения толщины роговицы после ее деэпителизации [12]. Но использование данной линзы, которая пропускает 100% УФ-излучения, необъясняет ее протекторного действия для эндотелия роговицы. Кроме того, отсутствуют исследования, подтверждающие интактность материала МКЛ при воздействии на нее ультрафиолета высокой интенсивности в присутствии рибофлавина. Учитывая вышеперечисленное, актуальность разработки эффективных и безопасных методов КРК при наличии «тонкой» роговицы у больного К не вызывает сомнения.

Наиболее оптимальным вариантом защиты роговичного эндотелия при проведении КРК у таких пациентов было бы увеличение толщины роговицы в зоне ее эктазии идентичным по ее структуре и анатомо-оптическим свойствам материалом. Таким материалом могла бы служить часть стромы донорской роговицы определенной толщины, исключающая проникновение УФ-излучения к эндотелию, но позволяющая добиться оптимального эффекта от проведения КРК.

В литературе имеются единичные данные о применении роговичной лентикулы (РЛ), получаемой при операции по коррекции миопии методами RELExFLEx и SMILE с использованием фемтосекундного лазера VISUMaх 500 (CarlZeiss, Германия) для проведения КРК при «тонких» роговицах [11]. Однако толщина РЛ зависит от степени корригируемой миопии и колеблется в широких пределах (от 70 до 180 мкм). Таким образом, при чрезмерной толщине РЛ, используемой для проведения КРК, глубина проникновения УФ-излучения не будет достаточной для достижения эффекта КРК. Этот факт требует доработки методики и анализа ее эффективности.

 Цель работы ― анализ эффективности и безопасности КРК у пациентов с толщиной роговицы менее 400 мкм после деэпителизации с применением донорской РЛ заданной толщины.

 Материал и методы

Проведен анализ лечения 12 пациентов (12 глаз) в возрасте от 14 до 33 лет (в среднем 19,3±5,1 лет) с К III стадии. Среди обследуемых было 9 мужчин и 3 женщины. На парных глазах 5 пациентов группы наблюдения был диагностирован К II стадии, в 7 глазах ― К III стадии. В 7 исследуемых глазах (58,3%) 3 месяцами ранее имплантированы интрастромальные роговичные сегменты.

Перед проведением КРК всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию. Также выполняли кератотопографию и кератопахиметрию на анализаторе переднего отрезка глаза Pentacаm («Oculus», Германия). ОКТ проводили на томографе Cirrus5000 (CarlZeiss, Германия). Кроме того, исследовали плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) роговицы с использованием эндотелиального микроскопа TOMEY EM-3000 (Япония).

Особенностью проведения КРК в указанных глазах являлось применение донорской РЛ ― участка стромы роговицы, получаемой при проведении операции по коррекции миопии методами RELExFLEx и SMILE с использованием фемтосекундного лазераVISUMaх 500 (Разрешение Независимого этического комитета КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края от 14.06.2014 №3). Все РЛ, используемые для проведения КРК, получали от пациентов, обследованных на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.

Параметры РЛ зависят от корригируемой рефракции: диаметр ― от 6,5 до 7 мм; толщина ― от 70 до 180 мкм в центре. При отсутствии РЛ необходимой толщины проводили ее эксимерлазерную абляцию по программе миопической ФРК на эксимерном лазере Микроскан 300 (Оптосистемы, Россия), чтобы обеспечить суммарную толщину облучаемой ткани (роговица иРЛ) 430-460 мкм. РЛ пропитывали методом ее «замачивания» в течение 30 минут в растворе «Декстралинк».

Во всех глазах группы исследования проводили КРК по классическому дрезденскому протоколу. После полной деэпителизации роговицы на площади диаметром 9 мм ее «насыщали» рибофлавином («Декстралинк») путем его многократных инстилляций в течение 30 минут. Затем на роговицу накладывали РЛ и выполняли облучение ультрафиолетом с применением аппарата для фототерапии роговицы «ЛОКОЛИНК» (Трансконтакт, Россия). Мощность излучения составляла 3 мВт/см², длительность ― 30 минут. После облучения удаляли РЛ, на роговицу накладывали МКЛ, которую оставляли до завершения ее эпителизации.

В послеоперационном периоде до завершения эпителизации роговицы пациенты инстиллировали сигницеф ― 4 раза в день, окомистин ― 3 раза в день и полудан ― 5 раз в день. После полного восстановления роговичного эпителия пациенты инстиллировали в глаз 0,1% раствор дексаметазона по убывающей схеме в течение 4-8 недель.

Некорригированную (НКОЗ), максимально корригированную (МКОЗ) остроту зрения, показатели максимальной кератометрии (Кmax) и минимальной толщины роговицы анализировали до лечения, через 1, 3 и 6 месяцев после проведения КРК. ПЭК исследовали исходно и через 6 месяцев после процедуры.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics Version 20. Данные представлены в виде M+s, где M ― средние значения, s ― стандартное отклонение. Минимальное и максимальное значения представлены в виде (min ― max). Значимость отличий в выборках определялась с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Критический уровень значимости считали равным 0,05.

 Результаты и обсуждение

Во всех случаях использования РЛ пациенты хорошо перенесли процедуру КРК. Ранний послеоперационный период во всех глазах протекал без осложнений, эпителизация роговицы завершилась на 3-4 сутки после проведения процедуры. Через 1 месяц после операции в 2 глазах (16,7%) наличие «хейза» привело к снижению НКОЗ и МКОЗ, что потребовало применения инстилляций дексаметазона до 8 недель. В 8глазах (66,7%) имели место незначительные субэпителиальные помутнения роговицы («хейз»), которые не влияли на показатели остроты зрения, на 2 глазах не наблюдалось снижения прозрачности роговицы. Через 3 месяца после КРК роговица была полностью прозрачна в 6 глазах (50%), в остальных 6 глазах остаточные нежные субэпителиальные помутнения находились вне оптической зоны и не влияли на остроту зрения.

Показатели НКОЗ, МКОЗ, Кmax и минимальной кератопахиметрии до проведения КРК и в различные сроки после КРК представлены в таблице.

Таблица.

Острота зрения и параметры роговицы до и после проведения КРК с применением роговичной лентикулы

Примечание: * ― p<0,05 в сравнении с показателями до КРК

Анализ данных, представленных в таблице, показал, что максимальный эффект уменьшения Кmax наблюдался через 6 месяцев после проведения КРК, составив в среднем 3,83 дптр при стабильных показателях кератопахиметрии. Это обусловило почти двукратное повышение средних значений НКОЗ. Среднее значение МКОЗ к 6 месяцу наблюдения после процедуры увеличилось в 1,8 раз по сравнению с исходным. В указанный срок наблюдения среднее значение ПЭК не претерпело значимых изменений: исходно ― 2730±54 (от 2560 до 3020) кл/мм²; через 6 месяцев ― 2680±48 (от 2490 до 2980) кл/мм² (p˃0,05).

Исследование состояния роговиц на ОКТ показали, что демаркационная линия была выраженной на 11 глазах (91,7%) через 1 месяц после КРК на глубине в среднем 228±18 (от 197 до 238) мкм.

Выводы

1. Проведенный анализ показал, что применение донорской РЛ заданной толщины у пациентов с толщиной деэпителизированной роговицы менее 400 мкм позволяет безопасно поводить КРК по стандартной методике.
2. Достигнутое практически двукратное повышение НКОЗ и МКОЗ подчеркивает эффективность и целесообразность применения указанной модификации КРК у пациентов с «тонкой» роговицей.

 Литература

1. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/Ultraviolet-A induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am. J. Ophthalmol. ― 2003. ― Vol. 135, №5. ― P. 620-627.
2. Бикбова Г.М., Халимов А.Р., Баймухаметов Н.Э. Кросслинкинг роговичного коллагена в лечении кератоконуса, отдаленные результаты // Восток – Запад: Сб. науч. тр. ― Уфа, 2011. ― С. 67-68.
3. Измайлова С.Б., Мороз З.И., Авраменко С.А. и др. Кросслинкинг после имплантации роговичных сегментов в лечении прогрессирующих кератэктазий различного генеза ― целесообразность или необходимость? // Федоровские чтения ― 2012: Сб. тез. ― М., 2012. ― С. 44-45.
4. Абдуллаев Ш.М., Каспарова С.Г., Куртаев Г.А. Модифицированный кросслинкинг роговичного коллагена в профилактике прогрессирования кератоконуса: первые результаты // Съезд офтальмологов России, 9-й: Сб. тез. ― М., 2010. ― С. 300.
5. Caporossi A., Mazzotta C., Baiocchi S., Caporossi T. Long-term results of riboflavin ultraviolet a corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena eye cross study // Am. J. Ophthalmol. ― 2010. ― Vol. 149, №4. ― P. 585-593.
6. Chan T.C., Chow V.W., Jhanji V., Wong V.W. Different topographic response between mild to moderate and advanced keratoconus after accelerated collagen cross-linking // Cornea. ― 2015. ― Vol. 34, №8. ― P. 922-927.
7. Sachdev M.S., Gupta D., Sachdev G., Sachdev R. Tailored stromal expansion with a refractive lenticule for crosslinking the ultrathin cornea // J. Cataract Refract. Surg. ― ― Vol. 41, №5. ― P. 918-923.
8. Yunfei H., Yanyun X., Wei Z. et al. Thinner corneas appear to have more striking effects of corneal collagen crosslinking in patients with progressive keratoconus // J. Ophthalmol. ― 2017; 2017:6490915. Published online 2017 Mar 14. doi: 10.1155/2017/6490915
9. Kocak I., Aydin A., Kaya F., Koc H. Comparison of transepithelial corneal collagen crosslinking with epithelium-off crosslinking in progressive keratoconus // J. Fr. Ophtalmol. ― 2014. ― Vol. 37, №5. ― P. 371-376.
10. Kymionis G.D., Tsoulnaras K.I., Grentzelos M.A. et al. Corneal stroma demarcation line after standard and high-intensity collagen crosslinking determined with anterior segment optical coherence tomography // J. Cataract. Refract Surg. ― ― Vol. 40, №5. ― P. 736-740.
11. Wittig-Silva C., Chan E., Islam F.M. et al. A randomized, controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: three-year results // Ophthalmology. ― 2014. ― Vol. 121, №4. ― P. 812-821.
12. Костенев С.В. Современная концепция хирургии роговицы на основе использования фемтосекундного лазера: автореф. дис. … докт. мед. наук. ― М., 2014. ― 52 с.

References

1. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/Ultraviolet-A induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol, 2003; vol. 135, no. 5, pp. 620-627.
2. Bikbova G.M., Khalimov A.R., Baimukhametov N.E. Corneal collagen crosslinking in treatment of keratoconus, the remote results. East-West: abstract book, 2011, pp. 67-68. (in Russ.).
3. Izmailova S.B., Moroz Z.I., Avramenko S.A. et al. Crosslinking after implantation of corneal segments in treatment of progressing keratectasia of various genesis – expediency or need? Fyodorov Readings – 2012: abstract book, 2009, pp. 290-291. (in Russ.).
4. Abdullaev Sh.M., Kasparova S.G., Kurtaev G.A. Modified corneal collagen crosslinking in prevention of progressing of a keratoconus: first results. Congress of ophthalmologists of Russia, 9^th: abstract book, 2010, pp. 300. (in Russ.).
5. Caporossi A., Mazzotta C., Baiocchi S., Caporossi T. Long-term results of riboflavin ultraviolet a corneal collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the Siena eye cross study. Am J Ophthalmol, 2010, vol. 149, no. 4, pp. 585-593.
6. Chan T.C., Chow V.W., Jhanji V., Wong V.W. Different topographic response between mild to moderate and advanced keratoconus after accelerated collagen cross-linking. Cornea, 2015; vol. 34, no. 8, pp. 922-927.
7. Sachdev M.S., Gupta D., Sachdev G., Sachdev R. Tailored stromal expansion with a refractive lenticule for crosslinking the ultrathin cornea. J Cataract Refract Surg, 2015, vol. 41, no. 5: pp. 918-923.
8. Yunfei H., Yanyun X., Wei Z. et al. Thinner corneas appear to have more striking effects of corneal collagen crosslinking in patients with progressive keratoconus. J Ophthalmol, 2017, 2017:6490915. Published online 2017 Mar 14. doi: 10.1155/2017/6490915
9. Kocak I., Aydin A., Kaya F., Koc H. Comparison of transepithelial corneal collagen crosslinking with epithelium-off crosslinking in progressive keratoconus. J Fr Ophtalmol, 2014, vol. 37, no. 5, pp. 371-376.
10. Kymionis G.D., Tsoulnaras K.I., Grentzelos M.A. et al. Corneal stroma demarcation line after standard and high-intensity collagen crosslinking determined with anterior segment optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg, 2014, vol. 40, no. 5, pp. 736-740.
11. Wittig-Silva C., Chan E., Islam F.M. et al. A randomized, controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: three-year results. Ophthalmology, 2014, vol. 121, no. 4, pp. 812-8
12. Kostenev S.V. The modern concept of surgery of cornea on the basis of use of femtosecond laser: Abstract of Med.Sc.D. dissertation, 2014. 52 p. (in Russ.).