УДК 616-089.873.4

С.В. СЕРГЕЕВ

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, г. Москва

Контактная информация:

Сергеев Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии

Адрес: г. Москва, ул. Приорова, 10, тел.: +7-916-529-65-20, e—mail: sergeev20@mail.ru

В настоящее время возрастает количество пациентов с высокоэнергетическими повреждениями крупных сегментов скелета по причине дорожно-транспортных и кататравм. Также увеличивается количество пациентов с сосудистой патологией и заболеваниями эндокринной системы, что в свою очередь приводит к резкому увеличению в популяции пациентов перенесших ампутации конечностей.

Пациенты, перенесшие ампутации конечностей, представляют значительную медицинскую и социальную проблему. Пороки культей, сформированные по причине нарушений хирургической техники при проведении реконструктивных операций, зачастую усложняют протезирование конечностей и социальную адаптацию пациентов этой тяжелой группы.

Протезирование конечностей представляет собой сложный ортопедический, технический, биомеханический и общемедицинский процесс, в результате которого достигается медицинская и социально-бытовая реабилитация. Функциональные результаты зависят от сроков протезирования. Важным условием безопасной ходьбы является подготовка инвалида с первых дней после ампутации. Также важную роль в реабилитации пациента играет школа ходьбы, целью которой является формирование правильного стереотипа ходьбы, обучение хождению на протезе по различным поверхностям и освоение действий при внештатных ситуациях.

Ключевые слова: ампутация, пороки и болезни культей, протезирование, школа ходьбы.

 

S.V. SERGEEV

 National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics named after N.N. Priorov, Moscow

Amputations of lower extremities and prosthetics

Contact details:

Sergeev S.V. — MD, Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics

Address: 10 Priorov St., Moscow, Russian Federation, tel.: +7-916-529-65-20, e-mail: sergeev20@mail.ru

Currently, the number of patients with high-energy injuries of large segments of the skeleton is increasing due to road traumas and catаtraumas. The number of patients with vascular pathology and endocrine system disorders is also increasing, which leads to a sharp increase in the number of patients who underwent limb amputation.

The patients who underwent limb amputations present a significant medical and social problem. Stump malformations due to violations of surgical technique during reconstructive operations often complicate prosthetic fitting and the social adaptation of patients in this group.

 Limb prosthetics is a complex orthopedic, technical, biomechanical and general medical process, which results in medical and social rehabilitation. The functional results depend on the timing of prosthetics manufacturing. An important condition for safe walking is the preparation of a disabled person from the first days after amputation. An important role in the patient’s rehabilitation is played by the school of walking, the purpose of which is to form the correct stereotype of walking, to teach walking on the prosthesis on various surfaces and to master actions in emergency situations.

Key words: amputation, malformations and diseases of stumps, prosthetics, school of walking.

 

Ампутация — это первично-реконструктивная операция, результатом которой является усечение конечности на удалении от патологического очага с целью создания условий для заживления ампутационной раны и подготовки культи к протезированию.

Показаниями к ампутации являются: травма конечностей (неполные отрывы конечностей, осложненные открытые переломы G-A 3 (A B C), боевые ранения), сосудистые заболевания, сахарный диабет, в том числе диабетическая стопа, злокачественные опухоли, хирургическая инфекция (анаэробная клостридиальная инфекция, ожоги и отморожения 4 степени, хронический остеомиелит с обширными костными дефектами), врожденные пороки развития и дефекты конечностей.

Особенности выполнения ампутаций

Хирургическая техника ампутации зависит от уровня усечения конечности и анатомических особенностей сегмента. При тяжелых разрушениях конечности уровень ампутации должен соответствовать минимальной микробной контаминации и некроза тканей. Проведение ампутации требует соблюдения костно-мио-фасциопластического принципа: формирование овальной формы кожнофасциального лоскута, усечение мышц антагонистов на равноудаленном пространстве от костного опила, усечение бедренной, плечевой кости и костей предплечья апериостальным способом на уровне сократившихся мышц. Ушивание раны культи возможно при уверенности хирурга в отсутствии очагов первичного некроза и оставлении пациента под наблюдением.

Выбор уровня ампутаций при тяжелой травме и боевых повреждениях определяется безопасностью развития хирургической инфекции. Вместе с тем следует избегать гильотинных ампутаций и оставления костного опила, не прикрытого мягкими тканями. Ампутация при травматических разрушениях конечности выполняется по принципу первичной хирургической обработки раны. В большинстве случаев наложение первичных швов при ампутациях после тяжелых травм противопоказано. При железнодорожных травмах, а также при боевых ранениях, особенно минно-взрывных, для первичных швов имеются абсолютные противопоказания.

Среди сосудистых заболеваний, прямо или косвенно приводящих к безвозвратной потере жизнеспособности конечности, лидирует диабетическая ангиопатия и атеросклероз.

Первичные ампутации при критической сосудистой недостаточности выполняются на фоне острой ишемии конечности с признаками выраженного нарушения тканевой оксигенации. В этой ситуации ампутация является средством спасения жизни пациента, так как развитие ишемической гангрены конечности заканчивается интоксикацией организма на фоне уже имеющейся полиорганной недостаточности.

Диабетическая стопа, так же как и вторичные гангрены конечностей, вследствие неэффективности сосудистых реконструкций может явиться показанием для ампутации. Попытки сохранить проксимальные части стопы приводят к болезненным культям, которые чаще не подлежат протезированию. Поэтому уровень ампутации выбирается на основании границ гнойно-воспалительного процесса и сосудистых нарушений. При поражении среднего и заднего отдела стопы оптимальным уровнем ампутации является средняя часть голени. Проведение костно-пластических операций Пирогова или Syme нецелесообразно.

При злокачественных заболеваниях в большинстве случаев поводом для ампутаций является остеогенная саркома. После ампутаций по поводу злокачественных новообразований, выполненных по принципу абластичности, возрастает роль раннего первично-постоянного протезирования.

Частой причиной в необходимости ампутаций является гнойно-септический процесс вследствие открытой травмы. Наряду с выраженными нарушениями в кровоснабжении тканей, их перфузии, даже без повреждения магистральных сосудов, широкомасштабное первичное разрушение мягкотканного и костно-суставного аппарата конечностей приводит к первичному и вторичному некрозу. Общая кровопотеря и гипоксия запускают механизм системного воспалительного ответа организма, в результате чего высвобождаются эндо- и экзотоксины, приводящие к полиорганной недостаточности. В этой связи ампутация деструктивной конечности, широко контаминированной аэробной и анаэробной микрофлорой, является попыткой спасти пациента от смерти. Ампутация производится в пределах здоровых тканей по принципу вторичной хирургической обработки. В случаях заражения ран и тканей анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекцией помимо усечения конечности необходимо произвести широкие межфасциальные разрезы для тканевой декомпрессии и оксигенации. Ушивание ран недопустимо.

Холодовая травма приводит к комбинированному поражению конечности. Ампутации при отморожениях выполняются в период полной демаркации некротических тканей. Условием выполнения ампутаций на протяжении стопы является возможность укрытия раны кожным лоскутом. Свободная кожная пластика приводит к порочной культе. Ампутации на протяжении кисти выполняются с максимальным сбережением сегмента. Укрытие ран кисти возможно методами перемещенных трансплантатов.

Среди высокотермических травм, приводящих к необходимости ампутаций конечностей, преобладает электротравма, ожоги пламенем. При электротравме чаще страдают верхние конечности. Тяжесть поражения электрическим током прямо пропорциональна напряжению и длительности его воздействия. Ампутация при электротравме должна быть выполнена в ближайшее время, после стабилизации общего состояния пациента.

Развитие гнойносептических осложнений от воздействия электричества имеет порой стремительный характер. Выбор уровня ампутации довольно труден, поэтому следует ориентироваться на очаги перифокального воспаления и данные ультразвукового исследования тканей в сравнении со здоровой стороной. Целесообразно проведение магнитно-ядерной томографии, выявляющей зоны тканевой деструкции.

Ожоги пламенем при длительном воздействии приводят к обугливанию конечности. Ампутации следует выполнять при видимой демаркации некроза.

Глубокие некрозы тканей конечностей вследствие ожога кипятком являются результатом длительного воздействия термического фактора, более 15–20 мин, когда происходит денатурация белка кожи и мышечных тканей. Ампутация должна осуществляться в ближайшее время после стабилизации гемодинамических показателей.

Длительно существующий инфекционный процесс вследствие перенесенных травм, операций, сопровождающихся имплантациями костных фиксаторов и эндопротезов, приводит к хронической интоксикации, функциональным нарушениям и депрессии. Ампутацию в таких ситуациях необходимо проводить вне очага хронической инфекции, желательно в период ремиссии и снижения уровня микробного загрязнения. При ампутации на уровне другого сегмента рана культи может быть ушита с оставлением пассивного дренаже на 24 ч.

Пороки и болезни культей

Наиболее часто встречающимися пороками культей являются мягкотканные деформации и рубцы, контрактуры и функционально невыгодные положения в близлежащих суставах (атрофические рубцы, гипертрофические рубцы, избыточно длинные и очень короткие культи, конические и булавовидные культи, культи с избыточными объемами мягких тканей). Все эти разновидности затрудняют протезирование и способствуют развитию болезней культей. Поэтому пороки культей являются показаниями для проведения реконструктивных операций, в том числе и реампутации.

Болезни культей являются результатом некорректной хирургической техники, неправильной техники протезопостроения, неправильной эксплуатации протеза, неправильной ходьбы и ухода за культей. К болезням культей относятся: кожные намины, гиперкератоз, втянутые рубцы, келоидные рубцы, торцевой экзостоз, лихенизация, сосудистая недостаточность, трофические расстройства, дермоиды, невромы.

Лечение болезней культей зависит от их выраженности и особенностей проявления. Функциональные расстройства кровообращения, лихенизации и гиперкератоз подлежат консервативному медикаментозному и физиотерапевтическому лечению.

Кожные намины, втянутые и келоидные рубцы, экзостозы, невромы и дермоиды требуют реконструктивных хирургических операций по индивидуальным показаниям. Видами хирургических реконструктивных операций при пороках и болезнях культей являются: ампутация выше смежного сустава, реампутация (в пределах усеченного сегмента), иссечение избыточных тканей и рубцов («операция портного»), удаление экзостозов, невролиз.

Протезирование и школа ходьбы

Протезирование конечностей представляет сложный ортопедический, технический, биомеханический и общемедицинский процесс, в результате которого достигается медицинская и социально-бытовая реабилитация. Функциональные результаты зависят от сроков протезирования. Первичное протезирование в ранние сроки после ампутации позволяет достигнуть высокого уровня функциональности искусственной конечности. Следует стремиться к первично-функциональному протезированию, избегая изготовления учебно-тренировочных протезов. Последние затрудняют обучение правильной ходьбе и способствуют развитию перегрузки опорно-двигательного аппарата.

Современное протезирование нижних конечностей использует нанотехнологии, позволяющие сохранить уровень функциональной активности человека, предшествующий потере конечности.

Важную роль в реабилитации пациента после протезирования играет школа ходьбы, целью которой является возвращение стереотипов ходьбы до потери конечности, учитывая уровень физической активности и морбидности инвалида.

На первом этапе школы ходьбы проводится обучение активным физическим упражнениям в кровати, на стуле, в вертикальном положении и умению пользоваться костылями или ходунками. Целью этого этапа является профилактика контрактур, фантомного синдрома, снижение отека мягких тканей культи и формирование нового артериовенозного кровообращения.

Вторым этапом проводится обучение пользованию лечебно-тренировочным протезом: надевание протеза, вертикализация и ходьба на месте, использование дополнительной опоры при помощи костылей и брусьев.

Третьим этапом является создание первично-постоянного протеза и обучение ходьбе с инструктором в условиях специализированного тренажерного зала. Цели данного этапа: освоить стояние на протезе, научиться удерживать равновесие, равномерно распределять вес тела на сохранившуюся и ампутированную конечность, выработать правильный стереотип ходьбы и освоить передвижение на протезе по ровной поверхности, а также передвижение с разным темпом по различным поверхностям (гравий, песок, газон), склонам, лестницам и освоить действия при внештатной ситуации — научиться падать и вставать с протезом.

Выводы

«Ни одна из операций не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача, как рациональное и отчетливое составление показаний к ампутации» (Н.И. Пирогов).

Ампутацию следует считать первично реконструктивной операцией и при ее выполнении необходимо стремиться к созданию функциональной и пригодной к протезированию культи, что облегчает эксплуатацию протеза и, как следствие, улучшает результат комплексной реабилитации.

Реабилитация при протезировании инвалидов после ампутаций нижних конечностей имеет особенный характер. Во-первых, это интраоперационное и послеоперационное формирование культи, способной выполнять роль рычага. Во-вторых, это изготовление протеза и его юстировка, создающие условия биомеханического баланса. И, наконец, освоение ходьбы на протезе, что оказывает влияние не только на качество жизни, но и способствует предупреждению развития болезней культи и перегрузки других отделов опорно-двигательного аппарата.