С.Ф. ШКОЛЬНИК, А.Ю. ВАСИЛЬЕВА

Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10

Школьник Сергей Филиппович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением, тел. (8352) 67-15-41, e-mail: s_shkolnik@mail.ru

Васильева Анастасия Юрьевна — врач-офтальмолог, тел. (8352) 36-90-83, e-mail: nastena.stasiya@mail.ru

В статье описаны способы лечения лакримальной обструкции при помощи дренирования и стентирования слезоотводящих путей, как естественного, так и вновь созданного пути слезооттока, показания и техника применения данных методов. Результаты исследований свидетельствуют о высокой клинической эффективности представленных методов.

Ключевые слова: дакриостеноз, лакримальный стент, лакримальный дренаж.

 

S.F. SHKOLNIK, A.Yu. VASILYEVA

Cheboksary branch of «Inter-sectoral Scientific-Technical Complex «Eye microsurgery» named after Academician S.N. Fedorov», 10 Prospekt Traktorostroiteley, Cheboksary, Russian Federation, 428028

Alternative methods of dacryostenosis treatment  

Shkolnik S.F. — Cand. Med. Sc., Head of the Department, tel. (8352) 67-15-41, e-mail: s_shkolnik@mail.ru

Vasilyeva A.Yu. — ophthalmologist, tel. (8352) 36-90-83, e-mail: nastena.stasiya@mail.ru

The article describes treatment methods of lacrimal obstruction by drainage and stenting of lacrimal paths, both natural and formed by lacrimal surgery, as well as the technique and the indications for these methods. The research results show the high clinical efficacy of the used methods.

Key words: dacryostenosis, lacrimal stent, lacrimal drainage.

 

Стеноз слезных протоков — наиболее частая проблема в дакриологии и одна из основных причин дакриоцистита. Патогенетически обоснованным методом лечения дакриостенозов является рассечение спаек и стентирование слезных путей. До недавнего времени для этих целей использовались два типа стентов: полиуретановый (пр-во ЗАО «Медсил», РФ) и силиконовый (FCI, Франция), отличающиеся не только материалом, из которого изготовлена трубка-стент, но и способом его проведения в лакримальный тракт [1, 2]. Ряд авторов предлагают использовать интубационные методы также и при дакриоциститах путем реканализации естественного пути слезооттока [3]. Главным недостатком стентов является то, что они обтурируют собой просвет слезных протоков. Это приводит к жалобам пациентов на слезотечение в период нахождения стента в слезных путях. По этой же причине может возникать вторичная альтерация, в том числе и в слезном мешке. В этом смысле более выигрышно выглядит моноканаликулярное стентирование или использование дренажей типа «нунчаки». Однако в первом случае возникают косметические неудобства, связанные с необходимостью крепления концов стента на лице, во втором возможна дислокация дренажа в сторону конъюнктивального мешка ввиду того, что его свободные концы не фиксируются в полости носа, а силиконовая трубка, смоченная слезной жидкостью, легко скользит и мигрирует [4]. Таким образом, основным различием между дренированием и стентированием слезных путей является то, что стент, поддерживая просвет слезных протоков, препятствует пассажу слезы, а дренаж позволяет ей из конъюнктивального мешка через трубку оттекать в полость носа. Также через дренаж можно проводить лечебные промывания.

Сравнительный анализ материалов, из которых изготавливается трубка, показывает, что полиуретан обладает низкими фрикционными свойствами, обеспечивает сохранение просвета слезоотводящих путей, поддерживая их форму. Однако такие стенты быстро колонизируются штаммами различных бактерий и инкрустируются кристаллами солей, а при длительном использовании выделяют токсичные продукты. Все эти обстоятельства ограничивают применение полиуретановых стентов лишь краткосрочным периодом.
Силикон же относится к наиболее биоинертным материалам, обеспечивая максимальную биосовместимость и по своим физико-химическим свойствам (эластичность, прочность и т.д.), близок к мягким тканям организма и при имплантации вызывает меньше раздражения, чем многие другие синтетические материалы. При этом описаны случаи разрастания грануляций и прорезывания канальцев силиконовыми трубками [2, 5], что не встречается при использовании полиуретана [6].

Цель работы — провести сравнительную оценку стентирования и дренирования слезоотводящих путей при дакриостенозах различного уровня.

Материал и методы

Проанализированы результаты 500 операций по поводу непроходимости слезных путей разного уровня. В зависимости от конкретной клинической ситуации использовались: полиуретановые стенты и дренажи (ЗАО «Медсил»), силиконовые стенты (ЗАО «Медсил», FCI), установленные на сроки от 2 недель до 4 месяцев, в том числе последовательно (1-м этапом полиуретановый дренаж, 2-м — силиконовый стент). Возраст пациентов — от 4 месяцев до 85 лет. Мужчин — 23,57%; женщин — 76,43%. По уровню непроходимости пациенты разделились следующим образом: пресаккальный, т.е. непроходимость на протяжении и в устье слезных канальцев, — 13,76%, постсаккальный, в том числе у новорожденных, — 71,38%. Непроходимость носила многоуровневый характер в 14,86% случаев. Основным отличием дренажа от стента являлось наличие в стенке дренажной трубки овального отверстия [7]. При использовании данной конструкции отверстие располагается в медиальном углу глаза и обращено латерально для создания условий оттока слезной жидкости по дренажу. Это же отверстие может быть использовано для лечебных промываний слезных путей антибактериальными препаратами, глюкокортикостероидами и ферментами. При необходимости интраоперационно в стенке трубки может производиться дополнительная перфорация, что способно повысить эффективность лечебных промываний. В ходе работы пациенты были также разделены на следующие группы: 1-я — после устранения непроходимости слезных путей или формирования анастомоза биканаликулярно устанавливались полиуретановый или силиконовый стенты, 2-я — то же с проведением полиуретанового дренажа, у 3-й группы лечение больных носило этапный характер: вслед за непродолжительным (2-4 недели) дренированием слезных путей проводился силиконовый стент, но уже на более продолжительное время (2-4 месяца). Способ интубации защищен патентом РФ [1] и используется нами с 2008 года. Трансканаликулярно через дилятированную коническими зондами нижнюю слезную точку в слезно-носовой канал или дакриоцисториностому проводился зонд Ритленга, снабженный внутренним каналом. Через зонд проводилась окрашенная леска-проводник, конец которой под контролем риноскопа извлекался из полости носа при помощи крючка Ритленга. Удалялся зонд Ритленга. Со стороны преддверия носа на леску надевалась дренажная трубка. Удерживая ее на проводнике, тянули за противоположный конец лески до выведения верхнего конца дренажной трубки из нижней слезной точки. Через дилятированную коническими зондами верхнюю слезную точку в слезно-носовой канал или дакриоцисториностому проводился зонд Ритленга. Через зонд проводилась окрашенная леска-проводник, конец которой под контролем риноскопа извлекался из полости носа при помощи крючка Ритленга. Удалялся зонд Ритленга. Верхний конец лески вводился в трубку. Удерживая трубку на леске, тянули за противоположный конец лески, при этом верхний конец трубки вместе с леской внедрялся через верхнюю слезную точку в одноименный слезный каналец, а затем в слезно-носовой канал или дакриоцисториностому, полость носа и выводился наружу через преддверие носа. Леска извлекалась из полости дренажной трубки. Концы трубки подрезались на уровне преддверия носа или погружались в полость носа и там клепировались.

Замена дренажа (группа 3) производилась через 2-4 недели интубации. Для этого полиуретановый дренаж рассекался в зоне свободного доступа между слезными канальцами. В оба «рукава» трубки вводились лески-проводники, на которых зажимами типа «москит» фиксировались две половины силиконового стента, после проведения чего фрагментированный полиуретановый стент удалялся. 

Результаты и обсуждение

Наилучшие результаты были достигнуты в случаях постсаккальных стенозов новорожденных (98% эффективности). При этом как в 1-й, так и во 2-й группе результаты были схожими и отличались лишь сохранением эпифоры в период нахождения трубки в слезных путях у новорожденных из 1-й группы. Ни в одном из этих случаев не потребовалось пролонгирования интубации более 2 недель.

Использование интубационных методов при дакриоциститах у взрослых оказалось целесообразным при неосложненном течении воспаления и на его начальном этапе (катаральный дакриоцистит). В этих случаях краткосрочное дренирование полиуретановой трубкой предпочтительно, при этом на стенку дренажа наносились дополнительные отверстия так, чтобы пассивному и активному орошению подвергались полость слезного мешка и устье слезно-носового протока. Сопоставление результатов операций у этих пациентов показало рост эффективности на 20% в группе 2 по сравнению с группой 1.

В ходе дакриоцисториностомии стентирование и дренирование применялось в следующих случаях: многоуровневые дакриостенозы, наличие спаек по ходу и в устье слезных канальцев, флегмона слезного мешка, лакримальные свищи, дакриоцистоцеле, сопутствующая ринопатология, выраженное интраоперационное кровотечение, травмы, рецидивы. Усредненное распределение положительных исходов хирургического лечения в трех группах исследования у таких пациентов было: 89, 93,4 и 94,2% соответственно и зависело от тяжести исходного состояния.

После операций по поводу канальцевой обструкции основной жалобой пациентов 1-й группы было слезотечение и слезостояние, которое сохранялось до тех пор, пока стент заполнял слезоотводящий тракт. Позже стент удалялся и проводились лечебные промывания 2-3 раза в неделю в течение 1 месяца. В 72% случаев восстановление нормального слезооттока после завершения лечения было достигнуто. Пациентам 2-й группы на протяжении всего периода дренирования проводилось промывание слезных путей через окно в трубке, которое было доступно у внутреннего угла глаза. Также эту процедуру было возможно проводить и ретроградно через концы трубки, выведенные из полости носа. Эффективность лечения в группе № 2 превысила 80%. Кроме того, значительно меньшее число пациентов 2-й группы жаловалось на слезотечение в период нахождения дренажа в слезных путях.

Травматические повреждения канальцев и врожденные атрезии очень вариативны и отличаются главным образом протяженностью облитерированного участка слезных протоков. Часто таким пациентам приходится производить протезирование канальцев или накладывать лакориностому. Интубационные методы в таких случаях не отличаются высокой эффективностью, однако статистически достоверным оказалось их преимущество при условии длительной интубации дренажами и стентами, отличающимися по своим физико-химическим свойствам (группа 3). Способность полиуретановых дренажей (в отличие от силиконовых) создавать хороший каркас для поврежденных канальцев, сохранение перфораций, нанесенной на стенку трубки, проходимости, особенно важны в ранний послеоперационный период, когда эпителизируются раневые поверхности. Биоинертность, фрикционность, смачиваемость силиконовой трубки позволяли удерживать ее в слезных путях пациентов этой группы длительное время. Данный метод позволил восстановить слезоотведение, примерно в половине трудноизлечимых случаев рецидивирующих пресаккальных дакриостенозов.

Стентирование и дренирование сопоставимо по эффективности, однако дренирование открывает дополнительные возможности для более полноценного лечения дакриостенозов. Лакримальные стенты и дренажи, отличаясь по своим физико-химическим свойствам, не являются взаимоисключающими при лечении дакриостенозов. Они, имея каждый свои преимущества, могут с успехом использоваться в режиме one by one.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Школьник С.Ф. Пат. 2387421 Российская Федерация, МПК A61F9/007. Способ биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей // заявитель и патентообладатель ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (RU). — №2009107345; заявл. 03.03.2009; опубл. 27.04.2010, Бюл. № 12. — 5 с.: ил.
2. Давыдов Д.В. и др. Способ биканаликулярной интубации эластичных стентов при эндоскопической дакриоцисториностомии // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2005. — Т. 5, № 1. — С. 56-60.
3. Бастриков Н.И. Дакриоцисторинодренаж — альтернатива дакриоцисториностомии // VII съезд офтальмологов России: тезисы доклада. — М., 2000. — Ч. 2. — С. 191.
4. Inatani M., Yamauchi T., Fukuchi M. Direct silicone intubation using Nunchaku-style tube (NST-DSI) to treat lacrimal passage obstruction // Acta Ophthalmol. Scand. — 2000. — Vol. 6. — Р. 689-693.
5. Tang L., Eaton J.W. Inflammatory responses to biomaterials //Am.J.din.Palhol. — 1995. — Vol. 103. — Р. 466-471.
6. Школьник С.Ф. Новый способ биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей // Бюллетень СО РАМН. — 2009. — № 4. — С. 114-117.
7. Паштаев Н.П., Школьник С.Ф., Васильева А.Ю. Интубационный набор для биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей // заявитель и патентообладатель ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова (RU). — заявка на изобретение. — №2014133824 от19.08.2014.

 

REFERENCES

1. Shkol’nik S.F. Pat. 2387421 Rossiyskaya Federatsiya, MPK A61F9/007. Sposob bikanalikulyarnogo drenirovaniya slezootvodyashchikh putey [Pat. 2387421 Russian Federation IPC A61F9 / 007. Method bikanalikulyarnogo lacrimal drainage pathways]. Zayavitel’ i patentoobladatel’ FGU MNTK «Mikrokhirurgiya glaza» im. akad. S.N. Fedorova (RU), no. 2009107345, appl. 03.03.2009; publ. 27.04.2010, Bull. no. 12. 5 p.: il.
2. Davydov D.V. et al. The method bikanalikulyarnoy intubation flexible stents by endoscopic dacryocystorhinostomy. Refraktsionnaya khirurgiya i oftal’mologiya, 2005, vol. 5, no. 1, pp. 56-60 (in Russ.).
3. Bastrikov N.I. Dakriotsistorinodrenazh – al’ternativa dakriotsistorinostomii [Dakriotsistorinodrenazh — an alternative to dacryocystorhinostomy]. VII s»ezd oftal’mologov Rossii: tezisy doklada. Moscow, 2000. Part. 2. P. 191.
4. Inatani M., Yamauchi T., Fukuchi M. Direct silicone intubation using Nunchaku-style tube (NST-DSI) to treat lacrimal passage obstruction. Acta Ophthalmol. Scand., 2000, vol. 6, rr. 689-693.
5. Tang L., Eaton J.W. Inflammatory responses to biomaterials. Am.J.din.Palhol., 1995, vol. 103, pp. 466-471.
6. Shkol’nik S.F. A new way of lacrimal drainage pathways bikanalikulyarnogo. Byulleten’ SO RAMN, 2009, no. 4, pp. 114-117 (in Russ.).
7. Pashtaev N.P., Shkol’nik S.F., Vasil’eva A.Yu. Intubatsionnyy nabor dlya bikanalikulyarnogo drenirovaniya slezootvodyashchikh putey [Intubation kit bikanalikulyarnogo lacrimal drainage pathways]. Zayavitel’ i patentoobladatel’ FGU MNTK «Mikrokhirurgiya glaza» im. akad. S.N.Fedorova (RU), zayavka na izobretenie, no. 014133824 at 19.08.2014.