УДК 612.8.0

 А.А. СОКОЛОВА¹, Л.С. ЗЕМЛЯНУШИН¹, С.М. ЗЕМЛЯНУШИНА¹, Э.А. ВАШКУЛАТОВА¹

 ¹Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск

Контактная информация:

Соколова Азалия Айсаровна — кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии и психиатрии.

Адрес: 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Калинина, д. 40, тел.: +7-908-880-06-53, e-mail: sokolovaaz@mail.ru

В статье приведен краткий обзор редкой формы аутоиммунного воспалительно-демиелинизирущего заболевания ЦНС — оптиконейромиелита. Представлен клинический случай течения болезни Девика, без вовлечения в патологический процесс зрительных нервов. Диагноз установлен на основании современных критериев диагностики и методов исследования. Описан положительный опыт применения таргетной терапии с длительной иммуносупрессией на фоне рецидивирующего течения заболевания.

Ключевые слова: демиелинизирующие заболевания, оптиконейромиелит Девика, аквапорин-4, таргетная терапия.

(Для цитирования: Соколова А.А., Землянушин Л.С., Землянушина С.М., Вашкулатова Э.А. Аквапорин-4 ассоциированный миелит (вариант болезни Девика). Клинический случай. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 175-177) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-175-177

  

A.A. SOKOLOVA¹, L.S. ZEMLYANUSHIN¹, S.M. ZEMLYANUSHINA¹, E.A. VASHKULATOVA¹

 ¹Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Russian Federation, Khanty-Mansiysk

 Aquaporin-4-associated myelitis (variation of Devic’s disease). Clinical case

 Contact details:

Sokolova A.A. — Ph. D. (medicine), Head of the Department of Neurology and Psychiatry

Address: 40 Kalinin St., Khanty-Mansiysk, Russian Federation, 628011, tel.: +7-908-880-06-53 e-mail: sokolovaaz@mail.ru

The article provides a brief overview of a rare form of autoimmune inflammatory-demyelinating disease of the central nervous system — optoneuromyelitis. A clinical case of the course of Devic’s disease, not involving the optic nerves pathological process, is presented. The diagnosis is made on the basis of modern diagnostic criteria and research methods. The positive experience of using targeted therapy with long-term immunosuppression, against the background of a recurring course of the disease, is described.

Key words: demyelinating diseases, Devic’s disease, AQUAPORIN-4, targeted therapy.

 (For citation: Sokolova A.A., Zemlyanushin L.S., Zemlyanushina S.M., Vashkulatova E.A. Aquaporin-4-associated myelitis (variation of Devic’s disease). Clinical case. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 175-177)

 

 Оптиконевромиелит (болезнь Девика, ОНМ) — редкое аутоиммунное воспалительное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся преимущественным поражением зрительных нервов, спинного мозга (СМ) и обширным поперечным или продольным миелитом на уровне грудных, реже — шейных сегментов при относительной сохранности структур головного мозга. Первые упоминания о сочетании поперечного миелита с поражение зрительных нервов относятся к 1870-м гг. и принадлежат Allbutt [1] и другим авторам. Впервые клинические критерии диагноза ОНМ были разработаны в 1984 г. Gault и Devic. Авторы определяли данное заболевание как тяжелый монофазный процесс с массивным одновременным поражением зрительных нервов и спинного мозга. Было описано 17 собственных и собранных в литературе наблюдений. В 1927 г. Beck описал рецидивирующие формы заболевания. За последнее десятилетие научные представления об ОНМ значительно расширились. Согласно Международной классификации болезней (МКБ 10) заболевание представляет собой отдельную нозологическую единицу: ОНМ (болезнь Девика), G.36.0. С открытием в 2004 г. высокоспецифичного биомаркера начался новый этап в понимании патогенеза. С учетом данного маркера в 2005 г. предложена модификация диагностических критериев. На основе новых иммунопатогенетических представлений расширяются возможности превентивной терапии. Тем не менее становится все более очевидным, что ОНМ, как и некоторые другие воспалительные демиелинизирующие заболевания, представляет собой не одну нозологическую единицу и не «синдром» при разнообразных заболеваниях, а определенный спектр нозологических вариантов одной нозологической формы. Данной точке зрения, представляющей доказательства нозологической обособленности ОНМ, противопоставляется иное мнение, доказывающее наличие спектра ОНМ, включающего ОНМ при РС, ОНМ при системных воспалительных заболеваниях и болезнь Девика, как изолированный ОНМ. В 2015 г. были пересмотрены диагностические критерии заболеваний из спектра расстройств ОНМ. Определяющим фактором является статус пациента по антителам к аквапорину-4, и в зависимости от этого критерии различаются [2].

Оптиконейромиелит является довольно редким заболеванием среди европейцев, тогда как в странах Юго-Восточной Азии частота встречаемости ОНМ среди всех демиелинизирующих заболеваний достигает 20–30%.[3] В России в настоящее время данных по встречаемости ОНМ и ассоциированных расстройств не представлено; описаны отдельные случаи идиопатического оптиконевромиелита, характеризующегося сочетанием оптического неврита и продольного распространенного миелита, более тяжелым течением и худшим прогнозом по сравнению с рассеянным склерозом [4]

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 1984 г. р, европеоидной расы до момента дебюта заболевания считала себя здоровой. Семейный и анамнез жизни без особенностей. Начало заболевания в возрасте 25 лет.

Первое обострение: 25.12.2014 — впервые появились жалобы на онемение верхней половины тела, левой руки, слабость в руках, выраженную боль в межлопаточной области, в дальнейшем появились опоясывающие боли в грудной клетке, задержка мочеиспускания, запоры. Через 3 недели по данным МРТ головного мозга отмечается небольшое скопление жидкости вокруг зрительных нервов с обеих сторон, несколько больше слева, ход левого незначительно извит. Патологического накопления контрастного вещества не определяется. При МРТ-исследовании шейного отдела позвоночника до и после контрастного усиления отмечается веретеновидное утолщение спинного мозга практически на всем протяжении, интенсивность сигнала от него увеличена на Т2-ВИ за счет отека, на этом фоне определяется более интенсивный участок размерами 10 х 5 мм на уровне тела С6 с гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ — вероятнее, киста, субарахноидальные пространства сдавлены. Центральный спинномозговой канал на этом уровне расширен до 3 мм. После контрастирования отмечается диффузное несколько неравномерное накопление КВ спинным мозгом, начиная от уровня тела С3. При МРТ грудного отдела позвоночника и спинного мозга с контрастированием отмечается диффузное увеличение интенсивности сигнала от спинного мозга грудного отдела на Т2-ВИ до уровня тела Th10 за счет отека. После контрастирования отмечается накопление КВ спинным мозгом до уровня тела Th8, более интенсивное накопление отмечается в верхнегрудном отделе. Выставлен диагноз острый поперечный миелит. Не исключался ОНМ. Получала пульс-терапию метилпреднизолоном 1 г/сут в/в в течение 5 дней с положительным эффектом. Полное восстановление в течение 4 недель.

Второй обострение: 18.03.2015 — быстрое нарастание проводниковых расстройств чувствительности с уровня Тh 6, тетрапареза: рефлекторного в руках, умеренного в ногах, нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи, кала. По данным МРТ головного мозга, данных за очаговое поражение мозга на супра– и инфратенториальном уровнях не получено. По результатам МРТ спинного мозга от 20.03.2015: на уровне С6-Th4 визуализируется умеренно гиперинтенсивный участок на Т2 томограммах, без четких контуров. В сравнении с МР-исследованием от 19.01.15 динамика положительная. АТ к аквапорину 4 (NMO) — 1:160 (норма < 1:10). Регресс симптоматики в течение 2-х месяцев.

Третье обострение: 15.07.2015 — остро развились онемение и слабость в нижних конечностях, выраженные боли в спине (грудной уровень), трудности при передвижении, задержка мочеиспускания. Восстановление в течение 2 недель. В качестве превентивной терапии был назначен азатиоприн 100 мг/сут. 12.05.2016 — АТ к аквапорину 4 (NMO) Ig C +G+M — 1:160 (норма < 1:10) — без динамики с 2015 г. 15.11.2016 — АТ к аквапорину 4 (NMO) Ig C +G+M — 1:40 (норма < 1:10) — положительная динамика от 12.05.2016. 5.2017 — АТ к аквапорину 4 (NMO) Ig C +G+M — 1:80 (норма < 1:10) — отрицательная динамика от 15.11.2016.

По данным МРТ головного и спинного мозга от 1.12.2016 и 14.06.2017, без отрицательной динамики по сравнению с обследованием в 2015 г. 4.07.2018 — МРТ орбит с контрастированием: параорбитальная клетчатка не инфильтрирована, структура зрительного нерва и прямых мышц глаза сохранена с обеих сторон. При контрастировании патологического накопления контраста нет. МРТ шейно-грудного отдела спинного мозга от 4.07.2018 регистрируется усиление гиперинтенсивного МР-сигнал на Т2 томограмме и на томограмме с подавлением жира с уровня С6 позвонка и по длиннику спинного мозга на всем поле исследования (до Th5 позвоночника) с преимущественным расположением в центральных, передних отделах и в правом боковом столбе.

На фоне длительного приема азатиоприна отмечалась стабилизация состояния, ремиссия в течение 3 лет.

Четвертое обострение: 18.08.2018 — появилась выраженная боль и онемение грудного отдела позвоночника, онемение внутренней поверхности бедер, задержка мочи, наросла слабость в ногах до умеренного парапареза в течение суток. Получала лечение в неврологическом отделении (пульс-терапия метилпреднизолоном 1 г/сут. в/в в течение 5 дней) с частичным регрессом сенсорных нарушений, восстановлением мышечной силы и тазовых расстройств. Продолжала терапию азатиоприном.

Пятое обострение: 9.05.2019 — подостро, на протяжении нескольких дней появились восходящие парестезии и слабость в ногах с формированием нижней параплегии, присоединением легкой слабости в руках и умеренных задержек мочи. Проведена пульс-терапия метилпреднизолом с полным регрессом симптомов. Пациентке оставлен в качестве базисной терапии азатиоприн 100 мг/сут.

Шестое обострение: 4.07.2019 — поступает в неврологическое отделение с выраженным болевым синдром, анестезией с уровня Th7, умеренным нижним парапарезом, задержкой мочи. По данным МРТ шейного и грудного отделов спинного мозга от 5.07.2019 регистрируется появление нового очагового поражения на Т2ВИ на уровне Th6-Th9, в остальном без существенной динамики. Учитывая рецидивирующее течение ОНМ на фоне иммуносупрессивной терапии (азатиоприн 100 мг/сут.), с целью индукции пациентке начата терапия ритуксимабом (РТМ). 25.07.19 — выполнена первая инфузия РТМ 1000 мг в/в-кап. в 1000 мл физраствора. Введение препарата осуществлялось с контролируемой скоростью: начальная скорость инфузии 30 мл/ч, в дальнейшем, учитывая хорошую переносимость и стабильную гемодинамику, скорость повышали на 30 мл/ч каждые 30 мин. На 4-м ч возникли миалгии, скорость инфузии уменьшили до 50 мл/ч, per os тизанидин 4 мг. В 22:00 — вновь усиление миалгий, per os еще 4 мг тизанидина. Время инфузии составило 20 ч. Других инфузионных реакций не зарегистрировано. Гемодинамика стабильная. Через сутки развились пароксизмы стягивающих болей в мыщцах конечностей. Купированы сибазоном. Вторая инфузия РТМ выполнена с интервалом 2 недели. Инфузионных реакций не зарегистрировано. Клинический анализ крови и биохимические показатели функции печени и почек без отклонений. Курс лечения РТМ планируется повторить через год.

Выводы

Приведенное наблюдение в целом соответствует критериям ОНМ. Описанный случай заболевания представляет один из вариантов спектра рецидивирующего ОНМ. Для данного случая может быть использован термин «идиопатический», поскольку отсутствуют данные о каких бы то ни было этиологических факторах. Введение РТМ у пациентов с ОНМ позволяет добиться быстрого положительного клинического эффекта при относительно низком уровне токсичности проводимой терапии. Ремиссия по основному заболеванию сохраняется в течение всего времени эффективного действия препарата (от 6 до 12 мес.), что подтверждают данные большого числа исследований по использованию моноклональных химерных антител к белку CD20 B-лимфоцитов при ОНМ.

Соколова А.А. https://orcid.org/0000-0001-5258-0017

Землянушин Л.С. https://orcid.org/0000-0003-2136-2919

Землянушина С.М. https://orcid.org/0000-0002-8758-6643

Вашкулатова Э.А. https://orcid.org/0000-0003-0395-9893 

ЛИТЕРАТУРА

1. Albutt T.C. On the ophthalmoscopic signs of the spinal disease // Lancet. — 1870. — Vol. 1. — P. 7–78.
2. Radaelli M., Merlini A., Greco R. et al. Autologous bone marrow transplantation for the treatment of multiple sclerosis // Curr Neurol Neurosci Rep. — 2014. — Vol. 14 (9). — 478 p.
3. Kira J. Multiple sclerosis in the Japanese popul // Lancet. Neurology. — 2003. — Vol.2 (2). — P. 117–127.
4. Тотолян Н.А., Скоромец А.А. Оптиконейромиелит: учебное пособие. — СПб.: Изд-во НИИЭМ имени Пастера, 2009. — 56 с.

REFERENCES

1. Albutt T.C. On the ophthalmoscopic signs of the spinal disease. Lancet, 1870, vol. 1, pp. 7–78.
2. Radaelli M., Merlini A., Greco R. et al. Autologous bone marrow transplantation for the treatment of multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep, 2014, vol. 14 (9), 478 p.
3. Kira J. Multiple sclerosis in the Japanese popul. Lancet. Neurology, 2003, vol. 2 (2), pp. 117–127.
4. Totolyan N.A., Skoromets A.A. Optikoneyromielit: uchebnoe posobie [Opticoneuromyelitis: a training manual]. Saint Petersburg: Izd-vo NIIEM imeni Pastera, 2009. 56 p.