УДК 618

 Т.Г. ДЕНИСОВА^{1, 2}, А.Е. СИДОРОВ¹, А.А. БАДЕМ², С.С. ЖАМЛИХАНОВА¹, Т.Н. СИДОРОВА¹, Е.А. ДЕНИСОВА¹

 ¹Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

²Марийский государственный университет, г. Йошкар-Ола

 Контактная информация:

Денисова Тамара Геннадьевна — д.м.н., профессор, завкафедрой педиатрии, акушерства и гинекологии Медицинского института Марийского государственного университета

Адрес: 428034, г. Чебоксары, ул. Мичмана Павлова, 39, тел.: +7-905-197-37-07, е-mail: tomadenisova@rambler.ru

 В данной статье представлен всесторонний анализ акушерского сепсиса как одной из ведущих и наиболее грозных причин материнской смертности. Подробно рассматривается эпидемиология данного состояния, отмечающая значительную дисперсию между странами с разным уровнем дохода, что отражает системные пробелы в организациях здравоохранения. Детально разбираются патогенетические механизмы развития сепсиса — от локальной инфекции до системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. Особое внимание уделено диагностическим вызовам, связанным с физиологическими изменениями при беременности и неспецифичностью ранних симптомов, что приводит к запоздалой диагностике. В статье излагаются современные принципы лечения, основанные на концепции «золотого часа» и протоколах sepsis bundles, включающие немедленную эмпирическую антибиотикотерапию, инфузионную поддержку и хирургическую санацию очага инфекции. Представлены многоуровневые стратегии профилактики, охватывающие как глобальные инициативы и внутрибольничные протоколы, так и индивидуальную работу с пациентками.

Ключевые слова: акушерский сепсис, материнская смертность, системная воспалительная реакция, септический шок, ранняя диагностика, протоколы сепсис-комплексов, профилактика инфекций, полиорганная недостаточность, факторы риска, интранатальная профилактика.

 

 T.G. DENISOVA^1, 2, A.E. SIDOROV¹, A.A. BADEM², S.S. ZHAMLIKHANOVA¹, T.N. SIDOROVA¹, E.A. DENISOVA¹

 ¹Chuvash State University named I.N. Ulyanov, Cheboksary

²Mari El State University, Yoshkar-Ola

 Obstetric sepsis in the context of maternal mortality

 Contact details:

Denisova T.G, MD, Professor, Head of the Department of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology

Address: 39 Michmana Pavlova, 428034 Cheboksary, Russian Federation, tel.: +7-905-197-37-07, e-mail: tomadenisova@rambler.ru

The article provides a comprehensive analysis of obstetric sepsis as one of the leading and most serious causes of maternal mortality. The epidemiology of this condition is examined in detail, noting significant disparities between countries with different income levels, which reflects systemic gaps in healthcare organizations.

The pathogenetic mechanisms of sepsis development are thoroughly examined, from local infection to systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction. Particular attention is paid to diagnostic challenges associated with physiological changes during pregnancy and the nonspecific nature of early symptoms, which leads to delayed diagnosis.

The article outlines modern treatment principles based on the concept of the «golden hour» and “sepsis bundles” protocols, including immediate empirical antibiotic therapy, infusion support, and surgical debridement of the infection focus. Multilevel prevention strategies are presented, encompassing both global initiatives and in-hospital protocols, as well as individual patient management.

Key words: obstetric sepsis, maternal mortality, systemic inflammatory response, septic shock, early diagnosis, sepsis bundle protocols, infection prevention, multiple organ dysfunction, risk factors, intrapartum prevention.

 

 Материнская смертность, представляющая собой гибель женщины во время беременности и в первые 42 дня после ее завершения вследствие любых обстоятельств, обусловленных самим фактом беременности, родоразрешением или сопутствующими факторами, исключая случайные события и несчастные случаи, является важнейшим показателем качества медицинского обслуживания и общего уровня здоровья населения планеты. Хотя за прошедшие годы медицинская наука достигла значительных успехов в сфере родовспоможения и лечения женских заболеваний, число погибших женщин от проблем, вызванных рождением детей, остается значительным. Основными причинами остаются тяжелые послеродовые кровотечения, преэклампсия, эклампсия и инфекционные осложнения. Акушерский сепсис, несмотря на профилактику, ярко демонстрирует разницу в доступности качественной медицины между богатыми и бедными государствами, подчеркивая серьезные недостатки существующей системы оказания медицинской помощи [1, 2]. Следовательно, всестороннее изучение акушерского сепсиса должно включать не только рассмотрение патологических процессов и подходов к лечению, но также уделять внимание вопросам управления системой здравоохранения и реализации мер, обеспечивающих безопасность каждой женщины на протяжении всей беременности и родов.

Цель исследования — по данным литературы обобщить информацию по проблеме акушерского сепсиса.

Материал и методы

Проведен систематический поиск литературы в нескольких базах данных, включая PubMed, Cyberleninka, Google Scholar, используя следующие ключевые слова: «акушерский сепсис», «материнская смертность», «послеродовые инфекционные осложнения». Никаких ограничений по языку или данным к поиску не было применено. Ссылки на соответствующие статьи искались вручную на предмет соответствующих исследований.

Акушерский сепсис — системное осложнение инфекций женской мочеполовой системы и молочной железы, развившееся во время беременности, изгнания плода и в послеродовом (послеабортном) периоде, патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция организма на инфекцию, приводящая к остро возникшей органной дисфункции.

Сепсис может проявляться в различных формах, в зависимости от течения инфекции и локализации пораженных органов: септикопиемия (вызывается кокковой флорой и проявляется множеством гнойных очагов); септицемия (вызывается грамотрицательной палочковидной флорой, протекающая без гнойных очагов или с их небольшим количеством); криптогенный сепсис (если первичного очага выявить не удается); септический шок (наиболее тяжелый вариант сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями). Проявляется тяжелым общим состоянием, нарастающей слабостью, лихорадкой, сердцебиением, одышкой, снижением артериального давления. По мере прогрессирования присоединяются помутнение сознания, выраженное затруднение дыхания, резкое уменьшение объема отделяемой мочи.

Диагноз устанавливается на основании данных физикального осмотра, УЗИ, лабораторных исследований крови. Рекомендована оценка состояния пациента с использованием одной из следующих шкал в качестве инструмента скрининга сепсиса и/или септического шока на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии: быстрой шкалы последовательной оценки органной недостаточности qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment); критериев синдрома системного воспалительного ответа SIRS; модифицированной акушерской шкалы раннего предупреждения MEOWS. При подозрении на высокую вероятность сепсиса у пациента лечение комплексное: рекомендовано начать эмпирическую терапию антибактериальными препаратами системного действия в течение 1 ч; внутривенное введение кристаллоидных растворов, влияющих на водно-электролитный баланс в дозе 30 мл/кг в течение первых 3 ч терапии при развитии сепсиса с обязательным контролем переносимости инфузии; дополнение инфузионной терапии альбумином человека и хирургическая санация гнойных очагов, рекомендовано решение вопроса о гистерэктомии в случае отсутствия, помимо матки, других очагов инфекции, обусловливающих прогрессирование признаков полиорганной недостаточности и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. Ключевым моментом тактики ведения пациентов с сепсисом является неотложность оказываемой медицинской помощи. Раннее выявление и незамедлительное лечение улучшают исходы заболевания [3–5].

Мультицентровые исследования показали с точки зрения доказательной медицины, что значение глюкокортикостероидов в комплексной терапии сепсиса и септического шока значительно преувеличены, в связи с чем многие авторы отказались от использования ГКС в лечении сепсиса [7].

Акушерский сепсис характеризуется опасным нарушением функций органов, возникающим вследствие сбоя иммунной реакции организма на инфекционный процесс, связанный непосредственно с беременностью, родами, искусственным прерыванием беременности или постродовым периодом. Современное понимание этого термина значительно расширилось по сравнению с прежними представлениями о «заражении крови», подчеркивая ключевую роль бесконтрольного воспалительного процесса, ведущего к поражению собственных тканей и органов пациентки. Опасность акушерского сепсиса заключается в нескольких аспектах. Прежде всего ранние симптомы заболевания зачастую неопределенны и могут маскироваться под относительно безвредные состояния, такие как легкая простуда или обычный физический дискомфорт после родов. Далее, нормальные адаптивные процессы в организме беременной женщины, такие как учащенное сердцебиение или повышение количества белых кровяных телец, могут усложнять распознавание классической картины сепсиса, препятствуя своевременному выявлению болезни. Наконец, временные рамки играют решающую роль: промежуток между первыми признаками и развитием фатального септического шока и отказом жизненно важных органов составляет лишь 24–48 ч, формируя узкое «окно возможностей» для эффективного терапевтического вмешательства, которое нередко оказывается пропущенным [8, 9].

Эпидемиологическая картина и мировое значение акушерского сепсиса показывают значительную зависимость распространенности заболевания и частоты материнских смертей от региона проживания и экономического положения стран. Согласно статистике ВОЗ, инфекции, вызванные сепсисом, приводят примерно к каждой десятой гибели матери в мировом масштабе, тогда как в отдельных областях Южной Азии и африканском регионе ниже Сахары эта цифра возрастает до 15–20% всех случаев материнской смертности. Ежегодно сотни тысяч женщин теряют жизнь именно из-за инфекционных осложнений. В государствах с высокими доходами и развитым здравоохранением, включающим эффективные программы дородового наблюдения, соблюдение стерильных процедур и доступность специализированной интенсивной терапии, доля сепсиса среди причин материнской смертности находится на низком уровне — около 2–5%. Однако даже там регистрируются отдельные случаи инфицирования, хотя они редко заканчиваются смертью. Главным условием, определяющим масштаб распространения акушерского сепсиса в мире, выступает экономический статус страны, поскольку он тесно взаимосвязан с возможностью получать качественную медицинскую помощь, соблюдением санитарно-гигиенических норм и общей грамотностью населения. В слаборазвитых странах основной причиной возникновения сепсиса служат нелегальные аборты, проводящиеся вне специализированных учреждений, домашние роды без участия профессиональных акушеров и запоздалое обращение к медицинским специалистам. Напротив, в экономически успешных государствах возникновение инфекций чаще связано с медицинскими процедурами, такими как операция кесарева сечения, существенно увеличивающая вероятность заражения по сравнению с естественным родоразрешением, а также длительным использованием внутрисосудистых катетеров и мочевых зондов [10, 11].

Возникновение акушерского сепсиса представляет собой последовательный многоступенчатый механизм, запускаемый попаданием болезнетворных микроорганизмов в обычно стерильную среду половых органов или кровь. Основные места проникновения инфекции включают послеродовую слизистую оболочку матки (чаще всего после ручного удаления последа или задержавшихся остатков плаценты), раневую поверхность после рассечения промежности или хирургической операции (кесарево сечение), а также молочные железы при застое молока и развитии мастита. Гораздо реже возбудители проникают вверх по поврежденным околоплодным оболочкам при продолжительном отсутствии вод или распространяются кровью из существующих хронических воспалительных очагов внутри тела (например, хронический пиелонефрит). Особенности микрофлоры при акушерском сепсисе характеризуются многообразием видов бактерий. Обычно выделяют несколько групп возбудителей: грамположительные бактерии, такие как золотистый стафилококк (включая устойчивый к антибиотикам штамм MRSA) и гемолитические стрептококки группы A, способные вызвать стремительное развитие заболевания; грамотрицательные кишечные палочки (например, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae); а также анаэробы (Bacteroides spp.). Особое беспокойство вызывают стрептококки группы B и стафилококки, которые могут незаметно присутствовать в родовом канале, но после родов способны привести к тяжелому течению сепсиса и привести к синдрому токсического шока — тяжелое острое полиорганное поражение, вызванное экзотоксинами золотистого стафилококка или пиогенного стрептококка. Проявляется внезапным повышением температуры до 38,9 °С и более, падением артериального давления, эритематозными кожными высыпаниями с последующим шелушением, профузным поносом, рвотой, признаками поражения разных органов и систем. Диагноз СТШ устанавливают на основе клинической картины, данных физикального обследования, лабораторных, в том числе бактериологических анализов. Лечение предусматривает санацию бактериального очага, назначение антибиотиков, инфузионной и симптоматической терапии [12, 13].

Механизм развития сепсиса начинается с попадания болезнетворных агентов или их токсичных продуктов в кровеносную систему. Организм немедленно активирует иммунитет, вызывая массовое высвобождение веществ-посредников воспаления (таких как фактор некроза опухолей альфа, интерлейкин-1 и интерлейкин-6), что провоцирует системную реакцию воспаления. Первоначальный «взрыв» цитокинов повреждает внутренний слой сосудов, увеличивает их проницаемость, способствуя выходу жидкости из сосудистого русла в окружающие ткани (образование отеков) и ухудшая кровообращение на микроскопическом уровне. Затем наступает вторая стадия — подавление иммунитета, когда ослабленная защитная система теряет способность эффективно противостоять первичным инфекциям и вторичным заражениям. Повреждение микрососудистой сети и прямое воздействие токсинов приводят к кислородному голоданию тканей, недостаточному снабжению кислородом внутренних органов и формированию синдрома множественного поражения органов (СПОР), который является главной причиной смерти при сепсисе [14, 15].

Симптомы акушерского сепсиса могут проявляться внезапно, развиваясь буквально за считанные часы, или же медленно прогрессировать в течение некоторого времени. Начальные признаки часто бывают неспецифичными и могут вводить врача в заблуждение, воспринимаясь как обычная респираторная инфекция, обычное утомление после родов или затянувшийся застой грудного молока. Пациенты жалуются на общую усталость, головную боль, ломоту в костях и мышцах, потерю интереса к еде. Одним из ранних признаков является повышение температуры тела, однако стоит учитывать, что в случаях сильного ослабления организма или приема жаропонижающих препаратов температура может сохраняться низкой или даже оставаться в пределах нормы. При дальнейшем развитии патологии возникают серьезные симптомы, свидетельствующие о наличии системного воспалительного ответа (SIRS) и нарушении функций органов: стабильное увеличение частоты пульса (более 90–100 уд. в мин), ускоренное дыхание (более 20–25 вдохов в мин), нарушения сознания (сонливость, раздражительность, дезориентация), уменьшение объема выделяемой мочи (олигурия), появление мраморной окраски кожи, синюшность конечностей. Такие локальные признаки, как болезненные ощущения в матке при прощупывании, выделение гноя из влагалища, покраснение и боль в области швов после операции или молочных желез, позволяют определить источник инфекции, однако их отсутствие не отменяет диагноз сепсиса [16].

Основная сложность диагностики акушерского сепсиса связана с так называемой «скрытостью» симптоматики на начальных этапах. Нормальные физиологические изменения, происходящие в организме будущей мамы (легкое учащение пульса, повышенный уровень лейкоцитов), могут скрывать истинные угрожающие признаки. Часто жалобы недавно родивших женщин на слабость и плохое самочувствие интерпретируются врачами как обычные последствия родового акта. Чтобы преодолеть подобные трудности, специалистами были созданы специализированные оценочные таблицы (шкалы) для выявления пациентов с повышенным риском неблагоприятных последствий, включая развитие сепсиса. Примером служит адаптированная версия общепринятой шкалы оценки раннего риска (Modified Early Warning Score — MEWS), известная как шкала оценки раннего риска для беременных и родильниц (Modified Early Obstetric Warning Score — MEOWS). Она позволяет оценить общее состояние пациента, начисляя очки за отклонение ключевых показателей жизнедеятельности (давление, частоту пульса, дыхательную активность, температуру тела, ясность сознания), помогая вовремя обнаружить угрозу возможных серьезных осложнений. Диагностика акушерского сепсиса лабораторными методами предусматривает проведение ряда исследований. Общий анализ крови с подсчетом числа клеток белой линии крови помогает выявить изменение концентрации лейкоцитов (возможно повышение или снижение их уровня), нейтрофильный сдвиг формулы влево и возможное сокращение количества тромбоцитов. Важна оценка уровней белков острой фазы воспаления, таких как C-реактивный белок и прокальцитонин, последний из которых считается более чувствительным маркером бактериальных инфекций. Биохимическое исследование крови направлено на оценку функционирования почек, печени и поддержание кислотно-основного баланса. Неотъемлемой частью обследования является взятие образца крови для анализа на стерильность, желательно до начала антибактериальной терапии, а также посев материала из вероятного источника инфекции (маточной полости, операционной раны и др.) на предмет наличия бактерий [17, 18].

Успешность медицинской помощи при акушерском сепсисе определяется уровнем организации лечебного процесса. Необходимо разработать понятный и доступный каждому сотруднику акушерского отделения протокол действий при подозрениях на развитие сепсиса. Этот документ должен предусматривать срочное информирование дежурного врача-акушера и специалиста анестезиолога-реаниматолога при обнаружении признаков синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Важно также установить стандартные процедуры лабораторного обследования и диагностических процедур, а также правила незамедлительного начала внутривенной инфузии и антибиотикотерапии. Не менее значима последовательная передача пациентки в реанимационное отделение, где осуществляется постоянный контроль состояния и продолжение интенсивной терапии. Эффективным инструментом повышения качества взаимодействия медицинского персонала являются систематические симуляционные тренировки, посвященные тематике акушерского сепсиса. Такие мероприятия помогают синхронизировать работу междисциплинарной бригады врачей, наладить взаимодействие и минимизировать временные задержки между диагностикой и началом необходимых медицинских вмешательств [19].

Лечение акушерского сепсиса является неотложным состоянием и требует немедленного начала в рамках концепции «золотого часа». Современная стратегия базируется на выполнении так называемых «сепсис-комплексов» (sepsis bundles) — набора ключевых вмешательств, которые должны быть выполнены в первые часы после постановки диагноза. Комплекс неотложных реанимационных мероприятий в течение первого часа (Hour-1 bundle) включает ряд обязательных этапов: определение содержания лактата в плазме крови, высокий уровень лактата (больше 2 ммоль/л) сигнализирует о снижении притока крови к тканям и органам; забор образцов крови для микробиологического исследования до начала антимикробной терапии; немедленное назначение антибиотикотерапии широким спектром действия, препараты должны воздействовать на возможные типы возбудителей, включая грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. После идентификации конкретного возбудителя лечение корректируют согласно полученным результатам анализов; быстрое введение растворов кристаллов для восполнения объема циркулирующей крови и улучшения доставки кислорода к тканям, доза вводимых жидкостей регулируется в зависимости от динамики артериального давления, ритма сердца и степени мочеобразования; применение препаратов-вазопрессоров для повышения перфузионного давления в ситуациях, когда падение артериального давления не купируется простой инфузионной терапией [20, 21].

Удаление источника инфекции путем хирургического вмешательства. Назначаемые антибиотики окажутся бесполезными, если сам очаг инфекции останется активным. Тактика оперативного лечения зависит от расположения очага инфекции. Например, при эндометрите проводят очищение полости матки методом вакуум-аспирации или выскабливания слизистой оболочки. Если развился абсцесс малого таза, груди или раны, выполняют его вскрытие и установку дренажей для оттока содержимого. В особо сложных случаях, сопровождаемых тяжелыми формами перитонита или расплавлением стенки матки (некротизирующий метроэндометрит), приходится прибегать к экстренной операции по удалению органа (гистерэктомия) Дополнительно применяется поддерживающее лечение, направленное на восстановление свертываемости крови, обеспечение необходимого питания, предотвращение образования тромбов и защиту слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта от повреждений. Проводится оно в отделении интенсивной терапии силами многопрофильной команды высококвалифицированных специалистов: акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, клинических фармакологов и опытных медсестер [22, 23].

Современные тенденции развития акушерского сепсиса отличаются увеличением числа устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, что обусловливает важность регулярного микробиологического контроля. Для точной диагностики перед назначением антимикробных препаратов важно своевременно брать образцы крови, мочи, выделений из половых путей и раны для анализа. Современные автоматические системы культивирования значительно ускоряют процесс идентификации патогенов и оценки их восприимчивости к препаратам. Однако вызывает тревогу учащение случаев выявления мультирезистентных бактерий, включая MRSA, VRE и бактерии, вырабатывающие БЛРС и карбапенемазы. Эти изменения серьезно осложняют выбор эффективных лекарств и требуют формирования запасов альтернативных антибиотиков в больницах. Именно здесь ключевую роль играет врач клинической микробиологии, способный грамотно интерпретировать полученные результаты анализов и предложить коррекцию терапевтического подхода исходя из местных показателей устойчивости микробов к лекарствам [24, 25].

Для своевременного распознавания и объективной оценки тяжести акушерского сепсиса важную роль играют дополнительные лабораторные и аппаратные методики помимо стандартных клинических оценочных шкал. Одним из наиболее значимых биомаркеров выступает прокальцитонин. В сравнении с широко применяемым C-реактивным белком, уровень которого увеличивается при любых воспалительных процессах независимо от природы воспаления, прокальцитонин демонстрирует высокую чувствительность именно к инфекционному поражению организма бактериями и служит ценным индикатором сепсиса. Регулярный мониторинг концентрации прокальцитонина полезен не только для первичной диагностики, но и для контроля над эффективностью назначаемой антибиотикотерапии. Повышение уровня лактата в крови (более 2 ммоль/л) свидетельствует о нарушении кровоснабжения тканей и должно рассматриваться как сигнал к экстренному началу массивной инфузионной поддержки, даже если показатели артериального давления остаются стабильными. Ультразвуковая диагностика, особенно экспресс-методики, активно используется для выявления остатков последа, скопления гнойного содержимого в маточной полости, воспаления околоматочного клеточного пространства или наличия абсцессов. Обследование органов живота и забрюшинного пространства помогает обнаружить сопутствующие заболевания хирургического профиля и провести оценку функционального состояния почечной системы. Эхокардиографическое обследование незаменимо для детального изучения сердечной деятельности и сосудистого кровообращения, что приобретает решающее значение при возникновении угрожающего жизни пациента состояния, такого как септический шок [26, 27].

Излечение от акушерского сепсиса не означает завершение медицинского наблюдения и ухода за женщиной. Многие женщины, пережившие этот тяжелый эпизод, впоследствии страдают от длительных последствий, нуждающихся в специализированной реабилитационной поддержке. Одно из распространенных осложнений — постсептическая астения, характеризующаяся выраженным физическим истощением, снижением умственных способностей («септический туман»), проблемами памяти и концентрации, эмоциональной нестабильностью вплоть до развития тревожных состояний, депрессии и посттравматического стресса. Возможны и серьезные физические последствия: острая почечная недостаточность может перерасти в хроническую форму, возникает риск повреждения функций надпочечников, возрастает вероятность возникновения тромбозов и тромбоэмболий. Психологическое восстановление осложняется необходимостью прекращения грудного вскармливания вследствие интенсивной медикаментозной терапии и приемом медикаментов, противопоказанных кормящим матерям. Особенно драматичным событием становится утрата способности иметь детей в результате удаления матки. Следовательно, комплексная стратегия восстановления должна учитывать потребности каждой конкретной пациентки и включать консультации специалистов различного профиля: гинекологов, терапевтов, нефрологов, кардиологов, психологов и физиотерапевтов, работающих совместно для достижения оптимального физического и психологического благополучия [28, 29].

Профилактика акушерского сепсиса является многоуровневой задачей, эффективность которой определяет уровень материнской смертности в целом. Основные меры профилактики акушерского сепсиса охватывают разные уровни системы здравоохранения глобально и на государственном уровне: улучшение доступности квалифицированного медицинского сопровождения родов, реализация программ планирования семьи для минимизации незапланированных беременностей и незаконных абортов, разработка и обязательное исполнение национальных стандартов диагностики и лечения сепсиса, постоянное обучение персонала новым методам борьбы с заболеванием. На уровне медицинского учреждения: строгое следование правилам антисептической обработки инструментов и рук, ограничение необоснованного введения мочевых и сосудистых катетеров, контроль за применением шкалы MEOWS для мониторинга изменений состояния больных и ранней диагностики опасных состояний, аргументированное принятие решения о проведении кесарева сечения и обязательная профилактика инфекции антибиотиками при выполнении этой процедуры.

Ключевую роль в предотвращении инфекционных осложнений, возникающих при родовспомогательной практике, играет правильно организованная деятельность акушерских отделений. Успех профилактических мер непосредственно зависит от неукоснительного исполнения санитарных норм и стандартов, касающихся предотвращения распространения инфекций внутри учреждения. Обязательным условием успешной профилактики является соблюдение рациональных подходов к выполнению инвазивных манипуляций, таких как установка мочевых катетеров и венозных доступов. Оперативный учет применяемых антибиотиков и особенно пристальное внимание к вопросам их назначения в пред- и послеоперационный период имеют большое значение. Сегодня считается необходимым внедрять протоколы антибиотикопрофилактики, предусматривающие использование антибиотиков однократно, что снижает риски появления устойчивых форм патогенных микроорганизмов. Присутствие сопутствующих заболеваний у беременных оказывает существенное влияние на частоту и тяжесть течения акушерского сепсиса. Наиболее распространенными факторами риска выступают избыточная масса тела, диабет второго типа, хронические болезни мочевыводящей системы, аутоиммунные расстройства и состояния иммунной недостаточности. Биологические механизмы увеличения вероятности развития сепсиса включают нарушения периферического кровотока и снабжения тканей кислородом, существование постоянного очага воспаления, сбои в функционировании иммунитета и замедленные процессы регенерации тканей. Женщины с диагнозом сахарного диабета демонстрируют повышенную подверженность развитию инфекций вследствие снижения активности клеток-фагоцитов. Избыточный вес влияет на распределение лекарственных веществ в организме, что может потребовать индивидуальной коррекции дозировки используемых антибиотиков. Комплексный подход к ведению таких пациенток предполагает обязательный учет особенностей основного заболевания при разработке планов превентивного наблюдения и принятия соответствующих мер защиты. Немаловажную роль играет профессиональная подготовка сотрудников учреждения здравоохранения путем регулярных занятий и семинаров, направленных на улучшение навыков раннего обнаружения симптомов сепсиса и совершенствования практики следования клиническим рекомендациям [30].

Крайне важно информирование будущих мам и молодых родителей о симптомах — предвестниках сепсиса (высокая температура, сильное сердцебиение, нехватка воздуха, сильная слабость, изменения характера вагинальных выделений или заживления шва после операции), поощрение немедленного обращения за медицинской помощью при появлении таких сигналов, а также тщательное наблюдение за течением беременности с целью устранения потенциальных источников хронической инфекции.

Лечение женщин с акушерским сепсисом сопровождается серьезными морально-психологическими трудностями как для самих пациентов, так и для их семей. Одной из главных этических дилемм является принятие решения о проведении неотложной гистерэктомии для сохранения жизни больной, что неизбежно ведет к утрате фертильной функции. Врачам приходится деликатно сообщать семье и пациенту о неизбежности подобного вмешательства, привлекать квалифицированных психологов и стремиться обеспечить получение осознанного добровольного согласия от женщины. Сложнейшей задачей является также решение вопроса о преждевременном завершении беременности, когда угроза сепсиса создает опасность для жизни обоих — матери и ребенка. Здесь необходима тщательная оценка ситуации, обсуждение возможных исходов и предоставление полной информации обо всех потенциальных угрозах, которым подвергается новорожденный ребенок, появившийся раньше срока. Помимо заботы о физическом здоровье, значительное внимание следует уделить поддержанию душевного равновесия родственников, находящихся в состоянии сильного напряжения и тревоги. Только честное и чуткое отношение медиков ко всей ситуации, полное раскрытие деталей хода лечения и обоснование принимаемых решений позволит создать атмосферу взаимодоверия и содействовать скорейшему выздоровлению и адаптации пациентки [31, 32].

Современная медицина открывает новые горизонты для усовершенствования диагностических возможностей и управления состоянием пациенток с акушерским сепсисом благодаря современным технологиям. Особое внимание уделяется методам молекулярной генетики, таким как полимеразная цепная реакция в режиме реального времени и анализ метагеномов, позволяющие быстро определить тип болезнетворных агентов и степень их чувствительности к медикаментам. Технологии расширенного мониторинга сердечно-сосудистой системы, включающие пульс-контурный анализ и трансторакальную эхокардиографию, становятся полезными инструментами при наблюдении за женщинами в тяжелом состоянии. Широко внедряются компьютерные программы, основанные на искусственном интеллекте, способные обрабатывать большие объемы данных и выявлять признаки начинающегося сепсиса на ранних этапах. Большие перспективы открываются в исследованиях состава белков и продуктов метаболизма человеческого организма, которые способны раскрыть неизвестные ранее факторы, сигнализирующие о наличии сепсиса. Подход к назначению медикаментозного лечения беременным женщинам и страдающим сепсисом отличается особенной спецификой ввиду значительных перемен в функционировании внутренних органов и необходимости избегать негативных воздействий на развивающийся эмбрион. Так, происходящие перемены в распределительном объеме жидкости в организме, скорость прохождения крови через почки и эффективность фильтрационной функции влияют на метаболизм большинства лекарственных средств, вызывая потребность в индивидуализации схемы приема и дозы препарата. Перед выбором антибиотика обязательно оценивают способность вещества преодолевать плацентарный барьер и возможное отрицательное воздействие на формирующийся организм ребенка. Если существует непосредственная угроза жизни будущей мамы, предпочтительным становится применение сильнодействующих препаратов, несмотря на недостаточную изученность их влияния на беременность. Контроль содержания активного компонента лекарства в крови пациента обязателен для поддержания необходимого уровня воздействия препарата и минимизации побочных реакций. Отдельное внимание врачи обращают на назначение препаратов, повышающих давление, стараясь выбирать наименее влияющие на кровообращение в плаценте препараты. При системном, мультидисциплинарном подходе в лечении сепсиса в акушерстве, широком внедрении эфферентных методик в профилактике и лечении полиорганной недостаточности, неукоснительном соблюдении правил асептики и антисептики при ведении данных пациентов, своевременной маршрутизации пациенток в профильные акушерские стационары III уровня можно снизить риск случаев near miss и материнскую смертность от акушерского сепсиса [33, 34].

Выводы

Несмотря на значительный прогресс в медицине, акушерский сепсис все еще остается серьезной угрозой, занимая значительное место среди причин материнской смертности. Анализируя проблему, можно выделить несколько основополагающих моментов. Во-первых, сепсис перестает быть исключительно медицинской задачей, превращаясь в индикатор благосостояния общества и эффективности здравоохранения. Значительная разница в показателях смертности от сепсиса между высокоразвитыми и развивающимися странами ясно показывает, что главная задача состоит в обеспечении доступной, качественной и своевременно оказываемой медицинской помощи населению.

Кроме того, особенности механизма развития и течения акушерского сепсиса требуют кардинально пересмотреть подходы к его диагностике, сместив фокус внимания с попыток лечить уже сформировавшуюся недостаточность органов на максимально раннее обнаружение заболевания и предупредительную тактику. Практика внедрения унифицированных клинических наблюдений (например, применение шкалы MEOWS) наряду с неукоснительным выполнением алгоритмов bundles в самые важные первые часы после постановки диагноза показали свою высокую эффективность в уменьшении числа летальных исходов. Успешность лечения определяется слаженными действиями междисциплинарной бригады медиков, где акушер-гинеколог, специалист по интенсивной терапии и хирург действуют сообща, как единое целое.

Наконец, ключ к спасению максимального числа жизней скрыт именно в профилактике акушерского сепсиса. Здесь важны как соблюдение санитарно-эпидемиологических требований в учреждениях родовспоможения и правильное использование инвазивных процедур, так и просвещение самой женщины относительно необходимых предупреждающих знаков заболевания. Все элементы единого процесса должны быть надежно связаны друг с другом. Поэтому последующие шаги должны заключаться не только в создании новых противомикробных препаратов, но и в укреплении инфраструктуры здравоохранения, улучшении административных решений и постоянном обучении медицинских работников. Лишь целостный, структурированный подход, интегрирующий инициативы на международном, общегосударственном и местном уровнях, способен изменить текущую ситуацию и превратить смертность от акушерского сепсиса в крайне редкую, а впоследствии — абсолютно единичную трагедию.

 Денисова Т.Г.

https://orcid.org/ %20%22mailto:0000-0002-0517-2632%220000-0002-0517-2632″0000-0002-0517-2632

Сидоров А.Е.

https://orcid.org/%20%22mailto:0000-0003-1244-5923%220000-0003-1244-5923″0000-0003-1244-5923

Бадем А.А.

https://orcid.org/%20%22https://orcid.org/0000-0001-8702-9188%220000-0001-8702-9188″0000-0001-8702-9188

Жамлиханова С.С.

https://orcid.org/ 0009-0009-8819-7007%220009-0009-8819-7007″0009-0009-8819-7007

Сидорова Т.Н.

https://orcid.org/ %20HYPERLINK%20%22mailto:0000-0003-3140-8262%220000-0003-3140-8262″0000-0003-3140-8262

Денисова Е.А.

https://orcid.org/0000-0002-5054-3826

 Литература

1. Мурашко Л.Е. Анализ материнской смертности от сепсиса // Акушерство и гинекология. — 2019. — № — С. 45–51.
2. Белокриницкая Т.Е. Профилактика материнской смертности при септических осложнениях // Вестник РГМУ. — 2019. — № — С. 112–118.
3. Байбарина Е.Н., Гус А.И. Интенсивная терапия сепсиса в акушерской практике // Анестезиология и реаниматология. — 2021. — № — С. 56–63.
4. Sepsis — World Health Organization (WHO). https://www.who.int.
5. Белов А.В., Пырегов А.В., Трошин П.В., Припутневич Т.В., Косинов Ф.А., Рогачевский О.В. и др. Современное состояние проблемы и клиническое наблюдение терапии акушерского сепсиса, вызванного HYPERLINK «https://elibrary.ru/item.asp?id=48333293» HYPERLINK «https://elibrary.ru/item.asp?id=48333293» HYPERLINK «https://elibrary.ru/item.asp?id=48333293″eskape HYPERLINK «https://elibrary.ru/item.asp?id=48333293» HYPERLINK «https://elibrary.ru/item.asp?id=48333293» HYPERLINK «https://elibrary.ru/item.asp?id=48333293»- HYPERLINK «https://elibrary.ru/item.asp?id=48333293″патогенами // Акушерство и гинекология. — 2022. — № — С. 164–175.
6. Радзинский В.Е. Современные классификации акушерского сепсиса // Медицинский совет. — 2020. — № — С. 78–84.
7. Габитова Н.А., Кедрова А.Г., Захарова М.А., Белоусова Т.Н., Кучерова О.Н. Материнский сепсис: новое международное определение — новые возможности для улучшения исходов // Фарматека. — 2022. — № — С. 57–62. DOI: 10.18565/pharmateca.2022.6.57-62
8. Corticosteroids in Sepsis: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis // Crit Care Med. — 2018. — V. 46 (9). — P. 1411–1420. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003262
9. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф. Современные подходы к диагностике септических осложнений в акушерстве // Акушерство и гинекология. — 2020. — № — С. 34–41.
10. Клинические рекомендации. Послеродовые инфекционные осложнения. — 2024. — 86 с.
11. Bauer M.E. Maternal sepsis: epidemiology and management // Curr. Anaesthesiol. — 2020. — V. 33 (3). — P. 321–327.
12. Bowser N.A. Risk factors for maternal sepsis in obstetric patients // Am. J. Obstet. — 2021. — V. 224 (2). — P. S345–S346.
13. Петрова А.С. Микробиологический мониторинг при акушерском сепсисе // Антибиотики и химиотерапия. — 2021. — Т. 66, № 3–4. — С. 12–18.
14. Гусев Е.Ю. Антимикробная терапия акушерского сепсиса: современные рекомендации // Клиническая фармакология и терапия. — 2022. — Т. 31, № — С. 45–52.
15. Рогожина И.Е. Иммунологические аспекты акушерского сепсиса // Иммунология. — 2022. — Т. 43, № — С. 112–119.
16. Edwards S.E. Maternal sepsis: pathophysiology and prevention // Semin Perinatol. — 2022. — V. 46 (3). — P. 151634.
17. Куликов А.В. Ранняя диагностика септического шока у беременных // Акушерство и гинекология. — 2020. — № — С. 23–29.
18. Зазерская И.Е. Лабораторные маркеры в диагностике акушерского сепсиса // Лабораторная медицина. — 2020. — Т. 15, № — С. 78–84.
19. Khan R.W. Diagnostic biomarkers for maternal sepsis: a meta-analysis // Crit. Care Med. — 2021. — V. 49 (8). — P. e782–e791.
20. Коноводова Е.Н. Организация помощи при акушерском сепсисе // Организация здравоохранения. — 2021. — № — С. 67–74.
21. Шмаков Р.Г. Тактика ведения при септическом шоке в акушерстве // Акушерство и гинекология. — 2021. — № — С. 23–29.
22. Серов В.Н. Клинические протоколы при акушерском сепсисе // Акушерство и гинекология. — 2020. — № — С. 34–40.
23. Костин И.Н. Хирургическое лечение септических осложнений в акушерстве // Хирургия. — 2022. — № — С. 89–95.
24. Савельева И.С. Инфузионная терапия при септическом шоке в акушерстве // Общая реаниматология. — 2021. — Т. 17, № — С. 56–63.
25. Тихомиров А.Л. Антибиотикопрофилактика в акушерстве // Русский медицинский журнал. — 2021. — Т. 29, № — С. 234–239.
26. Яковлев С.В. Рациональная антибиотикотерапия сепсиса // Клиническая микробиология и химиотерапия. — 2020. — Т. 22, № — С. 156–162.
27. D’Souza R. Management of maternal sepsis in pregnancy: a systematic review // BJOG. — 2022. — V. 129 (5). — P. 789–801.
28. Шифман Е.М. Кардиогемодинамика при акушерском сепсисе // Анестезиология и реаниматология. — 2022. — № — С. 67–73.
29. Сидорова И.С. Реабилитация после перенесенного акушерского сепсиса // Вестник восстановительной медицины. — 2022. — № — С. 45–51.
30. Smith J.R. Long-term outcomes after maternal sepsis: a cohort study // Lancet. — 2021. — V. 397 (10282). — P. 1409–1417.
31. Логутова Л.С. Факторы риска развития акушерского сепсиса // Проблемы репродукции. — 2021. — Т. 27, № — С. 34–41.
32. Малышкина А.И. Исходы для новорожденных при акушерском сепсисе // Педиатрия. — 2022. — Т. 101, № — С. 156–162.
33. Lappen J.R. Maternal sepsis mortality and prevention // Obstet. Surv. — 2020. — V. 75 (5). — P. 287–295.
34. Plante L.A. Sepsis bundles in maternal care: implementation and outcomes // Am. J. Obstet. MFM. — 2022. — V. 4 (2S). 100612.
35. Joseph HYPERLINK «file:///C:/Users/Gulnara/Downloads/Joseph%2520D.%2520Forrester «file:///C:/Users/Gulnara/Downloads/Joseph%2520D.%2520Forrester»Forrester. Сепсис и септический шок. https HYPERLINK «https://www.msdmanuals.com/ru-ru/professionalhttps://www.msdmanuals.com/ru-ru/professional»professional. 2025

REFERENCES

1. Murashko L.E. Analysis of maternal mortality from sepsis. Akusherstvo i ginekologiya, 2019, no. 8, pp. 45–51 (in Russ.).
2. Belokrinitskaya T.E. Prevention of maternal mortality in septic complications. Vestnik RGMU, 2019, no. 4, pp. 112–118 (in Russ.).
3. Baybarina E.N., Gus A.I. Intensive care of sepsis in obstetric practice. Anesteziologiya i reanimatologiya, 2021, no. 3, pp. 56–63 (in Russ.).
4. Sepsis — World Health Organization (WHO), available at: https://www.who.int 2024
5. Belov A.V., Pyregov A.V., Troshin P.V., Priputnevich T.V., Kosinov F.A., Rogachevskiy O.V. et al. Current state of the problem and clinical observation of the treatment of obstetric sepsis caused by pathogens. Akusherstvo i ginekologiya, 2022, no. 4, pp. 164–175 (in Russ.).
6. Radzinskiy V.E. Modern classifications of obstetric sepsis. Meditsinskiy sovet, 2020, no. 5, pp. 78–84 (in Russ.).
7. Gabitova N.A., Kedrova A.G., Zakharova M.A., Belousova T.N., Kucherova O.N. Maternal Sepsis: A New International Definition—New Opportunities to Improve Outcomes. Farmateka, 2022, no. 6, pp. 57–62 (in Russ.). DOI: 10.18565/pharmateca.2022.6.57-62
8. Corticosteroids in Sepsis: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med, 2018, vol. 46 (9), pp. 1411–1420. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003262
9. Abramchenko V.V., Kostyuchek D.F. Modern Approaches to the Diagnosis of Septic Complications in Obstetrics. Akusherstvo i ginekologiya, 2020, no. 5, pp. 34–41 (in Russ.).
10. Klinicheskiye rekomendatsii. Poslerodovyye infektsionnyye oslozhneniya [Clinical guidelines. Postpartum infectious complications], 2024. 86 p.
11. Bauer M.E. Maternal sepsis: epidemiology and management. Curr. Opin. Anaesthesiol, 2020, vol. 33 (3), pp. 321–327.
12. Bowser N.A. Risk factors for maternal sepsis in obstetric patients. Am. J. Obstet. Gynecol, 2021, vol. 224 (2), pp. S345–S346.
13. Petrova A.S. Microbiological monitoring in obstetric sepsis. Antibiotiki i khimioterapiya, 2021, vol. 66, no. 3–4, pp. 12–18 (in Russ.).
14. Gusev E.Yu. Antimicrobial therapy of obstetric sepsis: current recommendations. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya, 2022, vol. 31, no. 1, pp. 45–52 (in Russ.).
15. Rogozhina I.E. Immunological aspects of obstetric sepsis. Immunologiya, 2022, vol. 43, no. 1, pp. 112–119 (in Russ.).
16. Edwards S.E. Maternal sepsis: pathophysiology and prevention. Semin Perinatol., 2022, vol. 46 (3), p. 151634.
17. Kulikov A.V. Early diagnosis of septic shock in pregnant women. Akusherstvo i ginekologiya, 2020, no. 6, pp. 23–29 (in Russ.).
18. Zazerskaya I.E. Laboratory markers in the diagnosis of obstetric sepsis. Laboratornaya meditsina, 2020, vol. 15, no. 2, pp. 78–84 (in Russ.).
19. Khan R.W. Diagnostic biomarkers for maternal sepsis: a meta-analysis. Crit. Care Med, 2021, vol. 49 (8), pp. e782–e791.
20. Konovodova E.N. Organization of care for obstetric sepsis. Organizatsiya zdravookhraneniya, 2021, no. 3, pp. 67–74 (in Russ.).
21. Shmakov R.G. Management tactics for septic shock in obstetrics. Akusherstvo i ginekologiya, 2021, no. 9, pp. 23–29 (in Russ.).
22. Serov V.N. Clinical protocols for obstetric sepsis. Akusherstvo i ginekologiya, 2020, no. 7, pp. 34–40 (in Russ.).
23. Kostin I.N. Surgical treatment of septic complications in obstetrics. Khirurgiya, 2022, no. 1, pp. 89–95 (in Russ.).
24. Savel′yeva I.S. Infusion therapy for septic shock in obstetrics. Obshchaya reanimatologiya, 2021, vol. 17, no. 2, pp. 56–63 (in Russ.).
25. Tikhomirov A.L. Antibiotic prophylaxis in obstetrics. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2021, vol. 29, no. 4, pp. 234–239 (in Russ.).
26. Yakovlev S.V. Rational antibiotic therapy of sepsis. Klinicheskaya mikrobiologiya i khimioterapiya, 2020, vol. 22, no. 2, pp. 156–162 (in Russ.).
27. D’Souza R. Management of maternal sepsis in pregnancy: a systematic review. BJOG, 2022, vol. 129 (5), pp. 789–801.
28. Shifman E.M. Cardiohemodynamics in obstetric sepsis. Anesteziologiya i reanimatologiya, 2022, no. 2, pp. 67–73 (in Russ.).
29. Sidorova I.S. Rehabilitation after obstetric sepsis. Vestnik vosstanovitel′noy meditsiny, 2022, no. 1, pp. 45–51 (in Russ.).
30. Smith J.R. Long-term outcomes after maternal sepsis: a cohort study. Lancet, 2021, vol. 397 (10282), pp. 1409–1417.
31. Logutova L.S. Risk factors for the development of obstetric sepsis. Problemy reproduktsii, 2021, vol. 27, no. 4, pp. 34–41.
32. Malyshkina A.I. Neonatal outcomes in obstetric sepsis. Pediatriya, 2022, vol. 101, no. 2, pp. 156–162.
33. Lappen J.R. Maternal sepsis mortality and prevention. Obstet. Gynecol. Surv., 2020, vol. 75 (5), pp. 287–295.
34. Plante L.A. Sepsis bundles in maternal care: implementation and outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM, 2022, vol. 4 (2S). 100612.
35. Joseph D. Forrester. Sepsis and septic shock. Spravochnik MSD. Professional′naya versiya (in Russ.), available at: https://www.msdmanuals.com/ru-ru/professional/медицина-критических-состояний/сепсис-и-септический-шок/сепсис-и-септический-шок?query=forrester#Диагностика_v928482_ru