УДК 616.36-002.57-08

 Е.А. КОРЕЙБА¹, К.А. КОРЕЙБА²

¹Госпиталь для ветеранов войн, г. Казань

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Корейба Елена Анатольевна ― врач терапевт ― гастроэнтеролог

Адрес: 420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5, тел. +7-927-426-26-38, e—mail: elenakorejba@yandex.ru

Корейба Константин Александрович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургическиx болезней, заслуженный врач РТ

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-927-412-87-03, e-mail: korejba_k@mail.ru

В настоящее время туберкулез остается социально значимой проблемой в современной медицине. Внелегочная форма (например, туберкулез печени) ― одна из наиболее трудно диагностируемых форм данной патологии. Смертность в популяции больных туберкулезом печени на фоне бессимптомного течения составляет до 40%. В статье представлен пример диагностического поиска, курации и комбинированного лечения с мультидисциплинарным подходом на примере конкретного клинического случая из практики врача терапевта ― гастроэнтеролога.

Ключевые слова: туберкулез, печень, абдоминальная форма.

(Для цитирования: Корейба Е.А., Корейба К.А. Абдоминальный туберкулез. Клинический случай. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 8, С. 129-132) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-129-132

  

E.A. KOREYBA¹, K.A. KOREYBA²

¹Hospital for veterans of wars, Kazan

²Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

 Abdominal tuberculosis. Clinical case

 Koreyba E.A. ― therapist ― gastroenterologist

Address: 5 Isaev Str., Kazan, Russian Federation, 420039, tel. +7-927-426-26-38, e-mail: elenakorejba@yandex.ru

Koreyba K.A. ― PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Surgical Diseases, honored doctor of the Republic of Tatarstan

Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-927-412-87-03, e-mail: korejba_k@mail.ru

 Currently, tuberculosis remains a socially significant problem in modern medicine. Extrapulmonary form (for example, liver tuberculosis) is one of the most difficult to diagnose forms of this pathology. Mortality in the population of patients with liver tuberculosis against the background of an asymptomatic course is up to 40%. The article presents an example of a diagnostic search, supervision and combination treatment with a multidisciplinary approach as an example of a specific clinical case from the practice of a general practitioner ― gastroenterologist.

Key words: tuberculosis, liver, abdominal form.

(For citation: Koreyba E.A., Koreyba K.A. Abdominal tuberculosis. Clinical case. Practical medicine. 2019. Vol. 17, №8, P. 129-132)

 

Туберкулез был и остается актуальной проблемой медицины, так как является заболеванием, поражающим любые органы и системы. По данным международной статистики, в 2016 году в мире было выявлено 6 309 134 новых случаев туберкулеза и его рецидивов, из них 15% пришлось на внелегочные формы [1]. В Российской Федерации туберкулез внелегочных локализаций в 2016 году составил 3% [2]. Среди внелегочных локализаций туберкулеза доля больных абдоминальным туберкулезом составляет от 2 до 6% от всей когорты больных данной патологией. И это не позволяет рассматривать локализацию туберкулезного процесса в брюшной полости редкой [3]. Печень и селезенка при абдоминальном туберкулезе поражаются в каждом третьем случае (32,3%) [4, 5].

Абдоминальный туберкулез ― это специфическое поражение органов пищеварения, брюшины, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, которое не имеет патогномоничных симптомов [5], поэтому основная масса больных туберкулезом органов брюшной полости обследуется в общей лечебной сети под всевозможными диагнозами. Среди других локализаций абдоминальный туберкулез занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов. Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости [3, 5].

Клинический случай из собственной практики. Больной М., 1964 года рождения, обратился на прием к врачу гастроэнтерологу с жалобами на периодические боли в правом подреберье ноющего характера, не связанные с приемом пищи, иногда усиливающиеся по ночам; периодическое повышение температура тела до 37,2-37,4⁰С, головные боли. Из анамнеза: профессиональных вредностей не отмечает, ежегодно проходил медицинские осмотры в составе декретированной группы в течение последних 16 лет, из перенесенных заболеваний отмечает спондилоартроз поясничного отдела позвоночника, острую пневмонию, гайморит; операций, травм не было. При первичном осмотре обращает внимание болезненность в правом подреберье, печень +2 см от края реберной дуги справа. Стул, мочеиспускание в N. А.Д. 140/80 мм рт. ст., Ps 90 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ограничение дыхательных движений нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Рекомендовано: ОАК, ОАМ, биохимическое обследование крови, УЗИ ОБП, ФЭГДС.

Данные анализов: Hb ― 126 г/л, Er ― 5×10¹²/мл, HCT ― 38,7%, LY ― 38,9%, MO ― 8,6%, PLT ― 115×10³/мл, L ― 6,6×10⁹/мл, СОЭ ― 10 мм/час. Глюкоза венозная ― 5,5 ммоль/л, холестерин ― 4,9 ммоль/л, общий билирубин ― 6,65 мкмоль/л, прямой билирубин ― 2,03 мкмоль/л, непрямой билирубин ― 4,62 мкмоль/л, АЛТ ― 15,6 ЕД/л, АСТ ― 20,7 ЕД/л, щелочная фосфатаза ― 103 ЕД/л, ГГТ ― 175 ЕД/л, амилаза ― 40,1 ЕД/л, общий белок ― 69 г/л, альбумин ― 43,75 г/л, сыворот железо ― 13,03 мкмоль/л, креатинин ― 99,9 мкмоль/л, АЧТВ ― 33 сек., протром время ― 14 сек., МНО ― 1,1, ПТИ ― 93%, фибриноген ― 0,4.

УЗИ: печень ― 154×74 мм, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, гиперэхогенная, в левой доле визуализируется гипоэхогенное образование 19×13 мм; желчный пузырь ― 65×25 мм, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, осадка, конкрементов нет, v.porta 12 мм, холедох 4,6 мм, поджелудочная железа ― размеры в пределах нормы, головка 26 мм, селезенка 98×55 мм, контуры четкие, ровные, структура однородная, эхогенность не изменена.

ФЭГДС: пищевод ― свободно проходим на всем протяжении, слизистая без воспалительной реакции, кардиальный жом гипотоничен; желудок ― перистальтика сохранена, в просвете умеренное количество слизи, слизистая гиперемирована, привратник свободно проходим, луковица 12 п. кишки без особенностей. Уреазный тест на Н.рylori «+++».

Д-з: Дискинезия желчевыводящих путей? Киста печени?

Учитывая наличие объемного образования в левой доле печени, больной был отправлен на консультацию к хирургу.

После совместного осмотра больной направлен на МСКТ органов брюшной полости и дополнительные обследования.

МСКТ. Исследование выполнено в спиральном режиме с толщиной среза 1,0 мм, без и при в/в контрастировании (100,0 ультравист-300, болюсное выведение). Заключение: МСКТ признаки патологической зоны левой доли печени (рис. 1). Гепатолиенальный синдром, портальная гипертензия, цирроз печени? Лимфаденопатия (рис. 2). Локальное изменение левой доли печени дистрофического характера (локальный гепатоз). Очаговые изменения селезенки кистозного характера (рис. 3).

Рисунок 1. Образование в левой доле печени. Обозначено курсором

Figure 1. Formation in the left lobe of the liver. Marked by cursor

Рисунок 2. Печеночная лимфаденопатия. Один из лимфатических узлов обозначен курсором

Figure 2. Hepatic lymphadenopathy. One of the lymph nodes is indicated by the cursor

Рисунок 3. Кистозные гипоэхогенные образования селезенки

Figure 3. Cystic hypoechoic spleen formation

Дополнительное обследование: Альфа-фетопротеин (АФП) ― 1,2 МЕ/мл; НBsAg ― отр., ВГС ― отр.; УЗДГ сосудов гепатолиенальной зоны: ЭХО признаки очаговых изменений печени и селезенки без явных признаков портальной гипертензии; Ro-графия ОГК (рис. 4): легочной рисунок без очаговых и инфильтративных изменений, корни структурные, синусы свободные, средостение не расширено, сердце, аорта в пределах нормы, костной патологии не выявлено; видеоколоноскопия: аппарат проведен в купол слепой кишки, на всем протяжении слизистая розовая, не изменена, гаустрация обычная, тонус в N.

Рисунок 4. Рентгенография органов грудной клетки

Figure 4. Chest x-ray

Учитывая противоречивые и частично взаимоисключающие данные результатов физикальных обследований и определенные жалобы, больной, после повторного совместного осмотра с хирургом, направлен на консультацию в Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ. Где проведена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с обследованием базальных отделов легких и плевральных синусов. Заключение: Значительная общая печеночная лимфаденопатия, надчревная и забрюшинная лимфаденопатия; больному была рекомендована и проведена трепанбиопсия печени. Макропрепарат: в столбике ткани печени опухолевого роста нет, дискомплексация балочного строения, умеренный фиброз портальных трактов с лифогистиоцитарной инфильтрацией.

После уточнения диагноза D13.4 по МКБ-10 (доброкачественные опухоли печени) рекомендована и проведена операция: атипическая резекция печени. Постоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты на 12 сутки, заживление ран первичным натяжением. Макропрепараты отправлены на гистологическое и цитологическое исследование. Макропрепарат: фрагмент левой доли печени 12×7×4,5 см, на диафрагмальной поверхности под капсулой узел в диаметре 1,5 см; жировая клетчатка 12×6×1 см мягкая; фрагмент правой доли печени в диаметре 1,5 см с узлообразованием в центре до 6 мм. Микроскопическое исследование: в печени множественные эпителиоидноклеточные гранулемы с очагами казеозного некроза в центре; по периферии единичные многоядерные гигантские клетки типа Пирогова ― Лангханса, лимфоцитарная инфильтрация. Ракового роста нет.

В постоперационном периоде рекомендована консультация фтизиатра для исключения микобактериоза.

Консультация врача ― фтизиатра Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РТ. Проведены туберкулиновые пробы: диаскин тест (ДСТ) ― отр., реакция Манту (РМ 2 ТЕ) ― папула 7 мм.

В связи со спорностью диагноза направлен на обследование для уточнения диагноза в Федеральное государственное бюджетное учереждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» МЗ РФ с направительным диагнозом: Абдоминальный туберкулез. Туберкулез печени? Также отправлены кассеты с макро- и микропрепаратами.

В СПб НИИФ подтвержден и уточнен диагноз: А18.3 Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов, туберкулез печени. Получал курсовую терапию в течение 5 месяцев. Контрольная МСКТ органов брюшной полости через 5 месяцев после оперативного лечения с в/венным болюсным контрастированием, мультиплантарной и трехмерной реконструкцией: немногочисленные очаги до 4 мм в селезенке, данных за лимфаденопатию не выявлено, состояние после атипичной резекции печени (рис. 5).

Рисунок 5. После операции. Левая доля печени резецирована, лимфатические узлы удалены

Figure 5. After the operation. The left lobe of the liver is resected, the lymph nodes are removed

В течение 24 месяцев наблюдается амбулаторно. Через 1 год после патогенетического лечения произведена рентгенография органов грудной клетки (рис. 6), УЗИ ОБП, осмотрен фтизиатром. Д-з: Клиническое излечение туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов, туберкулеза печени. Состояние после атипичной резекции печени.

Рисунок 6. Контрольная рентгенография органов грудной клетки. 12 месяцев после операции и патогенетического лечения

Figure 6. Control radiography of the chest. 12 months after surgery and pathogenetic treatment

В настоящее время продолжает наблюдаться врачом гастроэнтерологом. Жалоб не предъявляет.

Таким образом, как иллюстрирует данный клинический случай, туберкулез печени и внутрибрюшных лимфоузлов не всегда протекает в соответствии с критериями, описанными в литературе [4, 5]: 1. Сочетается с ТВС селезенки, 2. Проявляется генерализованными специфическими процессами в сочетании с ТВС легких, 3. Морфологически проявляется милиарной формой, 4. Всегда сопровождается туберкулезной интоксикацией и клинико-лабораторными признаками гепатита умеренной лабораторной активности. Диагностика данной патологии в клинической практике вызывает определенные трудности, как у специалистов данного направления, так и у врачей смежных специальностей. Поэтому необходим индивидуальный подход и четкая настороженность по отношению к пациентам на фоне мультидисциплинарного обследования и лечения.

Корейба Е.А.

https://orcid.org/0000-0002-6725-1213

Корейба К.А.

https://orcid.org/0000-0002-0821-2249

ЛИТЕРАТУРА

1. Global tuberculosis report 2017. ― World Health Organization. [Электронный ресурс] URL: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ (Дата обращения 28.03.2018).
2. Российский статистический ежегодник, 2016. Федеральная служба государственной статистики. [Электронный ресурс] URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1135087342078 (Дата обращения 28.03.2018).
3. Поддубная Л.В. Туберкулез органов брюшной полости у больных туберкулезом легких / Л.В. Поддубная, Т.В. Зырянова, Т.И. Петренко, и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. ― 2018. ― №5 (153). ― С. 38-43.
4. Таланова О.С. Туберкулез печени и селезенки / О.А. Кузьмина, А.О. Холева, Л.Н. Савоненкова, О.Л. Арямкина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. ― 2012. ― №4 (24). ― С. 112-122.
5. Круглякова Л.В. Абдоминальный туберкулез в работе врача общей практики / Л.В. Круглякова, С.В. Кругляков // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. ― 2018. ― Выпуск 67. ― С. 77-82.
6. Савоненкова Л.Н. Коморбидность с болезнями верхних отделов пищеварительного тракта при туберкулезе / Л.Н. Савоненкова, О.Л. Арямкина // Ульяновский медико-биологический журнал. ― 2016. ― №1. ― С. 75-79.
7. Арямкина О.Л. Абдоминальный туберкулез / О.Л. Арямкина, Л.Н. Савоненкова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. ― 2008. ― №1. ― С. 41-43.
8. Савоненкова Л.Н. Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течение, прогноз : автореферат дис. … д-ра мед. наук / Л.Н. Савоненкова. ― Новосибирск, 2008. ― 42 с.

REFERENCES

1. Global tuberculosis report 2017. World Health Organization, available at: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ (accessed: 28.03.2018).
2. Rossiyskiy statisticheskiy ezhegodnik, 2016. Federal’naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki [Russian Statistical Yearbook, 2016. Federal State Statistics Service], available at: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_1135087342078 (accessed: 28.03.2018).
3. Poddubnaya L.V., Zyryanova T.V., Petrenko T.I. et al. Tuberculosis of the abdominal organs in patients with pulmonary tuberculosis. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya, 2018, no. 5 (153), pp. 38-43 (in Russ.).
4. Talanova O.S., Kuz’mina O.A., Kholeva A.O., Savonenkova L.N., Aryamkina O.L. Tuberculosis of the liver and spleen. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki, 2012, no. 4 (24), pp. 112-122 (in Russ.).
5. Kruglyakova L.V., Kruglyakov S.V. Abdominal tuberculosis in the work of a general practitioner. Byulleten’ fiziologii i patologii dykhaniya, 2018, iss. 67, pp. 77-82 (in Russ.).
6. Savonenkova L.N., Aryamkina O.L. Comorbidity with diseases of the upper digestive tract in tuberculosis. Ul’yanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal, 2016, no. 1, pp. 75-79 (in Russ.).
7. Aryamkina O.L., Savonenkova L.N. Abdominal tuberculosis. Gastroenterologiya Sankt-Peterburga, 2008, no. 1, pp. 41-43 (in Russ.).
8. Savonenkova L.N. Spetsificheskie i nespetsificheskie abdominal’nye porazheniya pri tuberkuleze: klinika, diagnostika, techenie, prognoz: avtoreferat dis. … d-ra med. nauk [Specific and nonspecific abdominal lesions in tuberculosis. Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Novosibirsk, 2008. 42 p.