УДК 618.5-089.888.61

 А.А. ЕВСТРАТОВ¹, Н.А. БАРКОВСКАЯ², Д.Р. САБИРОВА¹

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138

²Дзержинский перинатальный центр, 606033, г. Дзержинск, пр. Циолковского, д. 89

Евстратов Алексей Андреевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии №2, e-mail: virineia2005@mail.ru

Барковская Наталья Александровна — заведующая отделением анестезиологии-реанимации, e-mail: bar-natalya@mail.ru

Сабирова Диана Ринатовна — врач акушер-гинеколог, e-mail:dianochka434@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-7210-4525

 Проблема кровотечения в акушерстве и гинекологии во всех странах мира является достаточно актуальной. Одним из лучших методов восполнения объема циркулирующей крови является интраоперационная аппаратная реинфузия. В статье представлено 2 клинических случая обширной кровопотери в акушерстве и гинекологии, при которых был осуществлен комбинированный метод лечения — высококвалифицированные хирургические манипуляции и современные методы кровосбережения — восполнение кровопотери путем интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов: корпоральное кесарево сечение с последующей простой экстирпацией матки без придатков при вращении плаценты и консервативная миомэктомия во время беременности на ранних сроках с последующей операцией кесарево сечение в нижнем сегменте на доношенном сроке беременности. Все приведенные клинические случаи доказывают хорошее восстановление пациенты, восстановление уровня показателей красной крови после вмешательства, безопасность, отсутствие случаев эмболии околоплодными водами и развития полиорганной недостаточности.

Ключевые слова: аппаратная реинфузия эритроцитов, кесарево сечение, аутореинфузия.

(Для цитирования: Евстратов А.А., Барковская Н.А., Сабирова Д.Р. Интраоперационная реинфузия отмытых эритроцитов в акушерстве и гинекологии. Практическая медицина. 2018)

 

A.A. EVSTRATOV¹, N.A. BARKOVSKAYA², D.R. SABIROVA¹

¹Republic Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

²Dzerzhinsk Perinatal Center, 89 Tsiolkovskiy pr., Dzerzhinsk, Russian Federation, 606033

Evstratov A.A. — Head of Intensive Care Unit No. 2, e-mail: virineia2005@mail.ru

Barkovskaya N.A. – Head of Intensive Care Unit, e-mail: bar-natalya@mail.ru

Sabirova D.R. – obstetrician-gynecologist, e-mail: dianochka434@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-7210-4525

Intraoperative reinfusion of washed erythrocytes in gynecology and obstetrics

Severe bleeding is a topical problem in gynecology and obstetrics worldwide. Intraoperative blood salvage procedure is considered to be one of the best ways to reimburse the volume of circulating blood. The article presents two clinical cases of vast blood loss in gynecology and obstetrics and the applied combined treatment – highly-qualified surgical manipulations and modern methods of intraoperative cell salvage. The two cases include corporeal cesarean section with simple uterectomy without appendages under placenta rotation and conservative myomectomy at early stage of pregnancy with further cesarean section in the lower segment in full-term pregnancy. The presented clinical cases prove the good recovery of the patient, the recovery of red blood level after intervention, safety, no embolism with amniotic fluid and no multiple organ failure.

Key words: allogenic blood transfusion, cesarean section, intraoperative cell salvage.

(For citation: Evstratov A.A., Barkovskaya N.A., Sabirova D.R. Intraoperative reinfusion of washed erythrocytes in gynecology and obstetrics. Practical Medicine. 2018)

 

Актуальность

Безопасность интраоперационной реинфузии в акушерстве была поставлена под сомнение из-за предполагаемого риска эмболии амниотической жидкостью и в меньшей степени алоиммунизации у матери. По этим причинам эксперименты в этой области ограниченны и значительно отстают от других хирургических специальностей. Однако в последние годы возобновился интерес к использованию реинфузии, главным образом в результате проблем, связанных с аллогенным переливанием крови. Кроме того, кровотечение часто способствует возникновению других причин, ведущих к смерти пациентов. Массивное кровотечение возникает в 6,7 на 1000 родов^[1] и акушерское кровотечение стало показанием для 3–4 % всех переливаний эритроцитов в Великобритании[2]. Постоянно растущий спрос на донорскую кровь побудил использовать альтернативы донорской крови, где это возможно.

Поэтому следует прилагать все усилия для снижения требований к переливанию крови. Общие меры включают увеличение уровня гемоглобина до операции, использование антифибринолитических средств и рекомендации по переливанию крови для обеспечения соответствия переливания компонентов крови. При беременности препараты железа эффективны для повышении уровня гемоглобина, но их влияние на снижение необходимости переливания крови неоднозначны[3].

Клинический случай №1

Пациентка Н., 35 лет, поступила в ГАУЗ РКБ ПЦ МЗ РТ с диагнозом: «Беременность 24 недели. Угроза преждевременных родов. Полное предлежание плаценты с признаками вращения. Рубец на матке. Анемия 2-й степени. Дисгормональная кардиомиопатия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Гестационный сахарный диабет. Субклинический гипотиреоз». На сроке 35 недель выполнено плановое корпоральное кесарево сечение с предварительной катетеризацией обоих мочеточников с последующей простой экстирпацией матки без придатков под комбинированной эпидурально-спинномозговой анестезией с использованием аппаратной реинфузии эритроцитов. Интраоперационная инфузия кристаллоидов 1900 мл, коллоидов 1000 мл. Кровопотеря составила 2500 мл, аутореинфузия эритроцитов 1166 мл. Родился ребенок женского пола массой 2340 грамм, рост 46 см, по Апгар на 1 минуте 8 баллов, на 5 минуте 8 баллов. При осмотре макропрепарата — вращение плаценты в области рубца и нижнего сегмента по передней стенке матки и в области шейки матки. Пациентка выписана на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Таблица 1. Лабораторные показатели пациентки Н. на этапах исследования

Table 1. Laboratory indicators of patient N. at various stages of research

Показатель	Перед операцией	1-е сутки после операции	2-е сутки после операции
HGB, г/л (120—150 г/л)	98	96	102
HCT, %(33-44%)	27,2	29,5	32,1
RBC,*10¹²/л(4,3-5,5*10¹²/л)	2,82	3,2	3,34
PLT,*10*9/л(150-400*109/л)	152	167	200

Клинический случай №2

Пациентка С., 32 года, поступила в ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» с диагнозом: «Беременность 7–8 недель. Гигантская миома матки. Анемия тяжелой степени (HB 39 г/л). Миоматозный узел 16 х 18 см». Жалобы: слабость, головокружение, дизурические расстройства. Применялись препараты парентерального железа, эритропоэтин, антигипоксанты, препараты прогестерона (HB 39 → 49 → 78 г/л). Репродуктивная функция не выполнена (Р-0, А-0, В-0), категорический отказ от прерывания беременности. На сроке 15 недель: гинекологический статус: матка до 25–26 недель, бугристая. Жалобы: боли внизу живота, дизурия. Уровень гемоглобина 82 г/л. УЗИ от 09.09.16 по передней стенке межмышечный узел 23х20х16 см, нижний край на уровне внутреннего зева, элементы деструкции, 1 живой плод — ЧСС 136 в мин. Учитывая опыт ведущих учреждений, принято решение об оперативном лечении в объеме консервативной миомэктомии с применением командного подхода, с использованием аппаратной реинфузии эритроцитов[4]. Операция проведена в условиях ЭДА. Превентивно перед кожным разрезом внутривенно введена транексамовая кислота (1000 мг). Программа инфузии: сбалансированные кристаллоиды 1000 мл, коллоиды 1500 мл, аутоэритроциты 490 мл (C.A.T.S) — возврат через лейкофильтр. Применялась модифицированная интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов (ИАРЭ) с обработкой салфеток из операционного поля[5]. Кровопотеря 1400 мл. Длительность операции 2 ч 10 минут. Донорские эритроциты, СЗП и ФСК не применялись.

Таблица 2. Лабораторные показатели пациентки С. на этапах исследования

Table 2. Laboratory indicators of patient S. at various stages of research

Показатель	Перед операцией	Основной этап	После реинфузии	Через 24 часа	При выписке
HGB, г/л (120—150 г/л)	82	66	73	75	87
HCT, %(33-44%)	28	22	24	2,5	29
RBC,*10¹²/л(4,3-5,5*10¹²/л)	3,9	3,1	3,4	3,5	3,5
PLT,*10*9/л(150-400*109/л)	172	152	156	168	176

УЗ исследование проводилось интраоперационно, затем через сутки. Беременность прогрессировала. В сроке 37 недель выполнено плановое КС под спинальной анестезией без осложнений. Рубец без признаков несостоятельности. Ребенок 2600 г, 8/8 баллов по шкале Апгар. Исходный гемоглобин 112 г/л после операции 96 г/л, при выписке 97 г/л. Выписана на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Выводы

Представленные два клинических случая обширной кровопотери в акушерстве и гинекологии — комбинированный метод лечения (высококвалифицированные хирургические манипуляции и современные методы кровосбережения — восполнение кровопотери путем интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов): корпоральное кесарево сечение с последующей простой экстирпацией матки без придатков при вращении плаценты и консервативная миомэктомия во время беременности на ранних сроках с последующей операцией кесарево сечение в нижнем сегменте на доношенном сроке беременности показали, что аппаратная реинфузия аутоэритроцитов имеет высокий профиль безопасности и должна быть использована при лечении пациентов с высоким риском развития акушерского кровотечения и переливания крови. Во время кесарева сечения забор крови для аппаратной реинфузии должен начаться после рождения плаценты во избежании попадания околоплодных вод. Пациенткам с резус-отрицательной группой крови и плодом с резус положительной группой крови следует вводить необходимую дозу иммуноглобулина человека антирезус. Для улучшения свойств крови необходимо использовать лейкоцитарный фильтр.

Литература

1. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severeobstetric morbidity: case control study. BMJ 2001; 322: 1089–93.
2. Catling S. Blood conservation techniques in obstetrics: a UK perspective. Int J Obstet Anesth 2007; 16: 241–9.
3. Sloan N L, Jordan E, Winikoff B. Effects of iron supplementation on maternal hematologic status in pregnancy. Am J Public Health 2002; 92:288–93
4. Буянова С.Н., Гукасян С.А., Юдина Н.В. Миомэктомия во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация. Клинический случай./ РМЖ № 19, 2014. С. 1428–1430.
5. Пат. 2232031 РФ. Способ интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови/ Ермолов А.С., Сахарова Е.А., Клюквин И.Ю., Хватов В.Б., Боголюбский Ю.А. / Заявл. 04.2003, опубл. 10.06.2004, бюл. № 19.

REFERENCES

1. Waterstone M., Bewley S., Wolfe C. Incidence and predictors of severeobstetric morbidity: case control study. BMJ, 2001; 322: 1089–93.
2. Catling S. Blood conservation techniques in obstetrics: a UK perspective. Int J Obstet Anesth., 2007; 16: 241–9.
3. Sloan N.L., Jordan E., Winikoff B. Effects of iron supplementation on maternal hematologic status in pregnancy. Am J Public Health., 2002; 92:288–93
4. Buyanova S.N., Gukasyan S.A., Yudina N.V. Myomectomy during pregnancy: indications, features of surgical tactics and anesthesia, preoperative preparation and rehabilitation. Clinical case. RMZH, 2014, no. 19, pp. 1428–1430 (in Russ.).
5. Ermolov A.S., Sakharova E.A., Klyukvin I.Yu., Khvatov V.B., Bogolyubskiy Yu.A. Pat. 2232031 RF. Sposob intraoperatsionnoy apparatnoy reinfuzii autokrovi. Zayavl. 10.04.2003, opubl. 10.06.2004, byul. no. 19 [Patent 2232031 of the Russian Federation. The way intraoperative hardware reinfused autologous blood. Claims 10.04.2003, publ. 10.06.2004, bul. No. 19].