Хронический гнойный мезотипанит, осложненный мастоидитом Муре и перисинуозным абсцессом
УДК 616-002.3
Т.Р. БАТЫРШИН1, Е.Ю. НАУМОВА2, Р.Г. БАТЫРШИН3, А.Б. ГОЛУБЕВ2, Ч.Ф. САБИРОВА2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2 Городская клиническая больница № 12 УЗ г. Казани, 420036, г. Казань, ул. Лечебная, д. 7
3 Городская клиническая больница № 16 УЗ г. Казани , 420039, г. Казань, ул. Гагарина, д. 121
Батыршин Тимур Рунарович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии, e-mail: taha1429@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-8449-9504
Наумова Елена Юрьевна — заведующая оториноларингологическим отделением, врач оториноларингологического отделения, e-mail: 2967432@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-4871-3590
Батыршин Рунар Гусманович — кандидат медицинских наук, доцент, врач городского ЛОР центра, e-mail: yarkol@list.ru, ORCID ID: 0000-0002-9897-1184
Голубев Александр Борисович — врач оториноларингологического отделения, e-mail: alexgolubevv@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-2242-6304
Сабирова Чулпан Фаниловна — врач оториноларингологического отделения, e-mail: sabirova.chulpa@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-1527-578
Цель работы — описание клинического случая правостороннего хронического мезотимпанита, осложнившегося мастоидитом Муре, перисинуозным абсцессом и прорывом гноя в паратонзлиллярное пространство. Материал статьи основан на одном практическом случае. Заболевание протекало на фоне сопутствующей хронической патологии — хронической ишемии головного мозга 2-й степени, амнестического синдрома Корсакова, хронического гепатита алиментарно-токсического генеза, хронического пиелонефрита. Пациентке была произведена расширенная антромастоидотомия с обнажением сигмовидного синуса. В результате проведенного лечения наступило выздоровление пациентки.
Ключевые слова: мастоидит Муре, хронический гнойный мезотимпанит, перисинуозный абсцесс, паратонзиллярный абсцесс.
(Для цитирования: Батыршин Т.Р., Наумова Е.Ю., Батыршин Р.Г., Голубев А.Б., Сабирова Ч.Ф. Хронический гнойный мезотипанит, осложненный мастоидитом Муре и перисинуозным абсцессом. Практическая медицина. 2018)
T.R. BATYRSHIN1, E.YU. NAUMOVA2, R.G. BATYRSHIN3, A.B. GOLUBEV2, CH.F. SABIROVA2
1KSMA – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia , 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation 420012
2City Clinical Hospital No.12, 7 Lechebnaya Str., Kazan, Russian Federation, 420036
3City Clinical Hospital No.16, 121 Gagarin Str., Kazan, Russian Federation, 420039
Chronic suppurative mesotympanitis complicated by Mouret’s mastoiditis and perisinus abcsess
Batyrshin T.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Otorhinolaryngology, e-mail: taha1429@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-8449-9504
Naumova E.Yu. — Head of the Otolaryngology Division, Physician of the Otolaryngology Division, e-mail: 2967432@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-4871-3590
Batyrshin R.G. — PhD (medicine), Associate Professor, Physician of the city ENT unit, e-mail: yarkol@list.ru, ORCID ID: 0000-0002-9897-1184
Golubev A.B. — Physician of the Otolaryngology Division, e-mail: alexgolubevv@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-2242-6304
Sabirova C.F. — Physician of the Otolaryngology Division, e-mail: sabirova.chulpa@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-1527-578
The aim of this work is to describe the right-sided chronic mesotympanitis complicated by Mouret’s mastoiditis, perisinus abscess and breakthrough of pus into the paratonzillilar space. The article is based on the practical case. The disease was accompanied by a concomitant chronic pathology: chronic cerebral ischemia of the second degree, alcoholic Korsakoff syndrome, chronic alimentary-toxic hepatitis, and chronic pyelonephritis. The patient has undergone the extended antromastoidotomy with an exposure of the sigmoid sinus. As a result of the treatment, the patient has recovered.
Key words: Mouret’s mastoiditis, chronic purulent mesotympanitis, perisinus abcsess, paratonsillar abscess.
(For citation: Batyrshin T.R., Naumova E.Yu., Batyrshin R.G., Golubev A.B., Sabirova C.F. Chronic suppurative mesotympanitis complicated by Mouret’s mastoiditis and perisinus abcsess. Practical Medicine. 2018)
Хронический гнойный средний отит является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. В структуре заболеваемости уха его доля составляет до 27,2 % [1]. Экстракраниальные осложнения при хроническом гнойном среднем отите развиваются у 1,35 % всех пациентов с данной патологией [2]. Мастоидит является относительно редким осложнением у пациентов, страдающих хроническим воспалительным процессом в среднем ухе, намного чаще он встречается при остром среднем отите [3, 4]. В некоторых случаях мастоидит характеризуется атипичным течением, и одним из вариантов верхушечно-шейного мастодита является форма Муре (mastoiditis jugo-digastrica Mouret). Мастоидит Муре характеризуется прорывом гноя через участок нижней поверхности сосцевидного отростка (regio digastrica), что влечет за собой осложнения со стороны шеи [4, 5]. Костная стенка regio digastrica в передних отделах является наиболее тонкой, именно здесь наиболее часто происходит прорыв гноя вследствие фистулы или некроза. Проникновение гноя кнаружи в данном случае сдерживается двойной мышечной стенкой — задним брюшком m.digastricus и m.sternocleidomastoideus. Дальнейшее распространение гноя возможно кпереди и внутрь, по направлению к боковой стенке глотки, в окологлоточное и паратонзиллярное пространства.
Больная Б., 70 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой ОАО «Городская клиническая больница №12» 28.08.2011 в 11 ч. 45 минут. При поступлении были жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 37,3 0С, головную боль, оталгию и пиооторрею справа, боль в горле, затруднение глотания. Пациентка страдала сопутствующей патологией — амнестическим синдрома Корсакова, характеризовавшимся заторможенностью, дезориентацией в пространстве и времени, неадекватностью поведения. По этой причине сбор анамнеза был затруднен, он сопровождался опросом сопровождавших ее родственников. С их слов, на фоне обострения правостороннего хронического гнойного мезотимпанита, около двух недель назад появилась боль в горле при глотании, которая усилилась со временем. Пациентка предположительно страдала хроническим мезотимпанитом длительное время, время начала последнего обострения и другие подробности протекания болезни уточнить не удалось. Больная Б. по поводу данного заболевания не обследовалась и не лечилась, по свидетельству близких, злоупотребляет алкогольными напитками.
При объективном осмотре у пациентки состояние средней тяжести. В наружном слуховом проходе справа обильное слизисто-гнойное отделяемое, имеется инородное тело (вата). После удаления инородного тела при отоскопии — барабанная перепонка гиперемирована, отечная, имеется центральная перфорация средних размеров в натянутой части. Симптом нависания задне-верхней стенки костного отдела наружного слухового прохода отсутствует. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости гиперемирована, влажная. При пальпации сосцевидного отростка слабая болезненность; имеется незначительная пастозность кожи и сглаженность заушной складки. Левое ухо: наружный слуховой проход широкий, барабанная перепонка серая, блестящая, контуры четкие. При осмотре глотки тризма жевательной мускулатуры не отмечается; наблюдается выраженная асимметрия зева за счет отека и выбухания передней небной дужки справа. При диагностической пункции дужки получен гной в количестве 0,5 мл. В типичном месте произведено вскрытие паратонзиллярного абсцесса, получен зловонный гной в количестве около 7 мл. При повторном ежедневном разведении краев разреза в паратонзиллярной области сохранялось значительное количество гноя из раны.
В общем анализе крови при поступлении (от 28.08.2011): гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 16,2*109, палочкоядерные лейкоциты 3 %, сегментоядерные лейкоциты 79 %, лимфоциты 16 %, моноциты 2 %; СОЭ — 15 мм/час. Биохимический показатель глюкозы крови составил 5,2 ммоль/л.
Пациентка была консультирована терапевтом, неврологом. Был выставлен сопутствующий диагноз «Хроническая ишемия головного мозга 2-й степени. Амнестическим синдрома Корсакова. Хронический гепатит алиментарно-токсического генеза. Хронический пиелонефрит».
На РКТ височных костей (от 29.08.2011) были отмечены признаки правостороннего среднего отита. Затемнены барабанная полость, антрум, ячейки сосцевидного отростка. Учитывая недостаточный эффект проводимого лечения паратонзиллярного абсцесса, назначен РКТ шеи. На РКТ шеи (от 01.09.2011) между просветом ротоглотки и правой ветвью нижней челюсти определяется участок инфильтрации, воздушная полость диаметром 12 мм (признаки вскрытого паратонзиллярного абсцесса справа); определяется дренажный ход, ведущий к верхушке правого сосцевидного отростка. Полученные данные свидетельствуют о возможном атипичном течении правостороннего хронического среднего гнойного отита и мастоидита с прорывом гноя в паратонзиллярное пространство справа.
02.09.2011 пациентке была выполнена санирующая операция уха — расширенная антромастоидотомия справа. Во время оперативного вмешательства обнаружена деструкция, кариес костной ткани ячеек сосцевидного отростка, в их просвете выявлен обильный гнойный секрет. Произведено вскрытие и дренирование всех группы клеток сосцевидного отростка. Обнаруженный в ходе операции антрум имеет «щелевидную» форму, малые размеры. При вскрытии костной стенки канала сигмовидного синуса (установлено анатомическое «предлежание» синуса) было получено значительное количество гнойного секрета из перисинуозного пространства, поступающего под давлением. Перисинуозный абсцесс дренирован, сигмовидный синус был обнажен на уровне расширенного антрума и несколько ниже за счет поражения деструктивным процессом периантральных и перисинуозных клеток. Стенка синуса бледного цвета, поверхность его негладкая, пульсация отсутствует, отмечается облитерация просвета. При пункции синуса содержимого не получено, полость его не определяется в связи с облитерацией просвета. При ревизии операционной полости вдоль стенки сигмовидного синуса обнаружен ход, проложенный гноем в правое паратонзиллярное пространство. Операция завершена в объеме расширенной антромастоидотомии. Ведение послеоперационной раны было проведено открытым способом.
Общий анализ крови в динамике (от 3.09.2011): гемоглобин 98 г/л, лейкоциты 11,6*109, эозинофилы 1 %, палочкоядерные лейкоциты 2 %, сегментоядерные лейкоциты 75 %, лимфоциты 20 %, моноциты 2 %; СОЭ — 40 мм/час. Биохимический анализ крови (от 3.09.2011): глюкоза крови 4, 6 ммоль/л; Bi общий 16.0 мкмоль/л, прямой 4 мкмоль/л, непрямой 12 мкмоль/л; мочевина 7,2 мкмоль/л, общий белок 69 г/л, общий холестерин 4,7 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 26 ед/л, аспартатаминотрансфераза 12 ед/л, креатинин 92 мкмоль/л, ПТИ 99%, фибриноген 3,2 г/л.
Послеоперационный период на фоне антибактериальной терапии (цефтриаксон, ампициллин), симптоматического лечения протекал благоприятно. На рану в заушной области наложены швы (13.09.2011). Глотка симметричная, разрез в паратонзиллярной области справа закрылся, глотание свободное. Больная выписана из отделения 19.09.2011 в удовлетворительном состоянии, при выписке гноетечения из уха не отмечалось, шов в заушной области справа чистый, состоятельный.
Особенность данного наблюдения состоит в относительной редкости сочетания целого ряда экстракраниальных и интракраниального осложнений на фоне хронического гнойного мезотимпанита. На фоне развившегося атипического мастоидита Муре отмечалось формирование перисинуозного абсцесса и облитерация синуса, вызванная, по всей вероятности, затяжным воспалительным процессом в данной области и сдавлением синуса гноем. Другим серьезным осложнением был прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка в парафарингеальное и паратонзиллярное пространство. Очевидно, формированию этих осложнений способствовали анатомические особенности строения среднего уха у данной больной (предлежание костной стенки канала сигмовидного синуса, «щелевидная» форма антрума, затрудняющая отток гноя через барабанную полость), длительное нахождение в наружном слуховом проходе инородного тела уха, а так же хронические заболевания внутренних органов (хронический пиелонефрит, хронический гепатит алиментарно-токсического генеза), асоциальный образ жизни и злоупотребление алкогольными напитками.
ЛИТЕРАТУРА
- Крюков А.И., Хамзалиева Р.Б., Захарова А.Ф., Изотова Г.Н. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной ЛОР-помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве // Материалы VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». — М., 2008: 10–13.
- Гаров Е.В. Хронический гнойный средний отит: терминология, диагностика и лечебная тактика // Рус мед журнал 2011; 6: 390–394.
- Иванец И.В., Магомедов М.М., Амиров А.М. Современные особенности течения мастоидита // Вестн. оторинолар, 2007; 5: 62–65.
- Чистякова В.Р. Мастоидит. Оториноларингология: национальное руководство / под. ред. В.Т. Пальчуна. — М.: ГЕОТАР-Медиа 2008; 578–586.
- Левин Л.Т., Темкин Я.С. Хирургические болезни уха. — М.: Медгиз, 1948.
REFERENCES
- Kryukov A.I., Khamzalieva R.B., Zakharova A.F., Izotova G.N. Pokazateli zabolevaemosti i kachestvo okazaniya ambulatornoy LOR-pomoshchi bol’nym s patologiey ukha i verkhnikh dykhatel’nykh putey v gorode Moskve [The incidence rates and the quality of outpatient ENT care for patients with pathology of the ear and upper respiratory tract in Moscow]. Materialy VII nauchno-prakticheskoy konferentsii “Farmakologicheskie i fizicheskie metody lecheniya v otorinolaringologii”. Moscow, 2008: 10–13.
- Garov E.V. Chronic suppurative otitis media: terminology, diagnostics and treatment tactics. Rus med zhurnal., 2011; 6: 390–394 (in Russ.).
- Ivanets I.V., Magomedov M.M., Amirov A.M. Modern features of the course of mastoiditis Vestn. otorinolar, 2007; 5: 62–65 (in Russ.).
- Chistyakova V.R. Mastoidit. Otorinolaringologiya: natsional’noe rukovodstvo, pod. red. V.T. Pal’chuna [Mastoiditis. Otorhinolaryngology: national leadership, under. ed. Palchun V.T.]. Moscow: GEOTAR-Media, 2008; 578–586.
- Levin L.T., Temkin Ya.S. Khirurgicheskie bolezni ukha [Surgical ear diseases]. Moscow: Medgiz, 1948.