УДК 616.12-008.331.1-053.5/.6/.7

Г.С. МАСКОВА, В.М. ГАНУЗИН

Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5

 Маскова Галина Станиславовна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии, e-mail: maskovags@mail.ru

В статье обсуждаются современные вопросы организации врачебной профессиональной консультации школьников с артериальной гипертензией с учетом генетической обусловленности заболевания на основании молекулярно-генетического тестирования. Авторами даются рекомендации подростками с артериальной гипертензией и из групп риска по ее возникновению  по исключению прогипертонических факторов при выборе профессии.

Ключевые слова: врачебно-профессиональная консультация, артериальная гипертензия, факторы риска, подростки.

G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN

Yaroslavl State Medical University, 5 Revolyutsionnaya Str., Yaroslavl, Russian Federation, 150000

 Medical professional consultation to adolescents with arterial hypertension as a factor of cardiovascular disorders prevention in adults

Maskova G.S. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Polyclinic Pediatrics, e-mail: maskovags@mail.ru

 The article discusses the current issues of the organization of medical professional counseling of schoolchildren with arterial hypertension, taking into account the genetic preconditions of the disease on the basis of molecular-genetic testing. The authors give recommendations to adolescents with arterial hypertension and from high-risk groups, which consist in excluding the pro-hypertension factors when choosing the profession.

Key words: professional medical consultation, hypertension, risk factors, adolescents.

Введение

Гипертоническая болезнь является широко распространенным социально-значимым заболеванием, влияющим на качество жизни, ограничивающим дееспособность и приводящим к сердечно-сосудистым катастрофам у взрослых. В настоящее время эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) приобрела широкое распространения среди детей, особенно в возрастной группе 12-18 лет. Доказано, что повышенный системный сосудистый тонус в детском возрасте имеет тенденцию к сохранению (трекинг) во взрослой жизни [1]. Стремительное увеличение артериальной гипертензии в период детства связано с нарастанием влияния факторов сердечно-сосудистого риска: ожирением, гиподинамией, повышеннымпсихо-эмоциональным напряжением, распространением курения в молодежной среде и др. Исследования последних лет показали, что у детей с ожирением уже в 10-14 лет в 40% случаев диагностируется стабильная артериальная гипертензия с поражением органов мишеней (10-47%) и снижением физической работоспособности (30-67%) [2, 3].

Изменения в сердечно-сосудистой системе (ССС) накладывают значительные ограничения на образ жизни подростка и лимитируют выбор дальнейшей профессиональной деятельности, так как известен существенный вклад ряда профессионально-производственных факторов в формирование АГ. Кроме этого, в современном обществе наиболее престижными и высоко оплачиваемыми видами деятельности являются те, которые приводят к повышенному психо-вегетативному напряжению (экономист, юрист, компьютерные технологии, бизнес, управленческая деятельность и др.), являющемуся основным патогенетическим механизмом и этапом развития повышенного системного сосудистого тонуса. Поэтому одной из важных задач медико-социального сопровождения детей с артериальной гипертензией является проведение врачебно-профессиональной консультации (ВПК). Для устранения избыточности ограничений по выбору профессии при проведении ВПК у подростков необходима персонифицированная и прогностическая оценка влияния генетических и внешнесредовых факторов для развития стабильной АГ, ее осложнений и риска ее трансформации в гипертоническую болезнь.

Одним из современных развивающихся научных методов персонифицированной оценки факторов риска развития АГ является молекулярно-генетическое тестирование полиморфизма генов, ответственных за развитие артериальной гипертензии и ее осложнений. Использование данной методики позволит провести индивидуальную оценку риска развития АГ и ее осложнений в дополнение к клинико-анамнестическим данным и должно учитываться при ВПК [4].

Врачебная профессиональная консультация (ВПК) – это консультация врачом подростков здоровых, из групп риска и с отклонениями в состоянии здоровья с целью выбора учебного заведения и будущей профессии, максимально соответствующей состоянию их физического и психического здоровья. При этом учитывается успеваемость подростка в школе, склонность его к той или иной профессии, прогнозируется влияние производственно-профессиональных факторов на возникновение и течение патологического процесса, а также возможность освоения им рекомендованной профессии при наличии имеющихся отклонений в состоянии здоровья [5-7].

Согласно Федеральному протоколу оказания первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним, обучающимся в образовательных организациях, «Медицинское профессиональное консультирование и профессиональная ориентация обучающихся ФП РОШУМЗ-5-2014», работа по профессиональной ориентации подростков проводится школьным врачом или участковым педиатром, совместно с педагогами и психологам. Регламентируемый данным Протоколом дополнительный врачебный профилактический осмотр детей 11-12 лет предполагает обязательное врачебно-профессиональное консультирование в этом возрастном периоде. В связи с возможной динамикой заболевания, формированием или изменением склонности подростка к той или иной профессии, а также необходимостью выбора конкретной специальности повторнаяпрофконсультация проводится в 9-ом и 11-ом классах [8].

Результаты врачебной профессиональной консультации, медицинские ограничения и рекомендуемые профессии заносятся в специальный раздел Медицинской карты ребенка (форма №026/у-2000) в декретированные возрастные периоды ― в 10, 12, 14-15 лет (в 9 классе) в 16 и 17 лет (в 10-11 классах). В тех случаях, когда профессиональный выбор подростка еще не сформировался, в данном разделе Медицинской карты ребенка указываются противопоказанные профессионально-производственные факторы, а также факторы, ограничивающие круг выбираемых профессий или специальностей.

Одним из условий полноценного осуществления ВПК является хорошее знание характера и условий труда, их влияния на растущий организм. Все выше перечисленные сведения содержатся в так называемых профессиограммах (санитарно-гигиенических характеристиках профессий) и включают в себя описание трудового процесса, характеристику материалов, оборудования, инструментов, рабочей позы, особых условий труда, указаний о наличии требований к центральной нервной системе, анализаторам, органам и функциональным системам с учетом степени их напряженности, статокинетической устойчивости, возможности производственного травматизма, возможности и уровнях воздействия производственных факторов.

Материал и методы

Под наблюдением в кабинете ВПК находились 87 подростков (47 мальчиков и 40 девочек) в возрасте 11-18 лет с артериальной гипертензией стабильной и лабильной формами. Проводили активный сбор жалоб, оценку скринингов (ЧД, ЧСС, АД, масса, длина тела), нутритивного статуса на основании расчета ИМТ и определения % жировой массы в составе тела, оценивали состояние и функцию вегетативной нервной системы по таблицам А.М. Вейна. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проведено на приборе АД «OXFORD «MedilogHolter», с компьютерной расшифровкой данных и оценкой в соответствии с Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с артериальной гипертензией (2016) (по показаниям). ЭХО-КС сердца проводили с использованием ультразвукового аппарата VIVID-3. Оценивали основные общепринятые морфометрические показатели миокарда с расчетом ММЛЖ (г) и индекса массы миокарда левого желудочка ― ИММЛЖ (г)/рост (м)^2,7, для диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) при его значении выше 99 процентиля. Оценку сосудодвигательной функции эндотелияпроводилис помощью УЗИ аппарата «VIVID-3» линейным мультичастотным датчиком 7,0 МГц по методике D. Celermajeret. Et al. (1992). Нормальной степенью прироста диаметра плечевой артерии в ответ на нагрузку считали увеличение диаметра артерии на 90 секунде на 10% и более от исходного значения. Лабораторное исследование провели детям с ожирением и избыточной массой тела: в венозной крови определяли инсулин, глюкозу, холестерин, ЛПВП с расчетом коэффициента атерогенности. Всем детям проведены осмотры специалистов: окулист, эндокринолог, невролог и кардиолог. 19-и подросткам в дополнение к общепринятому обследованию было проведено молекулярно-генетическое тестирование полиморфизма генов, ответственных за развитие артериальной гипертензии (9 аллелей генов). Статистический анализ результатов выполняли с помощью программы Statistica 10.0. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова ― Смирнова. При анализе качественных показателей применяли критерий х²-Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

 Результаты и их обсуждение

Распространенность отклонений со стороны ССС у детей зависела от возрастного периода и выраженности нутритивных нарушений: избыточная масса тела (ИзМТ) или ожирение различной степени тяжести; выделенных на основании расчета ИМТ (ВОЗ, 2007). У детей с ИзМТ в 11-14 лет лишь у 7% выявили высокое нормальное систолическое и у 14% высокое нормальное диастолическое АД, а у 20% школьников в 15-18 лет уже зафиксировали стабильную систолическую АГ (р<0,05). У детей с ИзМТ дисфункция эндотелия сосудов выявлялась в 30% случаев вне зависимости от возраста, ГМЛЖ не определялась у детей в 11-14 лет и регистрировалась у 11% детей в 15-18 лет (р<0,05). Ожирение способствовало более высокому распространению нарушений со стороны сердца и сосудов. У 21% детей в возрасте 11-14 лет регистрировали САГ и у 13,0% ДАГ, со стабильным характером течения у каждого третьего ребенка при ожирении 3 степени. В 11% наблюдений у средних школьников регистрировали ГМЛЖ и у 41,2% дисфункцию эндотелия плечевой артерии. У детей в 15-18 лет с ожирением количество детей с систолической артериальной гипертензией достоверно увеличилосьотносительно школьников 11-14 лет, что документировалось выявлением стабильной систолической АГ у 38% детей с 1-2-ой степенями ожирения и у 42% с 3-ей степенью тяжести болезни (р<0,05). У 44% детей в 15-18 лет установлена дисфункция эндотелия плечевой артерии без достоверных различий по частоте регистрации в зависимости от степени тяжести ожирения и ГМЛЖ у 11% подростков при ожирении 1-2 степени и у 33% при ожирении 3 степени (р<0,05).

В 19,5% случаях (17 человек) у детей по результатам комплексного обследования была установлена стабильная систолическая АГ, которая проявлялась, как моносимптом (8,6%) или сочеталась с диастолической АГ(2,3%), ГМЛЖ (4,3%), дисфункцией эндотелия (4,3%). Проведен сравнительный анализ МГТ 19 детям: 9 из которых имели стабильную САГ и 10 человек ― лабильную САГ. По результатам МГТ самой частой гомозиготной мутацией у детей с лабильными и стабильными изменениями сосудистого тонуса была гомозигота  рецептора 2-го типа для ангиотензина II (AGTR2: 1675 G>A) (16,6% и 25,0%, соответственно), что характеризует распространенность данной мутации в детской популяции. У детей со стабильной АГ достоверно чаще определили сочетание таких гомозигот по мутантному аллелю, как рецептор 2-го типа для ангиотензина II с ангиотензиногеном (AGT704), (p=0,002) и цитохромом Р 450 альдостерон синтетазы (CYP 11D2,-344), (р=0,01). Таким образом, сочетание нескольких гомозигот по мутантному аллелю генов АГ повышает риск стабилизации повышенного сосудистого тонуса у детей и прогрессирования АГ.

При проведении ВПК подросткам со стабильной АГ и сочетанием нескольких гомозигот по мутантному аллелю категорически не рекомендовали работы, связанные со значительным нервно-эмоциональным напряжением, в условиях высокого производственного шума, вибрации, конвейерного ритма труда, при неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (повышенные и пониженные температура воздуха и атмосферного давления), с токсическими веществами и излучениями, повышенным физическим напряжением, в вынужденной рабочей позе, с подъемом на высоту. Юридически нет ограничений для выбора ими той или иной профессии, в том числе с профессиональными и производственными факторами риска, способствующими реализации предрасположенности к заболеваниям, однако врач, проводящий консультацию, всегда должен о них помнить. Правильно данные рекомендации по выбору профессии позволят снизить риск развития артериальной гипертензии у детей и предотвратить их возможную инвалидизацию во взрослой жизни.

Кроме того, важным для школьников с артериальной гипертензией и факторами риска по ее формированию является создание оптимальной психолого-педагогической среды при обучении их в общеобразовательной школе, чтобы предотвратить избыточное психо-вегетативное напряжение нервной системы этой группы подростков [9].

При проведении ВПК подросткам с артериальной гипертензией при вынесении экспертного заключения о профпригодности использовались «Перечни медицинских противопоказаний к обучению в учебных заведениях начального профессионального, среднего и высшего образования» [10-12].

По результатам проведенной врачебной профессиональной консультации  в Медицинской карте школьника (форма 026/у-2000) записывалось врачебно-профессиональное заключение, где указывались диагноз заболевания, производственные факторы, противопоказанные для данного подростка, а также специальности, рекомендуемые для обучения, и учебные заведения, в которых эти специальности можно получить.

При артериальной гипертензии подросткам можно рекомендовать обучение на следующие рабочие профессии: web-мастер, сборщик персональный компьютеров, мастер по компьютерам, техник-электронщик, мастер по компьютерным сетям, программист, дизайнер компьютерного макетирования, online-продавец (продажа через интернет), слесарь КИП и автоматики, электрослесарь-приборист, электрослесарь по ремонту бытовой техники, гравер, слесарь-механик по ремонту часов, регулировщик электромеханических и радиотехнических приборов, портной индивидуального пошива, швея-мотористка (не на конвейере), наладчик швейных машин.

Специальности высших учебных заведений: экономика и бухгалтерский учет, агрономия, озеленение городов и населенных пунктов, программирование, товароведение, библиотековедение, корректирование книг и журналов, конструирование и моделирование одежды, здравоохранение, ветеринария, зоотехния, специальности университета [13].

Выводы

Таким образом, ВПК школьников с артериальной гипертензией является важным звеном в медико-социальной реабилитации, позволяющая подросткам, имеющим начальные стадии артериальной гипертонии, адаптироваться к современным социально-экономическим условиям и реализовать свои физические и интеллектуальные возможности. Наш многолетний опыт работы в кабинете врачебной консультации на базе детской поликлиники свидетельствует о том, что большинство из них не владеет четкой информацией о специальностях и профессионально-производственных факторах, которые не показаны им по состоянию здоровья. Одновременно важно знать, что сочетание нескольких прогипертонических факторов, в т.ч. и полиморфизм генов, ответственных за развитие артериальной гипертензии, значительно увеличивает риск возникновения данного заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. ― М., 2015. ― 187 с.
2. Маскова Г.С., Черная Н.Л., Нечаева Т.Н. и др. Особенности клинико-функционального и метаболического статуса у детей и подростков с ожирением в возрастном аспекте // Профилактическая и клиническая медицина. ― ― №4 (53). ― С. 92-96.
3. Маскова Г.С., Черная Н.Л., Шубина Е.В. и др. Возрастные особенности первичного ожирения у детей // Практическая медицина.- 2014. № 9 (85). С. 126-130.
4. Маскова Г.С., Черная Н.Л., Ганузин В.М. и др Тактика медико-социального сопровождения детей с ожирением и артериальной гипертензией с учетом оценки полиморфизма генов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. ― ― Т. 16, №S1. ― С. 67b-68a.
5. Баранов А.А., Кучма В.Р., Рапопорт И.К. Руководство по врачебному профессиональному консультированию подростков. ― М., 2004. ― 199 с.
6. Ганузин В.М., Черная Н.Л., Ганузина Г.С. Пути совершенствования системы врачебной профессиональной консультации подростков // Поликлиника. ― ― №1. ― С. 50-51.
7. Ганузин В.М., Ганузина Г.С. Организация врачебной профессиональной консультации школьников с отклонениями в состоянии здоровья // Поликлиника. ― ― №1. ― С. 72-73.
8. Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Шубочкина Е.И. Федеральный протокол оказания первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных организациях медицинское профессиональное консультирование и профессиональная ориентация обучающихся ФП РОШУМЗ-5-2014. ― М., 2014. ― 15 с.
9. Ганузин В.М., Черная Н.Л. Школа без педагогического насилия ― необходимое условие сохранения здоровья обучающихся // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. ― ― №2. ― С. 38-40.
10. Перечень медицинских противопоказаний к работе и производственному обучению подростков профессиям и специальностям. Сб.: 1 – 9. – М. – 1986 – 1988.
11. Перечень медицинских противопоказаний к приему абитуриентов в средние специальные учебные заведения. ― М., 1970. ― 375 с.
12. Перечень медицинских противопоказаний к приему абитуриентов в высшие учебные заведения. ― М., 1977. ― 72 с.
13. Ганузин В.М., Черная Н.Л., Ганузина Г.С. Врачебная профессиональная консультация и профессиональный отбор школьников с хроническими заболеваниями и отклонениями в состоянии здоровья // Учебно-методическое пособие. Издание второе. ― Ярославль, 2012. ― 99 с.

REFERENCES

1. Rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike ozhireniya u detey i podrostkov [Recommendations for the diagnosis, treatment and prevention of obesity in children and adolescents]. Moscow, 2015. 187 p.
2. Maskova G.S., Chernaya N.L., Nechaeva T.N. et al. Features of clinical-functional and metabolic status in children and adolescents with obesity in the age aspect. Profilakticheskaya i klinicheskaya meditsina, 2014, no. 4 (53), pp. 92-96 (in Russ.).
3. Maskova G.S., Chernaya N.L., Shubina E.V. et al. Age features of primary obesity in children. Prakticheskaya meditsina, 2014, no. 9 (85), pp. 126-130 (in Russ.).
4. Maskova G.S., Chernaya N.L., Ganuzin V.M. et al. The tactics of medical and social support of children with obesity and hypertension taking into account the evaluation of gene polymorphism. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2017, vol. 16, no. S1, pp. 67b-68a (in Russ.).
5. Baranov A.A., Kuchma V.R., Rapoport I.K. Rukovodstvo po vrachebnomu professional’nomu konsul’tirovaniyu podrostkov [Guide to medical professional counseling for adolescents]. Moscow, 2004. 199 p.
6. Ganuzin V.M., Chernaya N.L., Ganuzina G.S. Ways to improve the system of medical professional consultation of adolescents. Poliklinika, 2005, no. 1, pp. 50-51 (in Russ.).
7. Ganuzin V.M., Ganuzina G.S. The organization of medical professional consultation of schoolchildren with deviations in the state of health. Poliklinika, 2007, no. 1, pp. 72-73 (in Russ.).
8. Sukhareva L.M., Rapoport I.K., Shubochkina E.I. Federal’nyy protokol okazaniya pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi nesovershennoletnim obuchayushchimsya v obrazovatel’nykh organizatsiyakh meditsinskoe professional’noe konsul’tirovanie i professional’naya orientatsiya obuchayushchikhsya FP ROShUMZ-5-2014 [Federal protocol for the provision of primary health care to under-age students in educational organizations; medical professional counseling and vocational guidance for students of ROSHUMZ-5-2014]. Moscow, 2014. 15 p.
9. Ganuzin V.M., Chernaya N.L. A school without pedagogical violence is a necessary condition for preserving the health of students. Voprosy shkol’noy i universitetskoy meditsiny i zdorov’ya, 2013, no. 2, pp. 38-40 (in Russ.).
10. Perechen’ meditsinskikh protivopokazaniy k rabote i proizvodstvennomu obucheniyu podrostkov professiyam i spetsial’nostyam. Sb.: 1 – 9 [List of medical contra-indications to work and industrial training of teenagers to professions and specialties. Coll.: 1 — 9]. Moscow, 1986 – 1988.
11. Perechen’ meditsinskikh protivopokazaniy k priemu abiturientov v srednie spetsial’nye uchebnye zavedeniya [List of medical contra-indications for admission to secondary specialized educational institutions]. Moscow, 1970. 375 p.
12. Perechen’ meditsinskikh protivopokazaniy k priemu abiturientov v vysshie uchebnye zavedeniya [The list of medical contra-indications to admission of entrants in higher educational institutions]. Moscow, 1977. 72 p.
13. Ganuzin V.M., Chernaya N.L., Ganuzina G.S. Vrachebnaya professional’naya konsul’tatsiya i professional’nyy otbor shkol’nikov s khronicheskimi zabolevaniyami i otkloneniyami v sostoyanii zdorov’ya. Uchebno-metodicheskoe posobie. Izdanie vtoroe [Medical professional consultation and professional selection of schoolchildren with chronic diseases and deviations in the state of health]. Yaroslavl, 2012. 99 p.