УДК 616.24-002

А.Р. ГАРАЕВА¹_, Э.А. ФЕДОРОВА¹_, Н.Г. ШАМСУТДИНОВА¹, С.А. ЛАПШИНА¹, С.П. ЯКУПОВА¹, Е.В. ДЬЯКОВА², Б.А. МАГОМЕДОВ², Э.Р. МЯСОУТОВА², Д.И. АБДУЛГАНИЕВА^1, 2

¹Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

²Республиканская клиническая больница. г. Казань

Контактная информация

Гараева Алина Ринатовна — ординатор кафедры госпитальной терапии

Адрес: г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49. тел.: +7-917-865-70-95, e-mail: alina-garaeva97@mail.ru

В данной статье представлен клинический случай пациентки с тяжелой бактериальной пневмонией при ювенильной системной красной волчанке. Развитие легочной патологии возникло под прикрытием обострения системной красной волчанки. При обращении в клинику наблюдалась типичная картина обострения системного заболевания, лишь детальная диагностика позволила заподозрить воспалительный процесс в легком. Были сложности в диагностике как очага в легком, так и сопутствующих состояний. Исключалась новая коронавирусная инфекция. По данным компьютерной томографии наблюдалась стремительная трансформация очага консолидации в гангренозный абсцесс. Лечение на начальных этапах вызывало ряд сложностей — адекватная иммуносупрессивная терапия относительно системной красной волчанки была невозможна из-за быстрой прогрессии очага воспаления в легком, в свою очередь, иммуновоспалительное заболевание отягощало и мешало быстрому разрешению бактериальной пневмонии. Было принято решение о хирургическом лечении пациентки с дальнейшим подбором консервативной терапии.

Ключевые слова: системная красная волчанка, осложненная пневмония, бактериальная инфекция.

 A.R. GARAEVA¹, E.A. FEDOROVA¹, N.G. SHAMSUTDINOVA¹, S.A. LAPSHINA¹, S.P. YAKUPOVA¹, E.V. DYAKOVA², B.A. MAGOMEDOV², E.R. MYASOUTOVA², D.I. ABDULGANIEVA^1, 2

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Republic Clinical Hospital, Kazan

Severe bacterial pneumonia disguised as a systemic lupus erythematosus exacerbation

 Contact details:

Garaeva A.R. — resident physician of the Department of Hospital Therapy

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-865-70-95, e-mail: alina-garaeva97@mail.ru

This article presents a clinical case of severe bacterial pneumonia in a patient with juvenile systemic lupus erythematosus, which arose under the guise of systemic lupus erythematosus exacerbation. The patient was first admitted with a typical picture of systemic disease exacerbation; nevertheless, a detailed diagnosis showed an inflammatory process in lungs. The concomitant pathology in lungs made it difficult to detect new lesions. At first, new coronavirus infection was excluded. Computed tomography scan showed the focus of rapid consolidation, which was transformed into a gangrenous abscess. First-line treatment caused a number of difficulties – an adequate immunosuppressive therapy for systemic lupus erythematosus was impossible due to the rapid progression of lung’s inflammation; in turn, the immune-mediated inflammatory disease aggravated and prevented the rapid resolution of bacterial pneumonia. It was decided to surgically treat the patient, with further selection of conservative therapy.

Key words: systemic lupus erythematosus, complicated pneumonia, bacterial infection.

Инфекционные заболевания и их осложнения остаются одной из наиболее актуальных проблем современного мира. Болезни, вызываемые микроорганизмами, наносят не только существенный вред здоровью человека, но и экономический ущерб обществу в целом. По данным Всемирной организации здравоохранения смертность от инфекции нижних дыхательных путей занимает 4 место по всему миру [1]. Инфекции из-за своей контагиозности способны поражать все слои населения, особенно чувствительны пациенты с иммуновоспалительными заболеваниями. В частности, у пациентов с системной красной волчанкой инфекционные осложнения являются одной из частых причин госпитализации и смертности [2].

Системная красная волчанка(СКВ) — это аутоиммунное заболевание человека неизвестной этиологии, характерными особенностями которого являются многообразие клинической картины и прогредиентное течение с чередованием ремиссий и обострений. Симптоматика при СКВ варьирует от незначительных проявлений до тяжелого органного поражения, при этом сочетание симптомов может быть разнообразным [3]. Наиболее частым очагом инфекции у пациентов с системной красной волчанкой являются легкие (37,9%), при этом клинически значимое поражение развивается только у 3–8% больных. Грамотрицательные микроорганизмы (38,2%) являются преобладающими в когорте [4]. Особое значение уделяется особенностям течения пневмонии при ревматических заболеваниях, определяющих своевременность диагностики и подбора адекватной антибактериальной терапии. Как основные иммунные дисфункции влияют на антимикробный иммунитет, остается в значительной степени неизвестным [5].

У пациентов с СКВ достаточно сложен дифференциальный диагноз между пневмонией и активностью основного заболевания, так как оба заболевания схожи по клинико-лабораторным данным (лихорадка, слабость, миалгии, повышение острофазовых лабораторных показателей) [6, 7].

Клинический случай

Пациентка В., 23 года, с 14 лет болеет системной красной волчанкой. Последняя консультация состоялась в 2018 г., на котором врачом была отмечена ремиссия заболевания, после чего пациентка самостоятельно отменила преднизолон и гидроксихлорохин. К врачам последние 3 года не обращалась, терапию не получала. За это время без осложнений прошли 2 беременности, последние роды были в сентябре 2021 г. С конца января 2022 г. отмечает ухудшение состояния. Появились высыпания на лице в виде «бабочки», алопеция, повышение температуры тела до 38 °С в течение 7 дней, выраженная слабость, похудела на 10 кг за последние 3 месяца. При консультации ревматолога в поликлинике ГАУЗ РКБ МЗ РТ (РКБ) наблюдалось обострение по СКВ до высокой степени активности по шкале SELENA-SLEDAI = 13 баллов, появлением полисерозита (плеврит + гидроперикард), с поражением кожи (эритема «бабочка»), суставов, почек (быстро прогрессирующий нефритический синдром), гематологическими и иммунными нарушениями, гипокомплементемией, отмечалась анемия тяжелой степени, смешанного генеза. Начата терапия преднизолоном 20 мг/сут.

Состояние пациентки ухудшилось в течение недели — нарастала слабость, затем присоединились кашель с мокротой, одышка смешанного характера. Пациентка была направлена в приемно-диагностическое отделение РКБ (ПДО) для проведения дифференциальной диагностики обострения СКВ с другими заболеваниями, исключалась COVID-инфекция (тесты отрицательные).

Дифференциальная диагностика между активностью заболевания и наличием инфекционного процесса бывает крайне сложна из-за сходства клинических и лабораторных проявлений, важную роль играет определение сывороточного прокальцитонина в дифференциальной диагностике инфекций и ревматических заболеваний [8]. Поэтому в качестве специфического маркера генерализованной и локальной инфекции, учитывая лейкоцитоз (23,5 х 109/л) и нейтрофилез в общем анализе крови, был исследован прокальцитонин, который оказался повышен (1,72 нг/мл). С-реактивный белок в динамике — 99 мг/л. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки (РКТ ОГК) выявлена внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделение РКБ. По данным общего анализа крови при поступлении также наблюдалась анемия тяжелой степени (гемоглобин 68 г/л). Пациентке была проведена гемотрансфузия, подобрана антибиотикотерапия (амоксициллин / клавуланат, левофлоксацин). Азотемия (креатинин 266 мкмоль/л, мочевина 36 ммоль/л), выявленная по данным биохимического анализа крови, изначально была расценена как быстро прогрессирующий гломерулонефрит, однако на фоне терапии антибиотиками и дезинтоксикационной терапии наблюдалось быстрое ее снижение, что говорило в пользу острого почечного повреждения на фоне хронической болезни почек. Кроме имеющихся лабораторных изменений повысились уровни функциональных проб печени. Верификация первопричины легочной патологии была затруднена, поскольку дебют активности СКВ совпал с началом клинических проявлений пневмонии. Данные бактериологического исследования мокроты при бронхоскопии подтвердили этиологию пневмонии (обнаружение Klebsiella pneumonia). Бактериальная инфекция в данном случае могла ассоциироваться с активностью заболевания, явиться следствием длительного патологического процесса и быстро прогрессировать на фоне низкого иммунного статуса [3]. Пациентке проводилась РКТ ОГК в динамике, наблюдалась картина трансформации очага консолидации в гангренозный абсцесс нижней доли правого легкого (рис. 1–3).

Рисунок 1. РКТ ОГК от 18.02.2022 (округлая зона консолидации в S8–9 сегментах правого легкого, очаги «матового стекла»)

Figure 1. Computed tomography of 18.02.2022 (Rounded area of consolidation in S8–9 segments of the right lung, ground glass spots)

Рисунок 2. РКТ ОГК от 3.03.2022 (признаки дренирующего абсцесса S9 справа на фоне «матового стекла»)

Figure 2. Computed tomography of 3.03.2022 (Signs of a draining S9 abscess on the right against ground glass)

Рисунок 3. Рентгенография от 20.03.2022 (уменьшение объема правого легкого, снижение прозрачности)

Figure 3. Computed tomography of 20.03.2022 (Decrease in the volume of the right lung, decreased transparency)

При консультации торакального хирурга, учитывая быструю прогрессию состояния, было принято решение об оперативном лечении гнойно-воспалительных изменений в легких для дальнейшего адекватного специфического лечения СКВ (цитостатическая терапия, гормонотерапия). Пациентка перевелась в торакальное отделение, где была проведена торакотомия справа, нижняя лобэктомия (рис. 4). Послеоперационный период протекал благоприятно, пациентка выписалась с улучшением. При выписке даны рекомендации по дальнейшей тактике относительно лечения СКВ: преднизолон 15 мг/сут. со снижением дозы на 1 мг в 5 дней, гидроксихлорихин 200 мг, консультация через 2 недели для оценки состояния и коррекции терапии.

Рисунок 4. Препарат оперированного нижнего сегмента правого легкого с абсцессом

Figure 4. Preparation of the operated lower segment of the right lung with abscess

Спустя 2 месяца состояние пациентки стабильное, при клинико-лабораторном исследовании острофазные маркеры отсутствуют.

Данный случай демонстрирует необходимость непрерывной адекватной терапии СКВ и своевременной диагностики обострений, осложнений и сопутствующей патологии при данном заболевании. На фоне высокой активности аутоиммунной патологии и низкой резистентности иммунного статуса, в том числе в следствие иммуносупрессивной терапии СКВ, может быстро прогрессировать инфекционная патология со стертой клиникой, сложно поддающаяся медикаментозному лечению.

Гараева А.Р.

orcid.org/0000-0002-8254-652X

Федорова Э.А.

orcid.org/0000-0002-6837-5728

Шамсутдинова Н.Г.

orcid.org/0000-0001-7320-0861

Лапшина С.А.

orcid.org/0000-0001-5474-8565

Якупова С.И.

https://orcid.org/0000-0002-8590-4839

Дьякова Е.В.

https://orcid.org/0000-0003-1366-006X

Магомедов Б.А.

https://orcid.org/0000-0002-3826-2319

Мясоутова Э.Р.

https://orcid.org/0000-0003-4654-4153

Абдулганиева Д.И.

https://orcid.org/0000-0001-7069-2725

Литература

1. Всемирная организация здравоохранения [Электронный ресурс]. — URL: https://www.who.int/ru (20.04.2022).
2. Peng L., Wang Y., Zhao L., Chen T. et al. Severe pneumonia in Chinese patients with systemic lupus erythematosus // Lupus. — 2020. — Vol. 29 (7). — Р. 735–742.
3. Клюквина Н.Г., Асеева Е.А., Никонорова Н.О. Поражение легких при системной красной волчанке: хорошо известные факты и нерешенные вопросы // Научно-практическая ревматология. — 2016. — №
4. Lee J., Dhillon N., Pope J. All-cause hospitalizations in systemic lupus erythematosus from a large Canadian referral centre // Rheumatology (Oxford). — 2013. — Vol. 52. — Р. 905–909.
5. Li W., Chen W., Huang S., Tang X. et al. Infection with Opportunistic Bacteria Triggers Severe Pulmonary Inflammation in Lupus-Prone Mice // Mediators Inflamm. — 2019.
6. Белов Б.С., Полянская М.В., Тарасова Г.М., Наумцева М.С. Пневмонии при ревматических заболеваниях: современное состояние и перспективы // Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. — 2011. — № — С. 32–35.
7. Rúa-Figueroa Í., López-Longo J., Galindo-IzquierdoM. et al. Incidence, associated factors and clinical impact of severe infections in a large, multicentric cohort of patients with systemic lupus erythematosus // Semin Arthritis Rheum. — 2017. — Vol. 4. — P. 38–45.
8. Тарасова Г.М., Белов Б.С., Дилбарян А.Г. и др. // Медицинский совет. — 2018. — № — С. 86–91.

REFERENCES

1. Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya [World Health Organization], available at: https://www.who.int/ru (accessed on: 20.04.2022).
2. Peng L., Wang Y., Zhao L., Chen T. et al. Severe pneumonia in Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Lupus, 2020,  vol. 29 (7),  rr. 735–742.
3. Klyukvina N.G., Aseeva E.A., Nikonorova N.O. Lung damage in systemic lupus erythematosus: well-known facts and unresolved issues. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2016,  no. 5 (in Russ.).
4. Lee J., Dhillon N., Pope J. All-cause hospitalizations in systemic lupus erythematosus from a large Canadian referral centre. Rheumatology (Oxford), 2013,  vol. 52,  rr. 905–909.
5. Li W., Chen W., Huang S., Tang X. et al. Infection with Opportunistic Bacteria Triggers Severe Pulmonary Inflammation in Lupus-Prone Mice. Mediators Inflamm, 2019.
6. Belov B.S., Polyanskaya M.V., Tarasova G.M., Naumtseva M.S. Pneumonia in rheumatic diseases: current state and prospects. Nevrologiya i revmatologiya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum, 2011,  no. 2,  pp. 32–35 (in Russ.).
7. Rúa-Figueroa Í., López-Longo J., Galindo-IzquierdoM. et al. Incidence, associated factors and clinical impact of severe infections in a large, multicentric cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum, 2017,  vol. 4,  pp. 38–45.
8. Tarasova G.M., Belov B.S., Dilbaryan A.G. et al. Meditsinskiy sovet, 2018,  no. 18,  pp. 86–91 (in Russ.).