УДК 616.833.58

А.А. БОГОВ^1,2, В.Г. ИГНАТЬЕВ ¹, М.Р. ЖУРАВЛЕВ¹, И.Г. ХАННАНОВА¹, А.Р. ГАЛЛЯМОВ¹, А.А. БОГОВ-мл.¹

¹Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

²Казанская государственная медицинская академия — филиал  РМАНПО МЗ РФ,  420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением травматологии № 2, заведующий циклом пластической хирургии, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.a@mail.ru, ORCID ID:  0000-0003-2394-8788

Игнатьев Валерий Георгиевич — заведующий отделением нейрохирургии № 2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: vq280567@mail.ru

Журавлев Мурад Равильевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru

ХаннановаИлюсяГадилевна — кандидат медицинских наук, врач — травматолог-ортопед  отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: ilyusa2017@mail.ru

Галлямов Алмаз Рафаэлевич — врач — травматолог-ортопед  отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com

Богов Алексей Андреевич — врач травматолог-ортопед  отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com, ORCID ID:  0000-0003-0589-2434

 В статье рассматривается проблема лечения тракционных повреждений седалищного нерва в сочетании с переломом бедренной кости. Определены показания к определенному типу операций в зависимости от динамики клинических проявлений и элетронейромиографических данных,  определяющих тип поражения нервного ствола. Предложена оптимальная тактика лечения, обеспечивающая положительный исход с восстановлением функции пораженной конечности.

Ключевые слова: электронейромиография, аксональный идемиелинизирующий типы поражения, невролиз, нейрорафия, аутонервная пластика.

(Для цитирования: Богов А.А., Игнатьев В.Г., Журавлев М.Р., ХаннановаИ.Г., Галлямов А.Р., Богов А.А. Тактика хирургического лечения тракционного повреждения седалищного нерва в сочетании с переломом бедренной кости. Практическая медицина. 2018)

A.A. BOGOV^1,2, V.G. IGNATYEV¹, M.R. ZHURAVLEV¹, I.G. KHANNANOVA¹, A.R. GALLYAMOV¹, A.A. BOGOV (Jr)¹

¹Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

²Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Tactics of surgical treatment of traction injury of sciatic nerve combined with fracture of femur

Bogov A.A. — D.Sc. (medicine), Professor, Head of the Traumatology Department No. 2, Head of the Plastic Surgery Sector, tel. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.a@mail.ru, ORCID ID:  0000-0003-2394-8788

Ignatyev V.G. — Head of the Neurosurgery Department No. 2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: vq280567@mail.ru

Zhuravlev M.R. — traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department No. 2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru

Khannanova I.G. — PhD (medicine), traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department No. 2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: ilyusa2017@mail.ru

Gallyamov A.R. — traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department No. 2, tel.: (843) 231-20-49, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com

Bogov A.A. — traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department No. 2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com, ORCID ID:  0000-0003-0589-2434

 The article views the issue of treating the traction injuries of sciatic nerve combined with fracture of femur. Indications for certain types of operations are determined, depending on the dynamics of clinical manifestations and electro-neuromyographic data, which determine the type of lesion of the nerve stem. The optimal tactics of treatment is proposed, which provides positive outcome with restorationof the function of the injuried exttremity.

Key words: electro-neuromyography, axonal and demyelinizing types of lesions, neurolysis, nerve suture, autonerve plasty.

(For citation: Bogov A.A., Ignatyev V.G., Zhuravlev M.R., Khannanova I.G., Gallyamov A.R. Bogov A.A. Tactics of surgical treatment of traction injury of sciatic nerve combined with fracture of femur Practical Medicine. 2018)

Повреждения периферических нервов конечностей — одна из наиболее частых причин тяжелого нарушения функции опорно-двигательного аппарата, нередко приводящая к инвалидности в самом активном возрасте. Седалищный нерв среди повреждений периферических нервов в мирное время повреждается от 0,84 до 9,4 % наблюдений. Повреждения седалищного нерва, сочетающиеся с переломами бедренной кости, встречаются нечасто. Однако именно эта категория больных требует длительного лечения и нередко завершается инвалидизацией [1–4].

Цель исследования — повышение  эффективности лечения тракционных повреждений седалищного нерва.

Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения седалищного нерва при переломе бедренной кости создает трудности в оценке степени его повреждения. Диагностика данной патологии проводится  на основании анализа клинических проявлений в виде нарушения двигательной и чувствительной функции нижней конечности, а также электрофизиологического исследования, рентгенографической картины перелома [1]. Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при данном виде сочетанной травмы, несвоевременное и неадекватное хирургическое лечение приводят к неудовлетворительному результату лечения [5, 6].

Как правило, травматологи выполняют задачу стабильного остеосинтеза перелома кости, далее больной длительно лечится консервативно у невролога по поводу травматической невропатии седалищного нерва.

Неоправданная выжидательная тактика при тракционном повреждении седалищного нерва приводит к развитию необратимого денервационного процесса нейромышечного аппарата конечности [5, 7].

Отсутствие  положительной динамики при консервативной терапии в течение 3–6 месяцев является показанием к операции. Сроки и характер предполагаемого оперативного вмешательства и прогнозирование его эффективности зависят от выбора оптимальной тактики лечения. Ключевую роль играют данные электонейромиографического исследования, выявляющие аксональный, демиелизирующий или смешанный тип поражения.

При аксональном типе поражения седалищного нерва показан невролиз, а  при демиелинизирующем и смешанном типе поражения — реконструктивные операции в виде микрохирургической нейрорафии или аутонервной пластики нервного ствола [8].

Клинический пример

Пациентка Ш., 17 лет, поступила 02.09.15 с диагнозом: «Сочетанная травма: ушиб головного мозга. Закрытый перелом средней трети левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом нижней трети малоберцовой кости и медиальной лодыжки правой голени со смещением. Обширные ушиблено-рванные раны правой голени.  Шок 2-й степени».

Пострадала в ДТП, являясь пассажиром мотоцикла.

Состояние при поступлении тяжелое, уровень сознания: кома. Жалоб не предъявляла в связи с тяжестью состояния.

Госпитализирована в отделение интенсивной терапии. Выполнены необходимый клинико-диагностический комплекс, первичная хирургическая обработка ран, стабилизация перелома левой бедренной кости аппаратом внешней фиксации.  В связи с тяжестью состояния и отсутствием сознания выявить неврологический дефицит не представлялось возможным.

Закрытая черепно-мозговая травма не требовала оперативного лечения, проводилась  консервативная терапия.

На 2-е сутки госпитализации сознание пациентки восстановилось, и был выявлен неврологический дефицит левой нижней конечности в виде пареза и нарушения чувствительности (анестезия) ниже места перелома. После стабилизации состояния пациентки выполнен билокальный интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости.

После выписки из клиники  пациентка получала курсы консервативного лечения посттравматической невропатии седалищного нерва, витамины группы Б, прозерин, сосудистую терапию, электромиостимуляцию, лечебную физкультуру, массаж. При этом отмечалось улучшение чувствительности в голени и переднем отделе стопы, нарушение чувствительности в заднем отделе стопы сохранялось. Восстановилось активное сгибание 2, 3 пальцев силой до 3 баллов, активных же движений в голеностопном суставе, разгибание пальцев и сгибание 1, 4, 5 пальцев отсутствовало.

На сроке 3 месяца субъективно и объективно отмечалась замедление положительной динамики в левой нижней конечности, постепенно развилась гипотрофия мышц голени, сформировалась нейротрофическая язва пяточной области. Данные электронейромиографии указывали на отсутствие динамики и аксональный тип поражения. Это явилось показанием к оперативному лечению.

Больной выполнена операция: невролиз, эндоневролиз седалищного нерва.

Интраоперационно выявлено: утолщение и уплотнение рубца  в области перелома бедренной кости на протяжении 3 см с истончением нерва дистальнее утолщения и уплотнение малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости. С использованием микроскопа и микрохирургической техники нерв выделен из спаек и рубцов, произведен его невролиз и эндоневролиз.

На следующий день после операции пациентка отметила положительную динамику в виде полного восстановления болевой чувствительности на голени, возникновения болевой чувствительности в заднем отделе стопы, гиперстезии в переднем отделе стопы. Также увеличилась сила и амплитуда движений стопой.

Послеоперационный период протекал гладко, рана заживала первичным натяжением, на 5-е сутки после операции больная  выписана из стационара.

На контрольном осмотре через 5 месяцев после операции отмечено полное восстановление чувствительности в голени, переднем отделе стопы. В среднем отделе подошвенной поверхности стопы гиперстезии. В заднем отделе стопы восстановилась болевая чувствительность, мозаично восстановилась тактильная чувствительность. Атрофии мышц голени и стопы нет, мышечная сила увеличилась. Движения: сгибание пальцев и стопы  — 5 баллов. Разгибание в голеностопном суставе — 5 баллов, разгибание 1 пальца — 4 балла, пальцев — 4 балла. Пациентка отказалась от трости. Опороспособность левой нижней конечности восстановлена. Походка не изменена.

Рис. 1. Функция подошвенного сгибания стопы и пальцев на сроке 5 месяцев

Fig. 1. Function of the plantar bending of a foot and fingers after 5 months

Рис. 2. Функция тыльного сгибания стопы и пальцев на сроке 5 месяцев

Fig. 2. Function of the rare bending of a foot and fingers after 5 months

Рис. 3. Функциональный результат на сроке 5 месяцев. Полное заживление трофической язвы левой пяточной области

Fig. 3. Functional result after 5 months. Full healing of the trophic ulcer in the left calcaneal region

Правильно выбранная тактика со своевременным оперативным лечением невропатии седалищного нерва у данной пациентки позволила восстановить функцию конечности, избежать осложнений в виде необратимых денервационных нарушений нейромышечного аппарата, способствовала заживлению нейротрофической язвы стопы.

Выводы:

1. Показанием к оперативному лечению тракционных повреждений седалищного нерва является отсутствие положительной динамики от консервативной терапии в течение 3–6 месяцев;
2. По данным электронейромиографического исследования при наличии аксонального типа поражения нервного ствола показан невролиз, а при смешанном или демиелинизирующем типе поражения — нейрорафия или аутонервная пластика.

ЛИТЕРАТУРА

1. Григорович К.А. Хирургическое лечение поврежденных нервов. — М.: Медицина, 1981. — 301 с.
2. Gosk J. The lower extremity nerve injuries — own experience in surgical treatment // Folia neuropathol. 2005. — Vol. 43, №. 3. — P. 148–152.
3. Matejcik V. Surgical repair of peripheral nerves in lower extremities // Bratisl lek listy. 2001. — Vol. 102, № 6. — P. 282–287.
4. Mohler L.R. Closed Fractures Complicated by Peripheral Nerve Injury // J am acad orthop surg. 2006. — Vol. 14, № 1 — 2006. — P. 32–37.
5. Пучков В.Л. Диагностика и микрохирургия травматических повреждении нервных стволов нижних конечностей // Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов: Сб. науч. тр. — М., 1983. — С. 46–51.
6. Берснев В.П. Хирургия нервов нижних конечностей // Травматология и ортопедия. — СПб., 2006 — Т. 3. — С. 862–884.
7. Кокин Г.С. Хирургическое лечение повреждений пояснично-крестцового сплетения // Хирургия периферической нервной системы: III Всесоюз. съезд нейрохир. — СПб., 2002. — С. 528.
8. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости / А.А. Богов, М.В. Васильев, И.Г. Ханнанова // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т.90. — №1. — С. 12–15.

REFERENCES

1. Grigorovich K.A. Khirurgicheskoe lechenie povrezhdennykh nervov [Surgical treatment of damaged nerves]. Moscow: Meditsina, 1981. 301 p.
2. Gosk J. The lower extremity nerve injuries — own experience in surgical treatment. Folia neuropathol., 2005, vol. 43, no. 3, pp. 148–152.
3. Matejcik V. Surgical repair of peripheral nerves in lower extremities. Bratisl lek listy. 2001, vol. 102, no. 6, pp. 282–287.
4. Mohler L.R. Closed Fractures Complicated by Peripheral Nerve Injury. J am acad orthop surg., 2006, vol. 14, no. 1, 2006, pp. 32–37.
5. Puchkov V.L. Diagnostics and microsurgery of traumatic injuries of the nerve trunks of the lower extremities. Mikrokhirurgiya travmaticheskikh povrezhdeniy perifericheskikh nervov: Sb. nauch. tr. Moscow, 1983. Pp. 46–51.
6. Bersnev V.P. Khirurgiya nervov nizhnikh konechnostey [Surgery of the nerves of the lower extremities]. Travmatologiya i ortopediya. Saint Petersburg, 2006. Vol. 3. Pp. 862–884.
7. Kokin G.S. Khirurgicheskoe lechenie povrezhdeniy poyasnichno-kresttsovogo spleteniya [Surgical treatment of injuries of the lumbosacral plexus]. Khirurgiya perifericheskoy nervnoy sistemy: III Vsesoyuz. sʺezd neyrokhir. Saint Petersburg, 2002. P. 528.
8. Bogov A.A., Vasilʹev M.V., Khannanova I.G. Mistakes and complications in the treatment of patients with damage to the radial nerve in combination with a fracture of the humerus. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2009, vol. 90, no. 1, pp. 12–15 (in Russ.).