УДК  616.28-008.14

С.В. АВЕРЬЯНОВА ²,  Т.Н. ЮРЬЕВА ^1,3, Ж.В. ХАГДАЕВА ²

¹  Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова» МЗ РФ,  664033, Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337

²  Офтальмологический центр «Визус» 670046, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, д. 76а

³ Иркутский государственный медицинский университет  МЗ РФ,  664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1

Аверьянова Светлана Викторовна — врач-офтальмолог, тел. (914) 633-85-87, e-mail:[email protected]

      Юрьева Татьяна Николаевна — профессор, доктор медицинских наук, зам. директора по научной работе,  профессор кафедры глазных болезней,  e-mail:[email protected]

Хагдаева Жанна Всеволодовна — директор,  e-mail: [email protected]

Рассмотрены аспекты распространенности синдрома Ушера в «закрытых» сообществах. Уделено внимание пигментному ретиниту, как его видам, так и типам наследования. Представлены результаты определения симптомов нарушения темновой адаптации и тугоухости методом  анкетирования у 27 человек, а также путей их наследования путем интервьюирования. Дана сравнительная оценка  частоты    как изолированных жалоб на тугоухость и нарушение темновой адаптации, так и сочетание данных жалоб. Подчеркнута важность исследования при  оказании медико-социальной помощи пациентам с данным синдромом.

Ключевые слова: синдром Ушера, пигментный ретинит, тугоухость, инбридинг, темновая адаптация, староверы.

(Для цитирования: Аверьянова С.В., Юрьева Т.Н.,  Хагдаева Ж.В. Сравнительная оценка заболеваемости синдромом Ушера в «закрытых» сообществах староверов Республики Бурятия. Практическая медицина. 2018)

S.V. AVERYANOVA ², T.N. YURYEVA ^1,3, Zh.V. KHAGDAEVA ²

¹Irkutsk Branch of Federal State Autonomous Institution “Interbranch scientific and technical complex “Eye Microsurgery” named after Acad. S.N. Fedorov” of the Ministry of Health of the Russian Federation, 337 Lermontova Str., Irkutsk, Russian Federation, 664033

²Ophthalmological center “Vizus”, 76a Klyuchevskaya St., Ulan-Ude, Russian Federation, 670046

³Irkutsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 1 KrasnogoVosstaniya Str., Irkutsk, Russian Federation, 664003

Comparative assessment of the incidence of Usher-Hallgren syndrome in “closed” communities of Old Believers of the Republic of Buryatia

Averyanova S.V. — ophthalmologist, e-mail: [email protected]

Yuryeva T.N. — Professor, Doc. Med. Sc., Deputy Director on scientific work, Professor of the Department of Eye Diseases, e-mail: [email protected]

Khagdaeva Zh.V. — Director, e-mail: [email protected]

The aspects of prevalence of Usher-Hallgren syndrome in “closed” communities are analyzed. Attention is paid to retinitis pigmentosa, both its types and types of inheritance. The results of the detection of symptoms of impaired dark adaptation and diminished hearingby the method of questioning 27 people, as well as the ways of their inheritance by interviewing, are presented. The comparative assessment of the frequency of both isolated complaints of diminished hearingand dark adaptation, as well as a combination of these complaints, is made. The importance of research in providing medical and social care to patients with this syndrome is underlined.

Key words: Usher-Hallgren syndrome, pigmented retinitis, diminished hearing, inbreeding, dark adaptation, Old Believers.

(For citation: Averyanova S.V., Yuryeva T.N., Khagdaeva Zh.V. Comparative assessment of the incidence of Usher-Hallgren syndrome in “closed” communities of Old Believers of the Republic of Buryatia. Practical Medicine. 2018)

Синдром Грефе-Ушера характеризуется врожденной (от умеренной до резко выраженной степени) нейросенсорной потерей слуха с вестибулярной гипофункцией и медленно прогрессирующим пигментным ретинитом [1]. По данным Ушера, частота встречаемости синдрома составляет до 43,5 % случаев пигментного ретинита (ПР), по мнению других авторов — колеблется от 20 до 84 % наблюдений. В семьях, где имеются больные с синдромом Ушера, риск рождения больного ребенка составляет 25 % [2]. Впервые патология, расположенная на стыке офтальмологии и отоларингологии, была описана в 1858 году Альбрехтом фон Грефе. Свое название она получила в честь английского доктора Чарльза Ушера (Ашера), который обосновал ее наследственную природу в 1914 году. Согласно статистике, почти 50 % слепоглухих людей страдают синдромом. В США он встречается у 3–10 человек из 100 000. В Великобритании в 2010 году проживало 132 тысячи слепоглухих — примерно 0,2  % населения. По данным европейского семинара по синдрому Ушера (1997 г.), люди с этим заболеванием  составляют до 6 % всех глухих с рождения и до 50 % всех слепоглухих взрослых. Патология наиболее распространена среди евреев ашкенази. Кроме того, синдром Ушера обнаруживается среди франкоканадцев, аргентинцев испанского происхождения, нигерийцев и финнов.

Нейросенсорная потеря слуха у больных отмечается за счет атрофии кортиева органа и эпителия внутреннего и наружного желобка в нижней части базального завитка улитки, дегенеративных изменений в верхнем завитке. Обнаруживаются дефекты вестибулярной системы, которые выражаются в нарушении равновесия при ходьбе. При этом нарушение равновесия обусловлено патологическими изменениями лабиринта, а не мозжечковой патологией.

Потеря зрения (ночная слепота, сужение полей зрения) выявляется в возрасте от 5 до 15 лет и связана с ПР. Пигментный ретинит (синонимы: тапеторетинальная дистрофия, периферическая пигментная абиотрофия сетчатки и др.) представляет собой гетерогенную группу наследственных глазных заболеваний [3, 15], характеризующихся первичным генетически детерминированным поражением фоторецепторного слоя и пигментного эпителия сетчатки [4].  Клиника заболевания включает ночную слепоту, постепенную потерю периферического, а по мере прогрессирования заболевания и центрального зрения, связанную с функциональными изменениями и дегенерацией фоторецепторов. Особенностью процесса является незаметное начало, сопровождающееся постепенным снижением зрительных функций и незначительными изменениями на глазном дне [5].

Пигментная дистрофия сетчатки может сочетаться с системными эндокринными и обменными нарушениями. Недостаточность энзимов приводит к мутации генов, что определяет генетическую патологию. К специфическим системным заболеваниям относятся: нарушение метаболизма углеводов, для которого характерно прогрессирующие облаковидные помутнения роговицы, отложение пигмента в сетчатке, атрофия зрительного нерва различной степени выраженности; нарушение метаболизма липидов (синдром Бассена-Корнцвейга, который включает в себя ПР, акантоцитоз, нейромускулярные нарушения с мозжечковой атаксией, нарушением всасывания в кишечнике); нарушение метаболизма липопротеинов, вызывающие церебральные, ретинальные расстройства и задержку умственного развития. Также выделены синдромы, включающие в себя ПР и поражение нервной ткани. Синдром Грефе-Ушера (сочетание глухоты с ПР), Синдром Лауренс-Муна-Барде-Бидле (умственная отсталость с недостаточностью половых желез, ожирением, поли- или синдактилией и пигментной дистрофией [1].

ПР может быть моногенным (вызванным дефектами в одном гене) или дигенными (вызванным дефектами в двух генах). Моногенные формы пигментного ретинита могут иметь аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и X — сцепленный рецессивный типы наследования [6, 7, 8].

Синдром Ушера развивается вследствие генетической мутации, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. Для того чтобы симптомы заболевания проявились, ребенок должен унаследовать дефектные гены от обоих родителей. Болезнь Ушера зачастую является следствием инбридинга.

Основные группы риска   —  так называемые закрытые сообщества людей, проживающих на одной территории. Староверы (старообрядцы) как представители этноконфессиональной группы живут достаточно изолированно в Тарбагатайском районе. Тарбагатай, село в Бурятии, центр Тарбагатайского района, в 52 км к юго-востоку от Улан-Удэ, расположено на р. Куйтунка (приток Селенги). Основан в начале 18 века. Вследствие исторически сложившихся фактов староверы оказались здесь не по своей воле. Во второй половине 18 века по решению Екатерины II состоялся насильственный массовый выгон старообрядцев из пределов Польши, Белоруссии и Украины. Их ждал неведомый край, суровая Сибирь, нетронутые земли. Опыт староверов поистине уникален: они смогли в самых сложных природных и политических условиях сохранить свою религиозную и культурную идентичность, не растерять язык и обычаи. У староверов нет лекарств, нет медицины! Браки стараются заключать только «со своими», семьи чаще многодетные. Вероятность генетических заболеваний вследствие инбридинга достаточна велика. Случаи пигментного ретинита зарегистрированы в этой группе населения, но соотношение зарегистрированных и латентных фактов заболеваний в таком закрытом сообществе достаточно велико по  причине необращаемости в медицинские учреждения, что наводит на мысль о необходимости выявления и профилактики пигментного ретинита и болезни Ушера в том числе.

Зарубежный опыт по данной проблеме обширен: как, например, изучение болезни Ушера в такой обособленной группе, как евреи ашкенази. Это социальное сообщество и по сию пору живет на территории Европы. Ашкенази являлись и являются закрытым сообществом, то есть в основном они вступают в браки только внутри своей группы. Внутригрупповые браки — лучший способ избежать ассимиляции, а для евреев это особенно важно, так как многие века у них не было своего государства, и они были рассеяны по всему миру. Во всем есть свои плюсы и минусы. С одной стороны, евреям ашкенази удалось сохранить себя как нацию и не исчезнуть, смешавшись с другими народами. Но, с другой стороны, в таких закрытых группах быстрее накапливаются и чаще встречаются генетические мутации, приводящие к физическим и психофизиологическим патологиям. Сейчас Мировая организация здравоохранения уделяет огромное внимание благополучному всестороннему развитию личности, диагностике психофизиологических заболеваний и их лечению. Между тем в нашей стране эта проблема остается без внимания. Такие пациенты нуждаются в раннем выявлении заболевания и своевременной медико-социальной помощи для эффективной адаптации в стадии клинических проявлений, особенно дети. Официальной статистики по болезни Ушера в Республике Бурятия не ведется, следовательно, не проводятся и профилактические мероприятия. Возникновение этого неизлечимого заболевания можно предотвратить при условии недопущения близкородственных браков, что особенно актуально для малых этноконфессиональных групп. Все это обуславливает актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования  —  выявление симптомов тугоухости и нарушения темновой адаптации, а также путей наследования этих изменений у староверов, изолированно проживающих на территории Тарбагатайского района Республики Бурятия.

Материал и методы. Исследуемая группа — староверы, проживающие на территории Тарбагатайского района Республики Бурятия (РБ). Метод исследования — анкетирование, содержащее 17 вопросов о наличии симптомов снижения зрения и слуха, кровных родственников с данной патологией.  Опрошено 1237 человек, из них 397 мужчин и  840 женщин в возрасте от 18 до 76 лет.

Результаты исследования. По итогам опроса было выявлено 27 человек с симптомами, свидетельствующими о наличии тугоухости и снижения темновой адаптации. Распределение по полу мужчин к женщинам составило 16:11, возраст пациентов варьировал от 35 до 76 лет (48,7±2,4). Все пациенты распределены на три группы в зависимости от наличия или отсутствия жалоб на патологическое снижение зрения и слуха. Изолированные жалобы на тугоухость выявлены в 15 % случаев, возраст пациентов варьировал от 42 до 76 лет (53,4±2,6); изолированные жалобы на снижение темновой адаптации в 8 % случаев,  возраст больных от 37 до 74 лет (55,5±2,3). В подавляющем большинстве, в 77 % случаев отмечалось сочетание жалоб на тугоухость и снижение темновой адаптации, практически в равном соотношении у мужчин и женщин в возрасте от 35 до 75 лет (54,2±2,1).

Таблица 1

Распределение пациентов по характеру жалоб на изменение зрения и слуха

На втором этапе проводилось интервьюирование  27 пациентов, предъявляющих жалобы на нарушение зрения и слуха. Беседа проводилась в условиях поликлиники Тарбагатайского района, где атмосфера располагала к общению, была обеспечена конфиденциальность. Со всеми пациентами был установлен психологический контакт, они были расслаблены, положительно настроены на беседу. С целью установления возможного типа наследования заболевания проводился сбор генеалогической информации о наличии среди родственников людей с симптомами нарушения темновой адаптации и слуха. При анализе 27 родословных были выявлены наиболее типичные схемы наследования. В 89 % случаев у опрашиваемых были обнаружены кровные родственники, преимущественно прабабушки или прадедушки,  с признаками ПР или болезни Ушера, при этом родители считают себя фенотипически здоровыми. Иными словами, можно предположить наличие аутосомно-рецессивного типа наследования. Основная особенность рецессивного гена заключается в том, что он проявляется только в гомозиготном состоянии. Поэтому в гетерозиготном состоянии он может существовать во многих поколениях, никак не проявляя себя фенотипически. В результате этого первый больной рецессивной болезнью обнаруживается через многие поколения после мутации, поскольку рождение больного ребенка возможно только в том случае, если оба родителя несут рецессивный ген болезни. Существует три варианта таких браков:

aa × aa — все дети больные;

Aa × aa — 50 % детей будут больными (генотип  aa), 50 % фенотипически здоровыми (генотип Aa), но будут носителями мутантного гена;

Aa × Aa — 25 % детей будут больными (генотип  aa), 75 % фенотипически здоровыми (генотипы AA и Aa), но 50 % из них (генотип Aa) будут носителями патологического гена [11, 12, 13].

Все три типа браков возможны лишь в том случае, если рецессивный ген часто встречается среди населения. Следовательно, частота возникновения аутосомно-рецессивной болезни находится в прямой зависимости от степени распространенности мутантного гена.

В 11 % случаев были обнаружены непосредственно родители с признаками заболевания, то есть наследование отмечалось в каждом поколении и это свидетельствовало об аутосомно-доминантном типе наследования. По материалам многочисленных авторов [9, 10, 12, 13], характерными признаками этого типа наследования являются: передача патологического признака (болезни) происходит из поколения в поколение (по меньшей мере в двух последовательных поколениях); здоровые дети у здоровых родителей; больные мужчины и женщины, поскольку ген локализуется в аутосоме; вероятность рождения больного ребенка, если болен один из родителей, равная 50 %. Таким образом, это свидетельствует о возможности двух типов наследования: аутосомно-доминантном и аутосомно-рецессивном, в преимуществе аутосомно-рецессивный тип.

По данным медико-социальной экспертизы, в Республике Бурятия инвалидами по зрению (с пигментным ретинитом) признаны 137 человек, однако с учетом полученных данных это далеко неполная статистика, так как она не учитывает пациентов, не имеющих критериев, соответствующих инвалидности по зрению. Кроме того, за счет особенностей национальных и религиозных традиций, староверы ограниченно обращаются за медицинской помощью, что объясняет выявление данного заболевания только на стадии слепоты и слабовидения.

Выводы

1. Из 1237 опрашиваемых у 27 (2,1 %) человек выявлены признаки тугоухости и нарушения темновой адаптации, что свидетельствует о валидности разработанной анкеты.
2. Преимущественно аутосомно-рецессивный тип наследования подтверждает увеличение частоты рецессивных наследственных болезней у староверов, изолированно проживающих на территории Тарбагатайского района РБ.
3. Разработка методических рекомендаций для раннего выявления болезни Ушера и оказания медико-социальной помощи пациентам, а также методических рекомендаций для врачей оториноларингологов, офтальмологов, педиатров является важной частью профилактики данного синдрома.

Литература

1. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва / под ред. А.М. Шамшиновой. — М.: Медицина, 2001. — 528 с.
2. Стукалов С.Е.,  Писаренко С.Е. Пигментная дистрофия сетчатой оболочки. — Воронеж: Изд-во Воронеж. ун-та, 1980. — 102 с.
3. Шершевская С.Ф. Васкулиты и дистрофии сетчатой и сосудистой оболочек глаза. — Кемерово: Кемер кн. изд-во, 1983. — 103 с.
4. Жукова С.И., Щуко А.Г., Малышев В.В. Пигментный ретинит. — Новосибирск: Наука, 2008. — 163 c.
5. Weleber R.S. Retinitis pigmentosa and allied disorders. — Louis: Mosby, 2001. — 460 p.
6. Коровенков Р.И. Наследственные и врожденные заболевания глаз. — СПб: ХИМИЗДАТ, 2006. — 639 с.
7. Boughman J.A. Usher syndrome: definition and estimate of prevalence from two high-risk populations // J. Chronic Diseases. — 1980. — Vol.36. — P. 595–603.
8. Bunker C.H. Prevalence of retinitis pigmentosa in Maine // The New England Journal of Medicine. — 1984. — 97 (3). — P. 357–365.
9. Лильин Е.Т. Генетика для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 256 с.
10. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: учебник. — М.: Медицина, 2003. — 448 с.
11. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семенова Е. и др. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование / атлас — справочник. Изд. 2-е дополн. — М.: Практика, 1996. — С. 345 — 351.
12. Фогель Ф., Мотульски А. Формальная генетика человека / Генетика человека: В 3-х т. Т. 1: Пер. с англ. — М.: Мир, 1989. — С. 152–167.
13. Фогель Ф., Мотульски А. Популяционная генетика // Генетика человека: В 3 т. Т. 2: Пер. с англ. — М.: Мир, 1990. — С. 340–348.
14. Кацнельсон Л.А., Ферафонова Р.И., Бунин А.И. Сосудистые заболевания глаз. — М.: Медицина, 1990. — 272 с.
15. Berson E.L. Retinitis pigmentosa and allied diseases: some aspects of diagnosis, pathogenesis and management in night vision: current research and future directions. — Washington: National Academy Press, 1985. — 179 p.

REFERENCES

1. Nasledstvennye i vrozhdennye zabolevaniya setchatki i zritel’nogo nerva / pod red. A.M. Shamshinovoy [Hereditary and congenital diseases of the retina and optic nerve. Edited by A.M. Shamshinova]. Moscow: Meditsina, 2001. 528 p.
2. Stukalov S.E., Pisarenko S.E. Pigmentnaya distrofiya setchatoy obolochki [Pigment dystrophy of the retina]. Voronezh: Izd-vo Voronezh. un-ta, 1980. 102 p.
3. Shershevskaya S.F. Vaskulity i distrofii setchatoy i sosudistoy obolochek glaza [Vasculitis and dystrophy of the retina and choroid]. Kemerovo: Kemer kn. izd-vo, 1983. 103 p.
4. Zhukova S.I., Shchuko A.G., Malyshev V.V. Pigmentnyy retinit [Retinitis pigmentosa]. Novosibirsk: Nauka, 2008. 163 p.
5. Weleber R.S. Retinitis pigmentosa and allied disorders. St. Louis: Mosby, 2001. 460 p.
6. Korovenkov R.I. Nasledstvennye i vrozhdennye zabolevaniya glaz [Hereditary and congenital eye diseases]. Saint Petersburg: KhIMIZDAT, 2006. 639 p.
7. Boughman J.A. Usher syndrome: definition and estimate of prevalence from two high-risk populations. J. Chronic Diseases, 1980, vol. 36, pp. 595–603.
8. Bunker C.H. Prevalence of retinitis pigmentosa in Maine. The New England Journal of Medicine, 1984, 97 (3), pp. 357–365.
9. Lil’in E.T. Genetika dlya vrachey. 2-e izd., pererab. i dop. [Genetics for doctors. 2nd ed., Revised and add.]. Moscow: Meditsina, 1990. 256 p.
10. Ginter E.K. Meditsinskaya genetika: uchebnik [Medical genetics: a textbook]. Moscow: Meditsina, 2003. 448 p.
11. Kozlova S.I., Demikova N.S., Semenova E. et al. Nasledstvennye sindromy i mediko-geneticheskoe konsul’tirovanie. Atlas — spravochnik. Izd. 2-e dopoln. [Inherited syndromes and medical genetic counseling. Atlas — handbook. Ed. 2nd add.]. Moscow: Praktika, 1996. Pp. 345-351.
12. Fogel’ F., Motul’ski A. Formal’naya genetika cheloveka. Genetika cheloveka: v 3-kh t. vol. 1: Per. s angl. [Formal Human Genetics. Human Genetics: In 3 vol. Vol. 1: Transl. from English]. Moscow: Mir, 1989. Pp. 152–167.
13. Fogel’ F., Motul’ski A. Populyatsionnaya genetika. Genetika cheloveka: V 3 t. T. 2: per. s angl. [Population genetics. Human genetics: In 3 vol. Vol. 2: Transl. from English]. Moscow: Mir, 1990. Pp. 340–348.
14. Katsnel’son L.A., Ferafonova R.I., Bunin A.I. Sosudistye zabolevaniya glaz [Vascular diseases of the eye]. Moscow: Meditsina, 1990. 272 p.
15. Berson E.L. Retinitis pigmentosa and allied diseases: some aspects of diagnosis, pathogenesis and management in night vision: current research and future directions. Washington: National Academy Press, 1985. 179 p.