Л.Т. ШАМСЕТДИНОВА, И.А. МУШКОВА, М.Л. МИТРОНИНА, Н.В. МАЙЧУК

  МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»  МЗ РФ,  127474, г. Москва, ул. Бескудниковский бульвар, д.  59а

  Шамсетдинова Лейля Тагировна – клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, e-mail: [email protected] 

Мушкова Ирина Альфредовна – заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии, доктор медицинских наук, тел. (499) 488-87-42, e-mail: [email protected]

Митронина Марина Львовна – заведующая детским диагностическим отделением с плеопто-ортоптическим лечением поликлиники, кандидат медицинских наук, тел. (499) 488-87-42, e-mail: [email protected]

Майчук Наталия Владимировна – старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии, кандидат медицинских наук, тел. (499) 488-89-84, e-mail:  [email protected]

В статье представлены результаты комплексного лечения пациентов лазерной рефракционной  хирургии с риском возникновения послеоперационного астенопического синдрома. Пациентам (68 человек – 68 глаз) с отсутствием бинокулярного характера зрения было проведено стандартное  обследование перед кераторефракционной операцией (КРО), а также дополнительные методы исследования аккомодационной способности и бинокулярной функции. Во всех случаях после операции была достигнута некорригированная острота зрения, равная или превышающая дооперационную максимально корригированную. Пациенты методом случайного отбора были разделены на 2 группы сравнения: в группе 1 первым этапом было проведено аппаратное лечение, вторым – выполнено КРО, в группе 2 – наоборот. Двухэтапное лечение показало высокие результаты в обеих группах и не выявило статистически значимой разницы в зависимости от  первоочередности этапов реабилитации. Проведение первым этапом функционального восстановления снижает риск возникновения послеоперационного АС и повышает удовлетворенность пациентов результатами операции.

Ключевые слова: кераторефракционные операции, астенопический синдром, нарушения аккомодационной способности, низкие фузионные резервы, астенопия, функциональное лечение, ФемтоЛАЗИК.

(Для цитирования: Шамсетдинова Л.Т., Мушкова И.А., Митронина М.Л., Майчук Н.В. Сравнение результатов комплексного лечения пациентов кераторефракционной хирургии с риском возникновения послеоперационного астенопического синдрома. Практическая медицина. 2018)

L.T. SHAMSETDINOVA, I.A. MUSHKOVA, M.L. MITRONINA, N.V. MAYCHUK

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59A Beskudnikovsky Blvr, Moscow, Russian Federation, 127474

Comparison of the results of complex treatment of patients with keratorefractive surgery and the risk of post-operative asthenopic syndrome 

Shamsetdinova L.T. – clinical graduate student of the Department of Laser Refractive Surgery, tel.:+7-985-726-12-72, e-mail: [email protected]

Mushkova I.A. – D. Sc. (medicine), Head of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-42, e-mail: [email protected]

Mitronina M.L. – PhD (medicine), Head of the Department of Children’s Diagnostic with pleopto-orthoptic treatment of the polyclinic, tel. (499) 488-87-42, e-mail: [email protected]

Maychuk N.V. — PhD (medicine), Senior Researcher of Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-89-84, e-mail:  [email protected]

(For citation:  Shamsetdinova L.T., Mushkova I.A., Mitronina M.L., Maychuk N.V. Comparison of the results of complex treatment of patients with keratorefractive surgery and the risk of post-operative asthenopic syndrome. Practical Medicine. 2018)

The article presents the results of complex treatment of patients with laser refractive surgery with the risk of postoperative asthenopia. 68 patients (68 eyes) with a lack of binocular vision were given a standard examination before corneal refractive surgery (CRO), as well as additional methods for studying accommodation capacity and binocular function. In all cases, after surgery, uncorrected visual acuity was achieved, equal to or greater than the preoperative visual correction. Patients were randomly divided into 2 groups of comparison: in group 1, the first stage was apparatus treatment, the second stage was CRO; in group 2 – vice versa. The two-stage treatment showed high results in both groups and did not reveal a statistically significant difference depending on the order of rehabilitation stages. Performing the functional restoration as the first stage reduces the risk of postoperative asthenopia and increases patient’s satisfaction with the operation results.

Key words: refractive surgery, asthenopia after refractive surgery, accommodation disorders, low fusion reserves, asthenopia, functional treatment, FemtoLASIK.

В последние годы в офтальмологической практике значительно возросло количество пациентов с жалобами на повышенную зрительную утомляемость, боль в глазах, бинокулярное двоение.  Это связано с  дисбалансом в работе аккомодационной и бинокулярной систем вследствие их перенапряжения в результате  чрезмерных зрительных нагрузок [1].  Вопреки  проведенному перед компьютером времени в течение рабочего дня, многие пациенты продолжают бесконтрольно использовать  планшеты, смартфоны и другие гаджеты. Все это приводит  к увеличению симптомов астенопии, которая зачастую является  проявлением  декомпенсации имеющейся гетерофории,  встречающейся у 70-75% пациентов зрительно-напряженного труда [2].

Особую группу составляют  пациенты кераторефракционной хирургии с послеоперационным астенопическим синдромом (АС), которые, несмотря на достижение высокого рефракционного эффекта, идеальное заживление роговицы и отсутствие выраженного синдрома «сухого глаза», предъявляют жалобы на зрительное переутомление, дискомфорт и даже бинокулярную диплопию [3,4].

Известно, что проведение операции ФемтоЛАЗИК у пациентов с миопией средней и высокой степени и  бинокулярным характером зрения, приводит к повышению сниженных в дооперационном периоде субъективных, а также объективных параметров аккомодационной способности. Однако сочетание нарушенных показателей функционирования цилиарной мышцы, низких фузионных резервов (ФР) и отсутствия бинокулярного характера зрения замедляет период реконвалесценции и снижает уровень удовлетворенности пациентов результатами КРО и является фактором риска возникновения послеоперационного  АС [5,6,7].

Вопрос функциональной реабилитации пациентов с АС после КРО является достаточно актуальной темой. По данным литературы, проведение комплексного восстановительного лечения (магнитотерапия в комбинации с курсом лазерной терапии) у пациентов с миопией высокой степени в послеоперационном периоде приводит к достоверно значимому увеличению резервов аккомодации в среднем на 38,9%, остроты зрения на 0,17 [8], снижает выраженность зрительной астенопии на 29,2%, повышает «качество жизни» на 9,1% и восстанавливает аккомодационные показатели на основе объективной аккомодографии в 88,4% случаев [9]. Писаревская О. В. [10] показала, что методика исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением бинариметрии, осуществляемая после КРО у пациентов с миопией высокой степени, обладает достоверной эффективностью. Жаров В. В. и соавт. [11] провели оценку качества реабилитационно-восстановительных мероприятий после рефракционных операций при близорукости оптикорефлекторным методом на аппарате «Визотроник МЗ» и отметили улучшение аккомодационной функции, улучшение системы бинокулярного восприятия, что, в конечном итоге, положительно сказалось на качестве зрения.

Однако  в литературе отсутствуют  данные  о дооперационной подготовке пациентов с риском возникновения АС после  КРО,  в связи с чем представляется актуальным проведение сравнительного анализа результатов функциональной реабилитации пациентов  до и после операции ФемтоЛАЗИК.

Материал и методы. Было обследовано 68 пациентов (68 глаз), средний возраст которых составил 24,4±1,63 лет. Критериями отбора явились отсутствие бинокулярного характера зрения с 5 м, симметричное или близкое к нему положение глаз (угол косоглазия менее 10° по Гиршбергу)  и отсутствие патологии со стороны органа зрения, являющейся противопоказанием к проведению КРО.

Методом случайной выборки пациенты были разделены на 2 группы сравнения: 36 пациентам (36 глаз) в группе 1 первым этапом было проведено функциональное лечение нарушений аккомодационной и бинокулярных функций, вторым этапом  выполнена лазерная коррекция  зрения. Во второй группе 32 пациентам (32 глаза) первым этапом  была реализована КРО,  вторым – аппаратное лечение через 7 дней после операции.

Всем пациентам проводилось стандартное обследование, необходимое для выполнения операции ФемтоЛАЗИК. Специальные методы лечения включали исследование абсолютной аккомодации (ОАА) на аккомодометре АКА-01 (Загорский оптико-механический завод, Россия); компьютерную аккомодографию (Speedy-K ver. MF-1 «Righton», Япония); угол косоглазия диагностировали по Гиршбергу,  фузионные резервы (ФР) определяли на синоптофоре, характер зрения с 5 м и 0,33 м – на четырехточечном цветотесте   Белостоцкого Е.М.,  Фридмана С.Я., проводилось исследование стереозрения (Titmus-test).

Для функциональной реабилитации использовали медицинский аппарат, предназначенный для тренировки аккомодационной способности глаз «ОКСИС», разработанный ООО «Оксис» (Москва). Методика основана на чередовании расслабления и напряжения цилиарной мышцы. Курс лечения включал 10 процедур продолжительностью 10 мин.

Диплоптическое  лечение  проводили с 5 и 1 м с использованием лазерного аппарата «Спекл-M» (НПП «Лазма», Россия) с растровым разделением. При предъявлении лазерного спекла через растровые стекла Баголини  пациент видел фигуру «креста». Перед пациентом ставилась задача добиваться бинокулярного слияния двух монокулярных изображений на фоне правильной фигуры креста при релаксации и нагрузке сферическими линзами. Лечение проводили с полной коррекцией аметропии на фоне импульсного режима предъявления лазерного спекла.  Курс функционального восстановления составил 10 дней.

Обследование пациентов выполнялось до и  после операции/лечения.

В послеоперационном периоде пациентов анкетировали с помощью опросника CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey), разработанного для количественной оценки степени проявления АС. Интерпретировали полученные данные следующим образом: до 21-го балла – АС отсутствует, 21 балл и выше – АС есть.

В целях достижения  максимальной остроты и качества зрения методом выбора стала персонализированная субламеллярная кератоабляция по технологии ФемтоЛАЗИК по данным волнового фронта с расчетом «рефракции цели» на эмметропию.  Операции выполнялись посредством эксимерного лазера «Микроскан Визум» (Россия), для расчета алгоритма абляции использовалось программное обеспечение Платоскан. Толщина остаточной стромы составляла не менее 300 мкм.  На фемтосекундном лазере Femto LDV Z6 (Ziemer, Швейцария) был сформирован роговичный клапан, толщина которого составила 100 мкм, диаметр – 9,5 мм.

Полученные данные интерпретировали методом вариационной статистики с помощью программы Statistica 10. Различия между выборками интерпретировали согласно с параметрическим распределением, используя при этом критерий Стьюдента, результаты считали статистически значимыми при р < 0,05.

 Результаты и обсуждение. Во время выполнения операции по технологии ФемтоЛАЗИК ни у одного пациента не возникло осложнений. Во всех случаях была достигнута некорригированная острота зрения (НКОЗ), равная дооперационным значениям МКОЗ (табл.1). В 100 % случаев отмечалось попадание в пределах ± 1,0 дптр, в 95,5% случаев в пределах ± 0,5 дптр от планируемой рефракции. Статистически достоверной разницы показателей остроты зрения в до- и послеоперационном периоде между группами  не наблюдалось.

Таблица 1. Параметры клинико-функциональных исследований до и после операции в обеих группах

СЭ — Сферический эквивалент; НКОЗ- Некорригированная острота зрения; МКОЗ — Максимально корригированная острота зрения

p** — статистическая достоверность по сравнению между группами р < 0,05

Показатели аккомодационной способности в обеих группах до оптико-функциональной реабилитации были снижены по сравнению с возрастными нормами, однако статистически достоверной разницы между группами выявлено не было (табл. 2). Объем абсолютной аккомодации (ОАА) в  группе 1 составил 4,08±1,16 дптр, во второй группе был  равен 3,62±1,38 дптр. Коэффициент микрофлюктуаций  составил 59,77±6,59  и 51,71±13,48 отн. ед., соответственно.  Положительные ФР были в пределах нижних значений нормы и равнялись   в основной группе 9,69±3,03 угл. град., в контрольной группе – 8,35±2,24 угл. град. Отрицательные ФР были несколько ниже нормальных значений  и  составили -2,20±2,14 и -1,79±1,31 угл. град.

Таблица 2. Параметры исследований нарушений аккомодационной и бинокулярной функций у пациентов первой и второй групп до оптико-функциональной реабилитации

p* — статистическая достоверность по сравнению с возрастными нормами (p<0,05)

p** — статистическая достоверность по сравнению между группами (p >0,05)

p*** — возрастные нормы для пациентов 20-25 лет

Бинокулярный характер зрения с 0,33 м отмечался у 55,5% (20 чел) в первой группе и у 68,7%  (22 чел) во второй группе. Средние значения остроты стереозрения у пациентов группы 1 составили  800±134,6 угл.сек., в группе 2 – 690±240,3 угл.сек.                                                                                                    

После I этапа лечения у пациентов первой группы наблюдалось улучшение показателей аккомодационной и бинокулярной функций (табл. 3.0): ОАА составил 5,62±1,2 дптр;  положительные и отрицательные ФР достигли нормальных значений и равнялись 11,35±2,24  и  -3,79±1,31 угл. град.,  соответственно;  улучшились  показатели стереозрения  (590±180,3 угл.сек.); бинокулярный характер зрения определился с 5 м  у 52,4% пациентов, с 0,33 м – у 79,1%.  Уровень КМФ после аппаратного лечения практически не изменился  и был равен 59,71±13,48 отн.ед. По данным опросника CISS  показатель астенопии в группе равнялся 15,4±2,6 баллам. Результатом проведения II этапа (КРО) стало достоверно значимое повышение всех исследуемых показателей по сравнению с данными до оптико-функциональной реабилитации, а также нормализация их в отождествлении с возрастными данными.  ОАА был равен  7,28±0,88 дптр., КМФ — 52,23±9,78 отн. ед. Данные исследования положительных и отрицательных  ФР  составляли 14,88±5,04 и  -4,91±3,32 угл. град., соответственно. Бинокулярный характер зрения с 5 м был выявлен у 77,8% пациентов, с 0,33м – у 96,8%. Острота стереозрения составила 110±60,3 угл.сек. Данные анкетирования CISS были в пределах нормальных значений и равнялись 10,23±3,12 баллам.    

Таблица 3. Показатели аккомодационной способности и бинокулярной функции у пациентов группы  1 (I этап – КРО, II этап – функциональное лечение)

p* — статистическая достоверность по сравнению с возрастными нормами

p** — статистическая достоверность по сравнению между группами

p*** — возрастные нормы для пациентов 20-25 лет

р < 0,05                                                                 

Вследствие I этапа лечения (КРО) у пациентов второй группы наблюдалось повышение показателей аккомодационной и бинокулярной функций  по сравнению с данными до операции (табл. 4): ОАА составил 6,75±0,88 дптр, уровень КМФ  –  54,37±4,32 отн.ед.; положительные ФР равнялись 11,35±2,24 угл. град.; повысилась острота стереозрения  до  240±103,3 угл.сек.; бинокулярный характер зрения был определен с 5 м  у 49,9 % пациентов, с 0,33 м – у 72,4%. Отрицательные фузионные резервы были снижены по сравнению с нормой и составили -1,79±2,15 угл.град. По данным опросника CISS отмечались признаки развития АС. Средний балл составил 22,4±3,34, при норме менее 21 балла. После проведения  II этапом функционального лечения было выявлено статистически достоверное повышение всех исследуемых параметров в сравнении с данными исследований до оптико-функциональной реабилитации, а также их нормализация: ОАА составил 8,02±1,24 дптр, КМФ — 51,22±6,6 отн. ед.; положительные и отрицательные ФР равнялись 13,25±4,14 угл.град. и -4,01±1,40 угл.град.; острота стереозрения составила  90±81,5 угл.сек. Бинокулярный характер зрения вблизи был выявлен у всех пациентов данной группы, с 5 м – у 78,5%. Данные анкетирования CISS демонстрировали нормализацию показателей АС и составили 14,17±2,18 баллов.

Таблица 4. Показатели аккомодационной способности и бинокулярной функции у пациентов  группы 2  (I этап – функциональное лечение, II этап – КРО)

p* — статистическая достоверность по сравнению с возрастными нормами

p** — статистическая достоверность по сравнению между группами

p*** — возрастные нормы для пациентов 20-25 лет

р < 0,05

При  сравнении параметров аккомодационной способности и бинокулярной функции в результате комплексного восстановительного лечения групп  сравнения статистически достоверной   разницы выявлено не  было (табл.5). Это  свидетельствует об отсутствии влияния на клинико-функциональные результаты лечения  выбора первоочередного этапа: КРО или аппаратное восстановление.  Однако отсутствие развития АС в основной группе  свидетельствует о том, что аппаратное лечение, благодаря улучшению работы цилиарной мышцы и бинокулярного взаимодействия, как подготовки к проведению КРО, повышает в конечном итоге удовлетворенность пациентов результатами операции.

Таблица 5. Показатели аккомодационной способности и бинокулярной функции у пациентов  обеих  групп после оптико-функциональной реабилитации

p* — статистическая достоверность по сравнению с возрастными нормами (p<0,05)

p** — статистическая достоверность по сравнению между группами (p >0,05)

p*** — возрастные нормы для пациентов 20-25 лет

Выводы:

1. Проведение двухэтапного курса оптико-функциональной реабилитации с использованием тренажера «Оксис» и лазерного аппарата «Спекл-M» является высокоэффективным методом восстановления нарушений аккомодационной способности и бинокулярного взаимодействия у пациентов кераторефракционной хирургии с риском развития послеоперационного АС.
2. Выбор первого этапа лечения не влияет на конечный клинико-функциональный результат комплексного лечения пациентов с высоким риском развития послеоперационного синдрома, планирующих КРО.
3. Проведение первым этапом функционального восстановления снижает риск возникновения послеоперационного АС и повышает удовлетворенность пациентов результатами операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шаповалов С.Л. Основные формы астенопии / С.Л. Шаповалов, Т.И. Милявская, С.А. Игнатьев. – М.: Мик, 2012. – 288 с.
2. Корнюшина Т.А. Физиологические механизмы развития зрительного утомления и перенапряжения и меры их профилактики: дис. . д-ра биол.наук. – М., 1999. – 284 с.
3. Godts, D., Tassignon, M. J., & Gobin, L. (2004). Binocular vision impairment after refractive surgery // Journal of cataract and refractive surgery. – Vol. 30, P. 101- 109. doi:10.1016/S0886-3350(03)00412-7.
4. Jimenez J, Villa C, Gonzalez-Anera R, Gutierrez R. Binocular visual performance after LASIK // J Refract Surg. – 2006, № 22, P. 679-88.
5. Kushner BJ, Kowal L. Diplopia after refractive surgery // Arch Ophthalmol. – 2003, № 121, P. 315-21.
6. Anera R, Jimenez J, Villa C, Rodriguez-Marin F, Gutierrez R. Technical note: Pre-surgical anisometropia influences post-LASIK binocular mesopic contrast sensitivity function // Ophthalmic Physiol Optics. – 2007, № 27, P. 210-2.
7. Шамсетдинова Л.Т., Мушкова И.А., Маркова Е.Ю., Майчук Н.В. К вопросу об этиопатогенезе послеоперационного астенопического синдрома у пациентов с миопией средней и высокой степени // Практическая медицина. – 2018. Т. 3, № 114, С. 204-210
8. АрутюноваО.В., Овечкин И.Г., Манько О.М., Пасечный С.Н. Роль лазерных методов в физиотерапевтическом лечении аномалий рефракции // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологии. – М., 2002. – С. 255-256.
9. Щукин С.Ю. Повышение «качества зрительной жизни» пациентов после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости // Вестник медицинского стоматологического института. – 2012. – № 2, C. 54-57.
10. Писаревская О.В., Михалевич И.М. Закономерности и механизмы изменений структурно-функционального состояния зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и бинариметрии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2009. – № 5-6, С. 69-70.
11. Жаров В.В. , Лялин А.Н. , Корепанова О.А. , Кутергина М.Р. , Евсеев В.С. Влияние лечения с помощью офтальмомиотренажера- релаксатора «Визотроник М3» на аккомодационные и сенсорно-моторные функции при амблиопии // РМЖ «Клиническая офтальмология». – 2013, №4, 173 с.

REFERENCES

1. Shapovalov S.L., Milyavskaya T.I., Ignat’ev S.A. Osnovnye formy astenopii [The main forms of asthenopia]. Moscow: Mik, 2012. 288 p.
2. Kornyushina T.A. Fiziologicheskie mekhanizmy razvitiya zritel’nogo utomleniya i perenapryazheniya i mery ikh profilaktiki: dis. d-ra biol. nauk [Physiological mechanisms of development of visual fatigue and overstrain and measures for their prevention. Dis. Dr biol. sciences]. Moscow, 1999. 284 p.
3. Godts D., Tassignon M.J., Gobin L. (2004). Binocular vision impairment after refractive surgery. Journal of cataract and refractive surgery, vol. 30, pp. 101- 109. doi:10.1016/S0886-3350(03)00412-7.
4. Jimenez J., Villa C., Gonzalez-Anera R., Gutierrez R. Binocular visual performance after LASIK. J Refract Surg., 2006, no. 22, pp. 679-88.
5. Kushner B.J., Kowal L. Diplopia after refractive surgery. Arch Ophthalmol., 2003, no. 121, pp. 315-21.
6. Anera R., Jimenez J., Villa C., Rodriguez-Marin F., Gutierrez R. Technical note: Pre-surgical anisometropia influences post-LASIK binocular mesopic contrast sensitivity function. Ophthalmic Physiol Optics, 2007, no. 27, pp. 210-2.
7. Shamsetdinova L.T., Mushkova I.A., Markova E.Yu., Maychuk N.V. On the issue of etiopathogenesis of postoperative asthenopic syndrome in patients with medium and high degree myopia. Prakticheskaya meditsina, 2018, vol. 3, no. 114, pp. 204-210 (in Russ.).
8. Arutyunova O.V., Ovechkin I.G., Man’ko O.M., Pasechnyy S.N. Rol’ lazernykh metodov v fizioterapevticheskom lechenii anomaliy refraktsii [The role of laser methods in physiotherapeutic treatment of refractive errors]. Trudy V Vserossiyskogo s»ezda fizioterapevtov i kurortologii. Moscow, 2002. Pp. 255-256.
9. Shchukin S.Yu. Increase in «quality of visual life» of patients after excimer laser correction of myopia. Vestnik meditsinskogo stomatologicheskogo institute, 2012, no. 2, pp. 54-57 (in Russ.).
10. Pisarevskaya O.V., Mikhalevich I.M. Patterns and mechanisms of changes in the structural and functional state of the visual system in patients with high degree myopia after laser keratomileusis and binarimetry. Byulleten’ VSNTs SO RAMN, 2009, no. 5-6, pp. 69-70 (in Russ.).
11. Zharov V.V., Lyalin A.N., Korepanova O.A., Kutergina M.R., Evseev V.S. The effect of treatment with the help of an ophthalmic exercise «Vizotronik M3» on accommodative and sensory-motor functions in amblyopia. RMZh “Klinicheskaya oftal’mologiya”, 2013, no. 4, 173 p. (in Russ.).