УДК 616.127-005.8

А.Н. МАКСУДОВА¹, Т.Н. ХАЛФИНА, Г.И. НУРУЛЛИНА, О.Ю. ФАХРУТДИНОВА, Г.М. ИСЛАМОВА, А.Ф. ХИДИЯТОВА, С.М. ЛЕВИНА, Ю.А. КОКОРИНА¹

 ¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Нуруллина Гузель Ильшатовна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 290-18-20, e—mail: nurguzel@yandex.ru ORCIDID 0000-0002-7697-187X

Тромбоэмболические осложнения при нефротическом синдроме (НС) часто встречаются в практике врача-нефролога, во многих случаях определяют течение и исход заболеваний. В статье представлен клинический случай острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с зубцом Q заднебазальной, боковой локализации у пациента 36 лет с впервые выявленным нефротическим синдромом. У пациента молодого возраста без факторов сердечно-сосудистого риска в анамнезе коронароангиография выявила признаки прогрессирующего атеросклеротического стенозирования коронарных артерий, а причиной возникновения ИМ стала тромботическая окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии. Данный клинический случай потребовал более детального изучения, в ходе обследования выявили совокупность факторов, приведших к ИМ у данного молодого пациента.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, молодой возраст, нефротический синдром, дислипидемия, тромбоэмболические осложнения.

A.N. MAKSUDOVA¹, T.N. KHALFINA¹, G.I. NURULLINA¹, O.YU. FAKHRUTDINOVA², G.M. ISLAMOVA², A.F. KHIDIYATOVA¹, S.M. LEVINA¹, YU.A. KOKORINA¹    

²Republic Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan

 A case of acute myocardial infarction in a young patient with a newly diagnosed nephrotic syndrome

Contact details:

Nurullina G.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 290-18-20, e-mail: nurguzel@yandex.ru

Thromboembolic complications in nephrotic syndrome (NS) are frequently encountered in the practice of a nephrologist and in many cases determine the course and outcome of diseases. The article presents a clinical case of acute ST-segment elevation myocardial infarction with Q tooth of posterior basal, lateral localization in a 36-year-old patient with a newly diagnosed nephrotic syndrome. In the young patient without a history of cardiovascular risk factors, coronary angiography revealed signs of progressive atherosclerotic stenosis of the coronary arteries, and the cause of MI was thrombotic occlusion of the enveloping branch of the left coronary artery. This clinical case required a more detailed study; the examination revealed a set of factors that led to MI in this young patient.

Key words: myocardial infarction with a ST-segment elevation, young age, nephrotic syndrome, dyslipidemia, thromboembolic complications.

Тромбоэмболические осложнения (ТрО), связанные с нефротическим синдромом, наблюдаются у 35% пациентов [1]. Однако артериальные тромбозы встречаются гораздо реже, наблюдаясь всего в 1,8–5% случаев [2], что делает прогноз заболевания более серьезным и сложным, особенно когда они затрагивают жизненно важные органы. В литературе представлено немало клинических описаний пациентов молодого возраста с нефротическим синдромом, у которых развились тромбоэмболические осложнения [3]. Патогенетическим обоснованием гиперкоагуляции у данной группы пациентов является: повышение прокоагуляционного и антифибринолитического потенциала, снижение антикоагулянтного потенциала, многофакторное нарушение равновесия в системе гемостаза, что усугубляется увеличением вязкости крови и эндотелиальной дисфункцией [4]. Тромбоэмболические осложнения являются одними из наиболее грозных внепочечных проявлений НС. Наряду с тромбозом глубоких вен нижних конечностей с развитием тромбоэмболии легочной артерии, НС нередко сопровождается тромбозом почечных вен, инсультом, инфарктом миокарда. Интересно когортное исследование среди 3967 взрослых с впервые выявленным нефротическим синдромом, по результатам которого однолетний риск артериальной тромбоэмболии составил 4,2%, венозной тромбоэмболии — 2,8%. 10-летний риск артериальной тромбоэмболии составил 14,0%, венозной тромбоэмболии — 7,7% с наибольшим риском ишемического инсульта (8,1%), инфаркта миокарда (6,0%) [5].

Риск ИМ у пациентов с НС увеличивается в 8 раз [6]. Основными причинами, вызвавшими развитие ИМ при нефротическом синдроме, могут быть: 1) тромбоз коронарных артерий, 2) атеросклероз вследствие дислипидемии и высокого уровня факторов воспаления у пациентов с НС [7].

В связи с актуальностью проблемы целью публикации явилось изучение особенностей развития тромботических осложнений (ТрО) на фоне нефротического синдрома (НС) на примере клинического случая.

Клинический случай

Пациент Х., 36 лет, в августе 2022 г. был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в БСМП г. Набережные Челны с жалобами на: интенсивную боль за грудиной жгучего характера, возникшую в покое, которая иррадировала в левую руку и не купировалась приемом нитроглицерина, а также слабость, инспираторную одышку при подъеме по лестнице на второй этаж, отечность стоп.

Из анамнеза заболевания известно, что боль за грудиной впервые возникла утром, за медицинской помощью пациент не обратился, принимал спазмалгон. Через 2 дня из-за нарастания интенсивности боли решил вызвать скорую медицинскую помощь, после чего был экстренно доставлен в БСМП г. Набережные Челны с предварительным диагнозом «ОКС с подъемом сегмента ST».

Также пациент акцентирует, что АД ранее не измерял, клинически повышение АД не отмечал, со слов пациента адаптирован к АД 120/80 мм рт. ст. Также с его слов удалось выяснить: курит на протяжении 13 лет, по 1 пачке в день, на данный момент бросил; злоупотребление алкоголем отрицает. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) не отягощена.

Из объективных данных: состояние удовлетворительное, сознание ясное, в контакт вступает легко. Вес — 74 кг, Рост — 174 см. ИМТ — 24,44 кг/м². На момент осмотра патологии со стороны дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем не выявлено. Небольшая пастозность стоп. Согласно полученным анализам, у пациента было выявлено повышение сердечных тропонинов (Тропинин I) 18870,2 нг/мл (0,2–0,5 нг/мл).

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 79 в мин. Подъем ST в D по Нэбу и V7–V9 до 2,5 мм с переходом в (+) Т. Q в I, avL, D, V9. QS V7–8. Депрессия ST V2–V4 до 2.0 мм.

Заключение по данным Эхо-КГ от 16.08.22: КДО — 86 мм, КСО — 45 мм, ФВ — 47% по Симсону. Гипокинезия базально-нижней, нижнебоковой и переднебоковой стенок. Недостаточность митрального клапана 2–3 ст. Сепарация листков перикарда в диастолу за правыми камерами до 0,9 см. Гидроперикард.

Пациенту провели коронарографию (выявлен стеноз 80% ОВ ЛКА, остальные артерии без гемодинамически значимых стенозов) и стентирование ОВ ЛКА.

В ходе дальнейшего обследования выявили следующие изменения: дислипидемия — общий холестерин 7,64 ммоль/л (0,00–5,17), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) 5,49 ммоль/л (2,59–4,12); азотемия — мочевина 14,1 мкмоль/л (2,90–8,30), креатинин 129 мкмоль/л (62–110); мочевой синдром (белок в моче — 2.84 г/л (0,000–0,120), эритроциты — 12–15 в п/зрения (0,0–1,0), гиал. цилиндры — 8–10 в п/з (1,0–2,0)); массивная протеинурия — суточный белок в моче 6,23 г/сут. (0,01–0,15).

Кроме того, выявлена гипопротеинемия — 50,2 г/л (64,00–83,00), гипоальбуминемия —30,2 г/л (35–53). Коагулограмма без изменений. Ультразвуковое исследование почек выявило уменьшение в размерах обеих почек.

На основании клинических данных, наличия отечного синдрома, лабораторных изменений (массивная протеинурия, азотемия, гипоальбуминурия и гиперлипидемия) диагностировали нефротический синдром и выставили диагноз: «ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST с зубцом Q заднебазальный, боковой от 10.08.2022. Коронарография и стентирование ОА от 12.08.2022. Недостаточность митрального клапана II–III ст. ХСН II А. ФК II. Нефротический синдром. Гипопротеинемия. Гипопротеинемические отеки (отеки нижних конечностей). Двухсторонний гидроторакс. Незначительный гидроперикард. Плевроцентез».

После стентирования пациенту была назначена двойная дезагрегантная терапия — ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., тикагрелол 90 мг 2 раза/сут.; а также аторвастатин 20 мг/сут., бисопролол 2.5 мг/сут., спиронолактон 25 мг/сут., торасемид 5 мг/сут.

За время стационарного лечения больной отмечает улучшение самочувствия, уменьшение отеков; ангинозные боли не повторялись. Учитывая впервые выявленный нефротический синдром, для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике пациента перевели в нефрологическое отделение ГАУЗ «РКБ МЗ РТ».

На момент госпитализации жалоб не предъявляет. По данным результатов исследований сохраняется гипоальбуминемия 23,3 г/л (35,00–53,00 г/л), гипопротеинемия 58,1 г/л (64,00–83,00 г/л), дислипидемия — общий холестерин 7,29 ммоль/л (0,00–5,17 ммоль/л), ЛПНП 5,55 ммоль/л (2,59–4,12 ммоль/л), ЛПВП 0,60 ммоль/л (0,90–1,68 ммоль/л).

По данным протеинограммы выявлена диспротеинемия: альбумин — 37,7 (54,7–66,8%), глобулины альфа-2 — 26,5 (6,9–10,8%), глобулины бета-1 — 8,7 (4,7–7,8%), альбумин-глобулиновый коэффициент — 0,60 (1,40–2,30).

При исследовании свертывающей системы протромбиновое время — 10,1 сек (8,9–15,2), процент протромбина по Квику — 99% (70–130), МНО — 0,93 у. е. (0,80–1,20), АПТВ — 29,1 сек (23,0–35,0), фибриноген — 4,69 г/л (1,80–4,00), Д-димер — 0,79*мг/л (0,00–0,55).

Учитывая молодой возраст пациента, провели диагностический поиск с целью исключения вторичных нефропатий, в первую очередь иммуновоспалительных ревматических заболеваний: АТ к двуспиральной ДНК — 3,23 (< 25,00 ME/мл), AНЦА не выявлены.

По данным ЭХО-КГ: акинезия базального и среднего нижне- и переднебокового сегмента левого желудочка. Незначительное снижение глобальной сократительной функции миокарда левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

УЗИ почек без видимых изменений. УЗИ сосудов почек: ЛСК в аорте 70 см/сек, d = 1,2 см. Повышение индексов периферического сопротивления с обеих сторон.

Принимая во внимание выявленную гипертрофию ЛЖ (без наличия в анамнезе АГ), уменьшение размеров почек по данным УЗИ, а также иммуновоспалительный синдром по данным клинико-лабораторных исследований, подтвердили хронический процесс в почках и выставили диагноз: «Хронический гломерулонефрит (ХГН). Нефротический синдром. ХБП С 1.А 3. СКФ по СКD — EPI 105 мл/мин/1,73м². ИБС. ПИКС от 10.08.2022. Коронарография, стентирование ОА от 12.08.2022. Акинезия базального нижнебокового, нижнего и нижнебокового сегментов. Снижение глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ. ФВ по Симпсону 43%. Гипертрофия миокарда ЛЖ. ХСН 1. ФК 2.

В отделении нефрологии в связи с выраженностью нефротического синдрома, повышенным уровнем Д-димера и фибриногена решили перевести пациента на сочетанную антитромботическую терапию, включавшую эноксапарин натрия 0,4мл x 1 раз в день п/к, АСК 125 мг x 1 раз в день. На фоне проводимой терапии фибриноген и Д-димер нормализовались, пациента перевели на двойную дезагрегантную терапию — клопидогрел 75 мг и АСК 100 мг. С целью снижения кардиоваскулярного риска и нефропротекции продолжили терапию аторвастатином 40 мг/ сут., бисопрололом 2,5 мг/сут., назначен периндоприл 2 мг/сут.

Начата первая линия терапии ХГН преднизолон 40 мг перорально. Пациент не ответил на терапию преднизолоном, его перевели на терапию циклофосфамидом (ЦФ).

На фоне терапии ЦФ наблюдали уменьшение протеинурии до 0,99 г/сут. от исходного 6,23 г/сут. (0,01–0,15 г/сут.) и нормализация показателей креатинина, мочевины.

Выводы

Таким образом, у представленного молодого пациента основным заболеванием является хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом, который дебютировал тромбоэмболическим осложнением в виде ИМ. Известно, что хроническая болезнь почек приводит к прогрессированию атеросклероза вследствие непосредственного влияния на сосудистую стенку, это и было выявлено у данного молодого пациента с исключенной наследственной гиперхолистеринемией. У подобных пациентов причину развития осложнений не всегда удается точно установить, учитывая вклад как прогрессирующего атеросклеротического процесса, так и гиперкоагуляции с высоким риском тромбоэмболий. Принимая во внимание, что у пациента отмечается выраженное стенозирование коронарной артерии, имеются изменения в сердце по данным ЭхоКГ в виде эксцентрической гипертрофии и повышения индекса массы миокарда ЛЖ, есть изменения в сосудах почек в виде повышения индексов периферического сопротивления с обеих сторон, можем заключить, что заболевание имеет продолжающееся, несвоевременно выявленное течение. Пациенты с нефротическим синдромом — сложная группа в связи с отсутствием ранних клинических признаков, что затрудняет диагностику состояния и приводит к развитию тромбоэмболических осложнений, которые требуют своевременно начатой антитромботической терапии [8]. Тромботические осложнения — наиболее опасный вариант дебюта нефротического синдрома, определяющие течение и прогноз заболевания.

Максудова А.Н.

https://orcid.org/0000-0003-4237-4695

Нуруллина Г.И.

https://orcid.org/0000-0002-7697-187X

Халфина Т.Н.

https://orcid.org/0000-0003-4537-5730

Фахрутдинова О.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7382-7629

Исламова Г.М.

https://orcid.org/0000-0002-7741-4071

Хидиятова А.Ф.

https://orcid.org/0000-0001-5506-3541

Левина С.М.

https://orcid.org/0000-0001-5550-4319

Литература

1. Rabelink T.J., Zwaginga J.J., Koomans H.A. et al. Thrombosis and hemostasis in renal disease // Kidney Int. — 1994. — Vol. 46/ — P. 287–296.
2. Zaffanello M., Franchini M. Thromboembolism in childhood nephrotic syndrome: a rare but serious complication // Hematology. — 2007. — Vol. 12. — P. 69–73.
3. Ikeda S., Takaya Y., Takahashi K. et al. A case of nephrotic syndrome associated with pulmonary infarction and renal vein thrombosis (a review of literature) // Nihon Jinzo Gakkai Shi. — 1989 Aug. — Vol. 31 (8). — P. 883–889.
4. Lee C.H., Chen K.S., Tsai F.C. et al. (2000). Concurrent thrombosis of cerebral and femoral arteries in a patient with nephrotic syndrome // American journal of nephrology. — 2000. — Vol. 20 (6). P. 483–486. DOI: 10.1159/000046204
5. Vestergaard S.V., Birn H., Darvalics B. et al. Risk of Arterial Thromboembolism, Venous Thromboembolism, and Bleeding in Patients with Nephrotic Syndrome: A Population-Based Cohort Study // Am J Med. — 2022 May. — Vol. 135 (5). — P. 615–625. DOI: 10.1016/j.amjmed.2021.11.018 Epub 2021 Dec 31. PMID: 34979093.
6. Khan J.A., Masood T., Shamsi F. Nephrotic syndrome: a rare cause of acute coronary syndrome in a child // J Coll Physicians Surg Pak. — 2012. — Vol. 22. — P. 123–125.
7. Zhao Y., Su W., Liu S. et al.Acute myocardial infarction in a young girl with nephrotic syndrome: a case report and literature // Can J Cardiol. 2017. — Vol. 33. — P.. 950.
8. Sjuls S., Jensen U., Littmann K. et al. Effective cholesterol lowering after myocardial infarction in patients with nephrotic syndrome may require a multi-pharmacological approach: a case report // Eur Heart J Case Rep. — 2021 May 13. — Vol. 5 (5). — P. 151. DOI: 10.1093/ehjcr/ytab151 PMID: 34124564; PMCID: PMC8189300.

REFERENCES

1. Rabelink T.J., Zwaginga J.J., Koomans H.A. et al. Thrombosis and hemostasis in renal disease. Kidney Int, 1994, vol. 46, pp. 287–296.
2. Zaffanello M., Franchini M. Thromboembolism in childhood nephrotic syndrome: a rare but serious complication. Hematology, 2007, vol. 12, pp. 69–73.
3. Ikeda S., Takaya Y., Takahashi K. et al. A case of nephrotic syndrome associated with pulmonary infarction and renal vein thrombosis (a review of literature). Nihon Jinzo Gakkai Shi, 1989, Aug, vol. 31 (8), pp. 883–889.
4. Lee C.H., Chen K.S., Tsai F.C. et al. (2000). Concurrent thrombosis of cerebral and femoral arteries in a patient with nephrotic syndrome. American journal of nephrology, 2000, vol. 20 (6), pp. 483–486. DOI: 10.1159/000046204
5. Vestergaard S.V., Birn H., Darvalics B. et al. Risk of Arterial Thromboembolism, Venous Thromboembolism, and Bleeding in Patients with Nephrotic Syndrome: A Population-Based Cohort Study. Am J Med, 2022, May, vol. 135 (5), pp. 615–625. DOI: 10.1016/j.amjmed.2021.11.018 Epub 2021 Dec 31. PMID: 34979093.
6. Khan J.A., Masood T., Shamsi F. Nephrotic syndrome: a rare cause of acute coronary syndrome in a child. J Coll Physicians Surg Pak, 2012, vol. 22, pp. 123–125.
7. Zhao Y., Su W., Liu S. et al. Acute myocardial infarction in a young girl with nephrotic syndrome: a case report and literature. Can J Cardiol., 2017, vol. 33, p. 950.
8. Sjuls S., Jensen U., Littmann K. et al. Effective cholesterol lowering after myocardial infarction in patients with nephrotic syndrome may require a multi-pharmacological approach: a case report. Eur Heart J Case Rep, 2021, May 13, vol. 5 (5), p. 151. DOI: 10.1093/ehjcr/ytab151 PMID: 34124564; PMCID: PMC8189300.