С.Ф. АХМЕРОВ¹, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА¹, С.А. ЛАПШИНА¹, Р.З. АБДРАКИПОВ², М.А. АФАНАСЬЕВА², Е.В. СУХОРУКОВА², Р.А. ДЗАМУКОВ², Г.А.  ХАБИБУЛЛИНА¹, Э.Р.  ХОСНЕТДИНОВА¹  

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138

Ахмеров Саяр Фазылович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-909-308-33-37, e-mail: hosptherapy@mail.ru¹

Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru¹

Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-290-15-65, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru¹

Абдракипов Рифкат Зявдатович — заведующий ревматологическим отделением, тел. +7-965-607-97-70, e-mail: hosptherapy@mail.ru²

Афанасьева Марианна Анатольевна — врач ревматологического отделения, тел. +7-917-273-12-94, e-mail: afmaria2108@mail.ru²

Сухорукова Елена Васильевна — врач ревматологического отделения, тел. +7-917-270-85-24, e-mail: hosptherapy@mail.ru²

Дзамуков Родион Арсланович — кандидат медицинских наук, руководитель патологоанатомического отделения с цитологической лабораторией, тел. +7-917-278-87-34, e-mail: drodion@narod.ru²

Хабибуллина Гузель Амировна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-405-71-27, e-mail: guzela87@mail.ru¹

Хоснетдинова Эльвира Робертовна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-469-96-47, e-mail: M_elvira_r@mail.ru¹

Представлены данные литературы и собственное клиническое наблюдение пациентки с болезнью Вебера — Крисчена, в котором продемонстрированы сложности диагностического поиска при данной нозологии. Своевременно выставленный диагноз и начатое лечение определяют благоприятный прогноз при панникулите Вебера — Крисчена.

Ключевые слова: болезнь Вебера — Крисчена, панникулит, нодулярный панникулит Пфейфера — Вебера — Крисчена, идиопатическое иммуноаллергическое воспаление жировой ткани, липогранулема.

S.F. AKHMEROV¹, D.I. ABDULGANIYEVA¹, S.A. LAPSHINA¹, R.Z. ABDRAKIPOV², M.A. AFANASYEVA², E.V. SUKHORUKOVA², R.A. DZAMUKOV², G.A. KHABIBULLINA¹, E.R. KHOSNETDINOVA¹ 

Diagnosis of Weber — Christian panniculitis

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

²Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Akhmerov S.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-909-308-33-37, e-mail: hosptherapy@mail.ru¹

Abdulganieva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru¹

Lapshina S.A. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department, tel. +7-987-290-15-65, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru¹

Abdrakipov R.Z. — Head of Rheumatology Department, tel. +7-965-607-97-70, e-mail: hosptherapy@mail.ru²

Afanasyeva M.A. — doctor of Rheumatology Department, tel. +7-917-273-12-94, e-mail: afmaria2108@mail.ru²

Sukhorukova E.V. — doctor of Rheumatology Department, tel. +7-917-270-85-24, e-mail: hosptherapy@mail.ru²

Dzamukov R.A. — Cand. Med. Sc., Head of the Pathology-Anatomy Department with cytological laboratory, tel. +7-917-278-87-34, e-mail: drodion@narod.ru²

Khabibullina G.A. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-927-405-71-27, e-mail: guzela87@mail.ru¹

Khosnetdinova E.R. — resident doctor of Hospital Therapy Department, tel. +7-927-469-96-47, e-mail: M_elvira_r@mail.ru¹ 

The article presents the literature data and clinical observation of a patient with Weber — Christian disease. The authors demonstrate the complexity of the diagnostic search in this nosology. The correct and timely diagnosis and treatment determine a good prognosis in patients with Weber — Christian panniculitis.

Key words: Weber — Christian disease, panniculitis, nodular of Pfeifer — Weber — Christian panniculitis, idiopathic immunoallergical adipose tissue inflammation, lipogranuloma.

Болезнь Вебера — Крисчена относится к группе панникулитов, которые представляют собой воспаление подкожно-жировой клетчатки с вовлечением нейтрофилов, лейкоцитов и гистиоцитов, приводящее к фиброзу и иногда к гранулематозным изменениям [1]. Согласно гистологической картине выделяют следующие виды панникулита: 1) септальный (узловатая эритема, подострый узелковый мигрирующий панникулит); 2) лобулярный (болезнь Вебера — Крисчена и синдром панникулита); 3) смешанный септальный и лобулярный; 4) панникулит при васкулите сосудов мелкого и среднего диаметра. Болезнь относятся к лобулярным панникулитам.

Болезнь Вебера — Крисчена (спонтанный панникулит, нодулярный панникулит Пфейфера — Вебера — Крисчена, рецидивирующий лихорадочный ненагнивающийся панникулит) – острое иммуноаллергическое воспаление жировой ткани неизвестной этиологии, характеризующееся лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией, образованием некрозов, липогранулем и крупных клеток с пенистой цитоплазмой, чаще встречается у молодых женщин средней возрастной группы с избыточной массой тела [2].

В доступной литературе найдено описание примерно 240 случаев данного заболевания. В 1882 г. К. Пфейфер описал клиническую и гистологическую картину системного спонтанного панникулита, а в 1925 и 1928 годах Вебер и Крисчен дополнили его [2].

В качестве предрасполагающих факторов к развитию болезни Вебера — Крисчена описаны бронхиальная астма, сахарный диабет, различные инфекции, физические перегрузки [3].

Клинически данная патология проявляется формированием узлов в подкожно-жировой клетчатке, которые появляются внезапно, единично в отдельных участках или множественно, иногда образуя крупные скопления (бляшки) или тяжи, по форме напоминающие четки. Консистенция узлов вначале мягкая, затем уплотняется, могут образовываться спайки с кожей, кожа над ними первоначально не изменена с последующим изменением цвета от ярко-розового до коричнево-багрового. Заканчивается этот процесс атрофией пораженного участка, иногда с вдавлением в центре. Локализация узлов на теле различна, чаще они располагаются на ягодицах, руках и ногах. Длительность кожного процесса варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев, при инволюции старых узлов могут появляться новые, что служит причиной увеличения продолжительности самого заболевания, имеющего рецидивирующее течение [2-4]. Появление болезненных узлов может сопровождаться интоксикационным синдромом, лихорадкой, артралгиями, головными болями, поражением внутренних органов, нервной системы, также описаны случаи перикардита [2-7].

При болезни Вебера — Крисчена в крови отмечается эозинофилия, лейкопения, нормохромная анемия, повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов, что указывает на связь с перекрестной иммунной реакцией [2].Также отмечается увеличение уровня β-липопротеинов, гистидазы и уменьшение содержания холинэстеразы за счет гипоальбуминемии с гипергаммаглобулинемией.

Достаточно сложным может быть вопрос дифференциальной диагностики. При изолированном кожном процессе необходимо исключать вторичный характер панникулита, который встречается при липогранулематозе, липодерматосклерозе, недостаточности α₁-антитрипсина, хронической почечной недостаточности, аденокарциноме поджелудочной железы [1]. Сам панникулит Вебера — Крисчена следует дифференцировать с узловатой эритемой, глубокой волчанкой Капоши — Ирганга, эритемой Базена, нодозной эритемой, подагрическими узлами, подкожным саркоидом Дарье — Русси, кальцинозом кожи, нейрофиброматозом, подкожными липогранулематозом Готтрона и липомами (табл. 1) [5].

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика панникулита Вебера — Крисчена

Для подтверждения диагноза необходима биопсия кожи [5]. При болезни Вебера — Крисчена в результате местной дегенерации и некроза в подкожно-жировой клетчатке образуются воспалительные узлы. Пораженные участки характеризуются нейтрофильной инфильтрацией, затем появляются клетки-гистиоциты, которые проникают в жировые клетки, поглощая их. В дальнейшем появляются фибробласты, узел замещается соединительной тканью [2].

Однозначных подходов к лечению болезни Вебера — Крисчена нет, в литературе описана эффективность комплексной терапии цитостатиками и глюкокортикостероидами. Также возможно использование антибиотиков при присоединении инфекции и хирургическое лечение осложнений [2-7].

Прогноз зависит от характера течения заболевания и своевременно установленного диагноза. Если лечение начинают при первых проявлениях заболевания, прогноз в целом благоприятный.

Клиническое наблюдение

У пациентки Н., 32 лет, в октябре 2012 г. впервые появились подкожные уплотнения в области правого плеча, кожа над ними была без изменений. Появился озноб в ночное время суток, температуру не измеряла. Постепенно стали появляться новые узлы в области грудной клетки, спины, живота, уплотнения были безболезненные, сохранялся субфебрилитет. В феврале 2013 г. хирургом по месту жительства выставлен диагноз «липоматоз». В мае 2013 г. после переохлаждения образования увеличились в размерах, стали резко болезненными с гиперемией кожи над ними, отмечалось повышение температуры тела до 38,5 градуса. Обратилась к терапевту, был выставлен диагноз: Узловатая эритема, выявлено повышение СОЭ до 31-61 мм/час, проведена рентгенография органов грудной клетки для исключения туберкулеза, саркоидоза. Пациентке был назначен преднизолон 10 мг/сутки, на фоне приема которого уменьшилась болезненность, появилась синюшность кожи над узлами, но сохранялся субфебрилитет. В конце августа 2013 г. перенесла вирусную инфекцию, на этом фоне в течение суток появились подкожные уплотнения на ногах, повысилась температура тела до 38,5°С, узлы стали резко болезненными. Для исключения онкологического процесса направлена к онкологу, по рекомендации которого проведена биопсия участка уплотнений и выявлены признаки хронического воспаления, данных за неопластические изменения не было. Учитывая клиническую симптоматику, была увеличена доза преднизолона до 20 мг, при этом сохранялись лихорадка и болезненность узлов. При самостоятельной попытке отмены преднизолона на 2 дня отметила резкое повышение температуры тела до 40 градусов, после чего возобновила прием с увеличением дозы до 25 мг в сутки.

В сентябре 2013 г. после консультации ревматолога с подозрением на панникулит госпитализирована в ревматологическое отделение РКБ, где проведена ревизия биопсийного материала, взятого ранее, и выявлены признаки панникулита Вебера — Крисчена (рис. 1-3).

Рисунок 1.

Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация подкожной жировой клетчатки (собственное наблюдение)

Рисунок 2.

Активная резорбция погибших жировых клеток тканевыми гистиоцитами (собственное наблюдение)

Рисунок 3.

Поствоспалительный склероз с замещением жировой ткани волокнистой соединительной (собственное наблюдение)

На основании клинической картины, симптомов интоксикации и результатов биопсии выставлен диагноз: Панникулит Вебера — Крисчена, подострое течение, высокой степени активности. Проведена пульс-терапия преднизолоном, увеличена доза на постоянный прием до 45 мг/сутки. На фоне лечения температура уменьшилась, узлы стали безболезненными, кожа над ними приобрела серый оттенок, появилась втянутость, в течение последующих 3 недель новые элементы не появлялись (рис. 4).

Рисунок 4.

Участок кожи на предплечье с втянутостью в центре

Представленный клинический случай может отражать всю сложность диагностики при данной патологии: пациентка наблюдалась с диагнозами «липоматоз», «узловатая эритема», исключались возможные причины кожных изменений (туберкулез, саркоидоз), проведен онкопоиск, взята биопсия для исключения неопластического процесса. Большую помощь в верификации диагноза оказала правильная интерпретация материала биопсии. Своевременно выставленный диагноз, начатое лечение адекватными дозами преднизолона и азатиоприном положительно повлияли на прогноз данной пациентки.В октябре и ноябре 2013 г. при регоспитализации в ревматологическое отделение РКБ температура тела была в пределах нормы, над узлами слабая гиперпигментация и втянутость кожи. Проводилась пульс-терапия метипредом, доза преднизолона снижена до 30мг/сутки, учитывая сохранение активности процесса назначен азатиоприн 100 мг/сутки. Пациентка наблюдается ревматологом, планируется дальнейшее снижение дозы преднизолона.

Безусловно, именно своевременная диагностика, искусство врача увидеть клиническую картину этой патологии, согласованная работа с морфологами, оценивающими материалы биопсии, являются залогом успешной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хаким А., Клуни Г., Хак И. Справочник по ревматологии. — 2010. — C. 477-479.

2. Гребенюк В.Н., Дударева Л.А., Тогоева Л.Т., Мураков С.В. Рецидивирующий лихорадочный ненагнаивающийся панникулит Вебера — Крисчена // Клиническая дерматология и венерология. — 2011. — № 3. — С. 15-18.

3. Прохоренков В.И., Гузей Т.Н., Гасич Н.А., Карачева Ю.В., Ширяева Ю.А. Случай панникулита Вебера — Крисчена у ребенка раннего возраста // Вестник дерматологии и венерологии. — 2004. — № 2. — С. 58-59.

4. Попов И.В., Быстров А.В., Гамаюнов Б.Н., Сучкова Т.Н. Панникулит Пфейфера — Вебера — Крисчена (клиническое наблюдение) // Детская больница. — 2010. — № 1. — С. 38-40.

5. Севидова Л.Ю., Теплюк Н.П., Кузьмина Т.С., Лысенко Л.В. Вскрывающиеся болезненные узлы и участки атрофии на коже бедер и голеней // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — № 3, вкладка.

6. Negalur V.G., Negalur B.V. Weber Cristian Disease // Japi. —2003 July. — Vol. 51. — Р. 724-725.

7. Pongratz G., Ehrenstein B., Hartung W., Schölmerich J., Fleck M. A patient with Pfeifer — Weber — Cristian disease — successful therpy with cyclosporin A: case report // Pongratz et al. BMC Musculosceletal disorders. — 2010. — № 11. — Р. 18. doi:10.1186/1471-2474-11-18.

REFERENCES

1. Khakim A., Kluni G., Khak I. Spravochnik po revmatologii [Handbook of Rheumatology], 2010. Pp. 477-479.

2. Grebenyuk V.N., Dudareva L.A., Togoeva L.T., Murakov S.V. Recurrent cellulitis feverish nenagnaivayuschiysya Weber — Christian. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya, 2011, no. 3, pp. 15-18 (in Russ.).

3. Prokhorenkov V.I., Guzey T.N., Gasich N.A., Karacheva Yu.V., Shiryaeva Yu.A. Case pannikulita Weber — Christian young child. Vestnik dermatologii i venerologii, 2004, no. 2, pp. 58-59 (in Russ.).

4. Popov I.V., Bystrov A.V., Gamayunov B.N., Suchkova T.N. Cellulitis Pfeiffer — Weber — Christian (clinical observation). Detskaya bol’nitsa, 2010, no. 1, pp. 38-40 (in Russ.).

5. Sevidova L.Yu., Teplyuk N.P., Kuz’mina T.S., Lysenko L.V. Reveals painful knots and areas of atrophy of the skin thighs and shins. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney, 2005, no. 3, vkladka (in Russ.).

6. Negalur V.G., Negalur B.V. Weber Cristian Disease. Japi, 2003, July, vol. 51, rr. 724-725.

7. Pongratz G., Ehrenstein B., Hartung W., Schölmerich J., Fleck M. A patient with Pfeifer — Weber — Cristian disease — successful therpy with cyclosporin A: case report. Pongratz et al. BMC Musculosceletal disorders, 2010, no. 11, r. 18. doi:10.1186/1471-2474-11-18