Ретроспективный анализ эффективности ингаляционных глюкокортикостероидов у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
И.Ю. ВИЗЕЛЬ, А.А. ВИЗЕЛЬ, Н.Б. АМИРОВ
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Визель Ирина Юрьевна ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии, тел. +7-903-388-71-64, e-mail: tatpulmo@mail.ru
Визель Александр Андреевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии, тел. +7-987-296-25-99, e-mail: lordara@inbox.ru
Амиров Наиль Багаувич ― доктор медицинских наук, профессор кафедры общей врачебной практики, тел. +7-905-313-01-11, e-mail: namirov@mail.ru
Проведено клиническое и спирометрическое обследования 87 больных ХОБЛ с интервалом в 1 год. Доля больных ХОБЛ с эозинофилией периферической крови в обследованной группе пациентов составила 19,9%. В течение первого года наблюдения достоверное улучшение произошло среди больных с эозинофилией крови, получавших ИГКС, ― на 17,9%, а среди больных ХОБЛ с эозинофилией и ОФВ1<50% от должной ― на 26,3%. Среди больных ХОБЛ с эозинофилией динамика ОФВ1 имела высокую прямую линейную зависимость от дозы ИГКС (r=0,710), несмотря на малочисленную выборку. При выделении подгруппы без эозинофилии, корреляция становилась обратной (r=-0,253). Высокая степень сопряженности исходных значений ОФВ1 ниже 50% и выше с последующей динамикой через 1 год была у больных ХОБЛ с эозинофилией периферической крови (ХИ-квадрат=7,48; d.f.=1; p=0,006). Эта сопряженность была достоверной также для больных с эозинофилией, не получавших ИГКС (ХИ-квадрат=4,17; d.f.=1; p=0,04). Эозинофилия периферической крови является независимым от проводимой терапии положительным прогностическим показателем в отношении динамики ОФВ1 в течение 1 года. У больных ХОБЛ с эозинофилией и особенно при снижении ОФВ1 ниже 50% от должных величин установлено положительное влияние ИГКС на ОФВ1.. Доля больных ХОБЛ с эозинофилией периферической крови не превышала 20%, что делает логичным применение ИГКС у больных с этой нозологией строго по существующим показаниям.
Ключевые слова: ХОБЛ, ОФВ1, эозинофилия, ингаляционные глюкокортикостероиды.
I.Yu. VIZEL, A.A. VIZEL, N.B. AMIROV
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Retrospective analysis of the efficacy of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
Vizel I.Yu. ― Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Phthisiopulmonology, tel. +7-903-388-71-64, e-mail: tatpulmo@mail.ru
Vizel A.A. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Phthisiopulmonology, tel. +7-987-296-25-99, e-mail: lordara@inbox.ru
Amirov N.B. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of General Medical Practice, tel. +7-905-313-01-11, e-mail: namirov@mail.ru
Clinical and spirometric examination of 87 patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with an interval of 1 year was conducted. The proportion of COPD patients with peripheral blood eosinophilia in the studied group of patients was 19.9%. During the first year of observation significant improvement occurred in patients with blood eosinophilia treated with inhalant glucocorticosteroids (iGCS) ― by 17.9%, while among COPD patients with eosinophilia and FEV1 <50% of predicted ― by 26.3%. Among COPD patients with eosinophilia dynamics of FEV1 had a high direct linear dependance of the dose of iGCS (r=0,710), despite the small size sample. With the selected subgroup without eosinophilia the correlation is reversed (r=-0,253). The high degree of conjugation baseline FEV1 below 50% and above with the followed dynamics within 1 year was in COPD patients with peripheral blood eosinophilia (chi-square=7,48; d.f.=1; p=0,006). This conjugation was also accurate in patients with eosinophilia who have not been receiving iGCS (chi-square=4,17; d.f.=1; p=0,04). Peripheral blood eosinophilia is an independent of the therapy positive prognostic indicator in relation to the dynamics of FEV1 within 1 year. In COPD patients with eosinophilia and especially at lower FEV1 less than 50% of the normal value is established positive effect of inhaled corticosteroids on FEV1. The amount of patients with COPD and peripheral blood eosinophilia does not exceed 20%, which makes it prudent to apply iGCS in patients with this nosology strictly for the existing indications.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), forced expiratory volume1, eosinophilia, inhaled glucocorticosteroids.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является прогрессирующей патологией органов дыхания, смертность от которой в мире не снижается, и во многих странах является одной из ведущих нозологий среди всех причин смерти [1-3]. Распространенность ХОБЛ в Республике Татарстан остается высокой, что создает дополнительную нагрузку на систему здравоохранения [4]. В последнее время в понимании ХОБЛ четко определяется проблема фенотипирования заболевания, выделения фенотипов, среди которых обсуждается фенотип ХОБЛ с эозинофилией периферической крови [5]. В то же время при определении тактики лечения ХОБЛ, согласно фенотипам, все более четко определяют критерии для назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и других групп препаратов [6].
Материал и методы
Представлен ретроспективный анализ базы данных больных ХОБЛ, обследованных в первое десятилетие XXI века в диссертационной работе И.Ю. Визель [7, 8]. База данных включала 166 больных ХОБЛ (114 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 18 до 77 лет (52,2±1,1 года), время с момента выявления до начала наблюдения составляло 11,3±1,7 года (от 1 до 42 лет). По спирометрическим стадиям GOLD больные распределились следующим образом: стадия I ― 48,2%, стадия II ― 27,7%, стадия III ― 16,9%, стадия IV ― 7,2%. Всем больным проводили исследования функции внешнего дыхания (ФВД) на аппаратах открытого типа (пневмотахографах с интеграторами) Этон-01, (Этон, Москва), MasterScreen (Erich Jaeger, Германия), АД-02М (Медфизприбор, Казань) и Spirobank-G (MIR, Италия). Оценивали объем форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1) в литрах.
Результаты исследования
Среди всех больных ХОБЛ, доля пациентов с эозинофилией периферической крови (5% и более) при обращении составила 19,9% (по стадиям GOLD ― 22,5; 15,2; 14,3; 33,3%, соответственно).
Значения ОФВ1 были сопоставлены в исходном состоянии и через 1 год у 87 больных ХОБЛ. Все пациенты получали ингаляционные бронхолитики короткого действия (сальбутамол, ипратропия бромид, формотерол или их сочетания). 28 пациентов получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): 18 ― будесонид, 8 ― беклометазон, 1 ― флутиказона пропионат и 1 ― флунизолид. В 94,3% случаев ИГКС были назначены в суточной дозе до 1000 мкг (в эквиваленте беклометазона), в 5,7% случаев ― в более высокой дозе.
Данные в таблице отражают динамику ОФВ1 в разных подгруппах больных. В течение первого года наблюдения достоверное улучшение произошло среди больных с эозинофилией крови, получавших ИГКС, ― на 17,9%, а среди больных ХОБЛ с эозинофилией и ОФВ1<50% от должной ― на 26,3%. Тенденция к отрицательной динамике была у больных с эозинофилией крови, не получавших ИГКС и у больных с эозинофилией и ОФВ1≥50%, также не получавших ИГКС. Динамика остальных выборок была не достоверной ввиду малой численности.
Таблица.
Сравнение средних значений ОФВ1 (мл) у больных ХОБЛ с различными исходными характеристиками (n=87; M±m; критерий Стьюдента для попарно связанных вариант)
Выборки больных | Исходные | 1 год | Дельта | p |
Вся группа | 2,15±0,11 | 2,11±0,10 | -1,9% | =0,046 |
С эозинофилией | 2,07±0,25 | 2,02±0,25 | -2,4% | =0,757 |
Без эозинофилии | 2,17±0,12 | 2,13±0,11 | -1,8% | =0,506 |
Все получавшие ИГКС | 1,81±0,16 | 1,86±0,15 | +2,8% | =0,71 |
Все не получавшие ИГКС | 2,31±0,14 | 2,22±0,13 | -3,9% | =0,23 |
Получавшие ИГКС с эозинофилией | 1,23±0,21 | 1,45±0,25 | +17,9% | =0,049 |
Получавшие ИГКС без эозинофилии | 1,94±0,19 | 1,95±0,18 | +0,5% | 0,976 |
Не получавшие ИГКС с эозинофилией | 2,40±0,29 | 2,23±0,32 | -7,9% | =0,097 |
Не получавшие ИГКС без эозинофилии | 2,29±0,16 | 2,23±0,15 | -2,6% | =0,337 |
С исходными ОФВ1<50% от должной, эозинофилией и получавших ИГКС | 0,95±0,23 | 1,20±0,21 | +26,3% | =0,031 |
С исходными ОФВ1<50% от должной, эозинофилией и не получавших ИГКС | 1,20±0,09 | 1,67±0,38 | +39,1% | =0,25 |
С исходными ОФВ1≥50% от должной, эозинофилией и получавших ИГКС | 1,66±0,12 | 1,82±0,54 | +9,6% | =0,83 |
С исходными ОФВ1≥50% от должной, эозинофилией и не получавших ИГКС | 2,75±0,29 | 2,40±0,39 | -12,7% | =0,19 |
С исходными ОФВ1<50% от должной, без эозинофилии и получавших ИГКС | 1,04±0,13 | 1,23±0,14 | +18,2% | =0,40 |
С исходными ОФВ1<50% от должной, без эозинофилии и не получавших ИГКС | 1,12±0,08 | 1,21±0,11 | +8,0% | =0,27 |
С исходными ОФВ1≥50% от должной, без эозинофилии и получавших ИГКС | 2,42±0,18 | 2,32±0,19 | +4,1% | =0,56 |
С исходными ОФВ1≥50% от должной, без эозинофилии и не получавших ИГКС | 2,75±0,15 | 2,62±1,14 | -4,7% | =0,13 |
Корреляции между дозой ИГКС и динамикой ОФВ1 концу года наблюдения среди 28 получавших гормоны практически не было (рис. 1).
Рисунок 1. Распределение точек и прямая, отражающая линейную регрессию, при сопоставлении динамики ОФВ1 и доз ИГКС у больных ХОБЛ (r=-0,048)
При делении дозы ИГКС до 1000 мкг в сутки и более этой дозы сопряженности с улучшением или ухудшением ОФВ1 установлено не было (ХИ-квадрат=0,21; d.f.=1; p=0,649). Подсчет отношения шансов также не выявил влияния дозы ИГКС на динамику ОФВ1 (ОШ=0,667; ДИ 0,116-3,84).
Однако, при выделении группы с эозинофилией крови зависимость динамики ОФВ1 обрела высокую прямую линейную зависимость от дозы ИГКС (r=0,710), несмотря на малочисленную выборку. При выделении подгруппы без эозинофилии, корреляция становилась обратной (r=-0,253), что отражает рисунок 2.
Рисунок 2. Распределение точек и прямые, отражающая линейную регрессию, при сопоставлении динамики ОФВ1 и доз ИГКС у больных ХОБЛ с исходной эозинофилией (А) (r=0,710) и без эозинофилии (Б) (r=-0,253)
Динамика ОФВ1 к концу года наблюдения больных ХОБЛ не имела сопряженности с исходными значениями ОФВ1 ниже 50% или более высокими (ХИ-квадрат=1,89; d.f.=1; p=0,24). Среди всех получавших ИГКС также этой сопряженности не было (ХИ-квадрат=0,56; d.f.=1; p=0,69), не было ее и у больных с нормальным количеством эозинофилов периферической крови (ХИ-квадрат=0,03; d.f.=1; p=0,85).
Высокая степень сопряженности исходных значений ОФВ1 ниже 50% и выше с последующей динамикой через 1 год была у больных ХОБЛ с эозинофилией периферической крови (ХИ-квадрат=7,48; d.f.=1; p=0,006). Эта сопряженность была достоверной также для больных с эозинофилией, не получавших ИГКС (ХИ-квадрат=4,17; d.f.=1; p=0,04), тогда как у больных без эозинофилии, получавших ИГКС этой сопряженности не было (ХИ-квадрат=1,88; d.f.=1; p=0,17).
Полученные данные согласуются с данными итальянских исследователей, показавших, что даже 2% и более эозинофилов в периферической крови можно рассматривать как благоприятный прогностический фактор при обострении ХОБЛ [9], а также с результатами международного исследования, в котором эозинофилия крови в сочетании с высоким содержанием в плазе крови периостина и снижением ОФВ1 ниже 50% от должных значений рассматривались, что благоприятный прогностический паттерн для применения ИГКС в сочетании бронхолитиками длительного действия [10].
Заключение
Проведенный ретроспективный анализ показал, что эозинофилия периферической крови у больных ХОБЛ является независимым от проводимой терапии положительным прогностическим показателем в отношении динамики ОФВ1 в течение 1 года. Положительное влияние ИГКС на ОФВ1 наиболее вероятным было у больных ХОБЛ с эозинофилией и особенно у больных с эозинофилией и снижением ОФВ1 ниже 50% от должных величин. Доля больных ХОБЛ с эозинофилией периферической крови в проанализированной выборке не превышала 20%, что делает логичным применение ИГКС у больных с этой нозологией строго по существующим показаниям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Duncan D. Chronic obstructive pulmonary disease: an overview // Br. J. Nurs. ― 2016. ― 25 (7). ― P. 360-366.
2. Визель А.А., Визель И.Ю., Амиров Н.Б. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Перемены, как повод для обсуждения // Вестник современной клинической медицины. ― 2015. ― Т. VIII, вып. 1. ― С. 62-69.
3. Пронина Е.Ю. Вершина айсберга: эпидемиология ХОБЛ (Обзор литературы) // Вестник современной клинической медицины. ― 2011. ― Т. IVI, вып. 3. ― С. 18-32.
4. Вафин А.Ю., Визель А.А., Шерпутовский В.Г. и др. Заболевания органов дыхания в Республике Татарстан: многолетний эпидемиологический анализ // Вестник современной клинической медицины. — 2016. — Т. 9, №1. — С. 24-31.
5. Baloira V.A., Pallarés S.A. Chronic obstructive pulmonary disease with eosinophilia, an Emerging Phenotype? // Arch. Bronconeumol. ― 2016. ― 52 (4). ― P. 177-178.
6. Miravitlles M., Vogelmeier C., Roche N. et al. A review of national guidelines for management of COPD in Europe // Eur. Respir. J. ― 2016. ― 47 (2). ― P. 625-637.
7. Визель И.Ю. Изменение внешнего дыхания у больных ХОБЛ (результаты длительного наблюдения): автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 27 с.
8. Шмелев Е.И., Визель И.Ю., Визель А.А. Изменение параметров спирометрии форсированного выдоха у больных ХОБЛ (результаты длительного наблюдения) // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — №8. — С. 50-56.
9. Serafino-Agrusa L., Scichilone N., Spatafora M., Battaglia S. Blood eosinophils and treatment response in hospitalized exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A case-control study // Pulm. Pharmacol. Ther. ― 2016. ― 37. ― P. 89-94.
10. Park H.Y., Lee H., Koh W.J. et al. Association of blood eosinophils and plasma periostin with FEV1 response after 3-month inhaled corticosteroid and long-acting beta2-agonist treatment in stable COPD patients // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. ― 2015. ― Dec 22. ― 11. ― P. 23-30.
REFERENCES
1. Duncan D. Chronic obstructive pulmonary disease: an overview. Br. J. Nurs, 2016, 25 (7), pp. 360-366.
2. Vizel’ A.A., Vizel’ I.Yu., Amirov N.B. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Changes as a cause for discussion. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2015, vol. VIII, iss. 1, pp. 62-69 (in Russ.).
3. Pronina E.Yu. The top of the iceberg: the epidemiology of COPD (literature review). Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2011, vol. IVI, iss. 3, pp. 18-32 (in Russ.).
4. Vafin A.Yu., Vizel’ A.A., Sherputovskiy V.G. et al. Sherputovsky and other respiratory diseases in the Republic of Tatarstan:. long-term epidemiological analysis. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2016, vol. 9, no. 1, pp. 24-31 (in Russ.).
5. Baloira V.A., Pallarés S.A. Chronic obstructive pulmonary disease with eosinophilia, an Emerging Phenotype? Arch. Bronconeumol, 2016, 52 (4), pp. 177-178.
6. Miravitlles M., Vogelmeier C., Roche N. et al. A review of national guidelines for management of COPD in Europe. Eur. Respir. J, 2016, 47 (2), P. 625-637.
7. Vizel’ I.Yu. Izmenenie vneshnego dykhaniya u bol’nykh KhOBL (rezul’taty dlitel’nogo nablyudeniya): avtoref. dis. … kand. med. nauk [Changing the appearance of breathing in COPD patients (results of long-term follow-up). Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Moscow, 2009. 27 p.
8. Shmelev E.I., Vizel’ I.Yu., Vizel’ A.A. Change in forced expiratory spirometry parameters in COPD patients (results of long-term monitoring). Tuberkulez i bolezni legkikh, 2010, no. 8, pp. 50-56 (in Russ.).
9. Serafino-Agrusa L., Scichilone N., Spatafora M., Battaglia S. Blood eosinophils and treatment response in hospitalized exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A case-control study. Pulm. Pharmacol. Ther, 2016, 37, pp. 89-94.
10. Park H.Y., Lee H., Koh W.J. et al. Association of blood eosinophils and plasma periostin with FEV1 response after 3-month inhaled corticosteroid and long-acting beta2-agonist treatment in stable COPD patients. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis, 2015, Dec 22, 11, pp. 23-30.