УДК 616.441/.447-089.8

В статье представлен опыт проведения операций на щитовидной и паращитовидных железах при помощи видеоассистенций. С 2010 по 2012 год всего было прооперировано 9 женщин и 1 мужчина. Средняя продолжительность вмешательств составила 75 (60-95) мин. при гемитиреоидэктомии и 60 (45-70) мини при удалении аденомы паращитовидной железы. В 9 случаях был достигнут ожидаемый эффект от оперативного вмешательства. Средний послеоперационный койко-день составил 4.

Application of video assisted operations at diseases of thyroid and parathyroid glands 

 The article presents the experience of the operations on the thyroid and parathyroid glands using video-assisted. From 2010 to 2012 all were operated 9 women and 1 man. The average duration of the intervention was 75 (60-95) minutes at hemithyroidectomy and 60 (45-70) minutes while removing parathyroid adenoma. In 9 cases the desired effect has been achieved by surgical intervention. The average postoperative hospital stay was 4. 

 Сложное топографо-анатомическое положение и специфика физиологических механизмов функционирования щитовидной и паращитовидных желез вызывают значительные трудности как при обследовании, так и при лечении больных с патологией данных органов. Это в полной мере касается и оперативного вмешательства, которое в нашей стране является основным методом лечения большинства пациентов с хирургической патологией щитовидной и паращитовидных желез. Основными осложнениями при операциях на эндокринных органах шеи являются повреждения возвратного гортанного нерва и удаление паращитовидных желез. Односторонний парез голосовых связок ведет к изменению тембра голоса, а двухстороннее повреждение возвратного нерва требует выполнения сложных реконструктивных вмешательств на связочном аппарате гортани и нередко ведет к стойкой инвалидизации пациентов. Гипофункция околощитовидной железы вызывает повышение нервно-мышечной возбудимости, ухудшение сократительной способности миокарда, судороги в связи с недостатком кальция в крови.

С целью сведения к минимуму осложнений в послеоперационном периоде при операциях на щитовидной и околощитовидных железах, как правило, требуется использование достаточно широкого открытого хирургического доступа, использование бинокулярных очков [1, 2]. При этом стандартный доступ несет за собой косметический дискомфорт (особенно у молодых женщин), длительные боли, гипопаратиреоз, парестезии, ощущение инородного тела. Таким образом, минимально инвазивная хирургия была предложена в качестве менее инвазивной, альтернативой операции [3].

Метод мини-инвазивной операции с применением видеоассистенции (MIVAT) был разработан с целью уменьшения протяженности послеоперационного рубца, боли в послеоперационном периоде, снижения сроков пребывания пациента в клинике, в сравнении с традиционной методикой. Эндоскопические операции и минимально инвазивные методы на протяжении последних лет значительно эволюционировали, чтобы свести к минимуму травмы от значительного разреза при стандартном доступе [2].

В настоящее время появилась возможность точной топической диагностики аденом паращитовидных желез (экспертное ультразвуковое исследование, сцинтиграфия), в связи с чем, расширились возможности применения видеоассистированных методик, поскольку нет необходимости в ревизии всех паращитовидных желез.

Мы описываем опыт применения видеоассистированных операций при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез в Межрегиональном клинико-диагностическом центре (г. Казань).

Материалы и методы

С 2010 по 2012 год всего прооперированы с использованием видеоподдержки 10 больных: из них с заболеваниями щитовидной железы — 3 и с заболеваниями паращитовидных желез — 7. Для тиреоидэктомии показаниями к операции были: узловой зоб до 2,0 см в диаметре с ростом узла; при этом объем узла менее 20,0 мл; объем доли щитовидной железы <30 мм поданным УЗИ.

Для паратиреоидэктомии показаниями к операции были: первичный гиперпаратиреоз — 5 случаев и третичный гиперпаратиреоз — 2 случая.                                           

Мы использовали прямой метод видеоасистированной операции, который описывается Микколи и др., с использованием ультразвукового скальпеля (Harmonik). Интраоперационно после пересечения нижней щитовидной артерии удалось визуализировать возвратный гортанный нерв по предложенным ранее анатомическим ориентирам: трахеопищеводная борозда, бугорок Zuckerkandle, связка Berry, околощитовидные железы, нижний рог щитовидного хряща. В послеоперационном периоде проводился мониторинг оперированных пациентов, с помощью оценки клинически приходящих изменений голоса и путем определения гормонов паращитовидных желез.

Результаты

Всего было прооперировано 9 женщин и 1 мужчина. Средняя продолжительность вмешательств составила 75 (60-95) мин. при гемитиреоидэктомии и 60 (45-70) мин. при удалении аденомы паращитовидной железы. Все разрезы были ≤3 см. Один пациент подвергся расширению разреза до 4 см, в связи с недооценкой размеров железы для извлечения последней. В 9 случаях был достигнут ожидаемый эффект от оперативного вмешательства. В 1 случае результат операции (по поводу первичного гиперпаратиреоза) рассматривали как неудовлетворительный, поскольку в послеоперационном периоде не наблюдалось снижения уровня паратгормона и морфологическое исследование показало, что была удалена ткань щитовидной железы. Поскольку во всех случаях вмешательства выполнялись прецизионно, дренирования раны не требовалось. Средний послеоперационный койко-день составил 4. Осложнений со стороны раны, парезов голосовых связок не наблюдали.

Обсуждение

Первая процедура MIVAT была выполнена в 1990-х годах, но не нашла широкого распространения в связи с хорошими результатами, достигнутыми открытой хирургией. В опытных руках открытые тиреоидэктомии могут осуществляться посредством 4–6-сантиметрового разреза и длится менее 90 минут с отличными косметическими результатами. Тем не менее несколько центров опубликовали обнадеживающие результаты MIVAT, защищая ее использования у отдельных пациентов. Частота осложнений при выполнении видеоассистированных операций такая же, как и при традиционных вмешательствах [1- 3, 5]. Это было дополнительно подтверждено в крупных сравнительных исследованиях [5, 7]. Более того, значительно лучшие результаты при применении малоинвазивных вмешательств на шее наблюдались по таким параметрам как длина разреза, кровопотеря, продолжительность пребывания в стационаре, послеоперационные боли и косметические результаты. Более того, на наш взгляд использование эндовидеохирургического комплекса может способствовать снижению частоты осложнений за счет лучшей визуализации операционного поля [8, 9].

Выводы

Применение видеоассистированной тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии показано пациентам, у которых сопоставимы травматичность доступа и основного этапа операции.         При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза необходимо интраоперационное морфологическое подтверждение адекватности оперативного пособия во всех случаях, в том числе при доказанном до операции доброкачественном характере заболевания.

Л.Е. Славин, М.М. Хасаншин, И.В. Федоров, А.Н. Чугунов, А.Ф. Галимзянов, Р.Т. Зимагулов

Казанская государственная медицинская академия

Межрегиональный клинико-диагностический центр МЗ РТ 

Славин Лев Ефимович — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии

Литература:

1. Henry J.F. Minimally invasive thyroid and parathyroid surgery is not a question of length of the incision // Langenbecks Arch Surg. — 2008. — Vol. 393. — Р. 621–6.

2. Miccoli P., Minuto M.N., Ugolini C., Pisano R., Fosso A., Berti P. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for benign thyroid disease: an evidence-based review // World J Surg. — 2008. — Vol. 32. — Р. 1333-40.

3. Miccoli P., Berti P., Raffaelli M., Materazzi G., Baldacci S., Rossi G. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study // Surgery. — 2001. — Vol. 130. — Р. 1039-43.

4. Henry J.F. Minimally invasive surgery of the thyroid and parathyroid glands // Br J Surg. 2006. — Vol. 93. — Р. 1-2.

5. Ohgami M., Ishii S., Arisawa Y., Ohmori T., Noga K. et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. — 2000. — Vol. 10. — Р. 1-4.

6. Ikeda Y., Takami H., Tajima G., Sasaki Y., Takayama J. et al. Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach // Biomed Pharmacother. — 2002. — Vol. 56 (Suppl 1). — Р. 72–8.

7. Miccoli P., Berti P., Frustaci G.L., Ambrosini C.E., Materazzi G. Videoassisted thyroidectomy: indications and results // Langenbecks Arch Surg. — 2006. — Vol. 391. — Р. 68-71.

8. Surgery of thyroid and parathyroid glands / AF Romanchishen, 2009.

9.  Egiev V. Problems and Prospects of Assisted Surgery interventions for thyroid nodules / B. N. Egiev etc. // Surgery. Journal them. Pirogov. — 2004. — № 6. — Р. 59-62.