УДК 617.7-007.681-08 

З.А. ДАУТОВА, Н.В. МИТРОФАНОВА

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Даутова Земфира Ахияровна ― доктор медицинских наук, заведующая офтальмологической клиникой, тел. +7-981-122-21-60, e-mail: dautovazemfira@mail.ru

Митрофанова Наталья Васильевна ― врач-офтальмолог, тел. +7-904-606-05-04 

Применение препарата Эмоксипин при субконъюнктивальном введении по 0,5 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней больным с открытоугольной глаукомой II—III ст., в комплексном консервативном лечении улучшает субъективное состояние, снижает зрительную и умственную утомляемость, повышает световую чувствительность. Функциональные методы исследования подтверждают статистически значимое улучшение зрительных функций у пациентов с глаукомой при применении препарата Эмоксипин, при этом положительная динамика сохраняется на протяжении 3-х месяцев после проведения курса консервативного лечения.

Ключевые слова: глаукома, комплексное консервативное лечение, функциональные методы исследования.

Z.A. DAUTOVA, N.V. MITROFANOVA

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg, Russian Federation, 191015 

Application of the drug Emoxipine in comprehensive treatment of glaucoma 

Dautova Z.A. ― D. Med. Sc., Head of the Ophthalmology Clinic, tel. +7-981-122-21-60, e-mail: dautovazemfira@mail.ru

Mitrofanova N.V. ― ophthalmologist, tel. +7-904-606-05-04

Application of the drug Emoxipine in case of subconjunctival administration of 0.5 ml one per day during 10 days in patients with open-angle glaucoma of the 2^nd or 3^rd degree, in complex conservative treatment improves the subjective condition, reduces visual and mental fatigue and increases light sensitivity. Functional methods of studies confirm a statistically significant improvement of visual functions in patients with glaucoma using the drug Emoxipine, herewith the positive momentum is preserved for 3 months after a course of conservative treatment.

Key words: glaucoma, comprehensive conservative treatment, functional methods of studies.

Глаукома является мультифакторным хроническим заболеванием, которое сопровождается тремя основными проявлениями: периодическим или постоянным повышением внутриглазного давления (ВГД), атрофией зрительного нерва с экскавацией, характерными изменениями поля зрения [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, причем в ближайшие десять лет оно увеличится еще на 10 млн. Основными патогенетическими звеньями выступают повышение офтальмотонуса и специфическая глаукоматозная оптическая нейропатия, поэтому в основе медикаментозного лечения лежит нормализация ВГД и защита нейронов сетчатки и зрительного нерва от влияния повреждающих факторов [2]. Многообразие современных гипотензивных препаратов позволяет надежно контролировать уровень ВГД, однако вопрос об эффективной нейропротекции остается открытым. Наше внимание привлек отечественный препарат Эмоксипин (МНН: метилэтилпиридинол), который уменьшает проницаемость сосудистой стенки, является ингибитором свободнорадикальных процессов, антигипоксантом. Эмоксипин обладает ретинопротекторными свойствами, защищает сетчатку от повреждающего действия света высокой интенсивности, способствует рассасыванию внутриглазных кровоизлияний, улучшает микроциркуляцию.

Материалы и методы

Исследование проводилось в условиях офтальмологической клиники ГОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург) в период с апреля по декабрь 2015 года.

Терапевтический курс препаратом Эмоксипин был проведен 30 пациентам (60 глаз) с открытоугольной глаукомой II-III стадии, с компенсированным ВГД, без хирургического лечения в анамнезе.

Исследуемые пациенты были разделены на 2 клинические группы, сопоставимые по возрасту и общесоматическому статусу:

― Пациенты 1 группы ― 15 человек (30 глаз) ― получали 0,5 мл 1% раствора препарата Эмоксипин субконъюнктивально 1 раз в день в течение 10 дней под контролем АД и свертывающей системы крови. Пациенты получали гипотензивную терапию в привычном режиме, без изменения схемы инстилляций в период проведения исследования.

― Пациенты 2 группы (контрольная группа) ― 15 человек (30 глаз) получали местную гипотензивную терапию и стандартную терапию без препарата Эмоксипин.

Дополнительно проводилась стандартная терапия, которую пациент получает по основному заболеванию (сосудистые заболевания, хроническая патология органов ЖКТ, бронхо-легочной системы, эндокринной системы).

Общая продолжительность исследования составила 3 месяца.

Результаты лечения оценивались врачом-исследователем в ходе 3 визитов:

визит 1 ― в день включения в исследования (скрининг);

визит 2 ― после лечения (при выписке из стационара);

визит 3 (завершающий) ― через 3 месяца после начала введения препарата Эмоксипин.

Методы исследования

Для решения поставленных задач провели комплексное обследование больных с применением следующих методов исследования:

1. Традиционных офтальмологических, включающих визометрию, биомикроскопию, непрямую бинокулярную офтальмоскопию, тонометрию;
2. Компьютерной периметрии ― статическая белая-на-белом периметрия, программа 30-2 с оценкой функции fovea;
3. Электрофизиологических исследований: паттерн-ЭРГ и ЗВКП;
4. Состояние сетчатки (ОСТ + фотоконтроль глазного дна) и зрительного нерва (НРТ)

Обследование пациентов проводилось в 3 визита (табл. 1).

Таблица 1.

Этапы обследования пациентов

Авторефрактометрия и пневмотонометрия проводилась на авторефрактокератометре и пневмотонометре фирмы Nidek (Япония). Исследование остроты зрения было проведено с помощью аппарата Рота и пробного набора очковых стекол.

Биомикроскопия и непрямая бинокулярная офтальмоскопия проводились на щелевой лампе фирмы Nidek (Япония) с помощью асферической линзы 60D.

Компьютерная периметрия проводилась на периметре Humphrey (США). При глаукоме мы использовали стандартные пороговые программы для исследования центральной области поля зрения, в нашем исследовании 30-2:

1. MD ― mean deviation (среднее отклонение) ― отражает среднее снижение светочувствительности.
2. PSD ― pattern standard deviation (стандартное отклонение (сигма) паттерна [центрального поля зрения]) ― характеризует выраженность локальных дефектов.

При проведении компьютерной периметрии мы обращали пристальное внимание на надежность полученных результатов, поскольку данная методика исследования является субъективной. У пациентов с ненадежными результатами оценки поля зрения (ложноположительные, ложноотрицательные ответы или потеря фиксации, превышающая допустимые значения) периметрию повторяли до тех пор, пока результаты не становились воспроизводимыми [3-5].

Электрофизиологические исследования проводились на электрофизиологической станции Tomey EP 1000.

Для оценки биоэлектрической активности сетчатки мы использовали регистрацию зрительно вызванных потенциалов (ЗВП) на реверсивный обращаемый шахматный паттерн (паттерн-ЗВП). Размер ячейки паттерна Рatt.1,0° используется больше для стимуляции парацентрального зрения, эти ответы менее чувствительны к расфокусировке и снижению остроты зрения, а Рatt.0,3° избирательно стимулируют центральное зрение (эти ответы особенно чувствительны к расфокусировке и снижению остроты зрения). Анализ ЗВП проводили по форме записи, амплитуде потенциалов (в микровольтах) и времени от светового воздействия до появления пиков волн ЗВП (в миллисекундах) [6].

При проведении паттерн-электроретинографии (ЭРГ) обращали внимание на 2 компонента: позитивный ― на 50 мс (Р₅₀), зависит от нормального функционирования макулы (он чувствителен к изменениям рефракции, что учитывалось при регистрации) и большой негативный ― на 95 мс (N₉₅), который отражает состояние ганглиозных клеток (3 нейрона зрительного пути) [7].

Для качественной оценки морфометрической структуры диска зрительного нервы проводили гейдельбергскую ретинотомографию[8].

Статистическая обработка проведена при помощи непараметрических методов исследования. Для зависимых групп использовался критерия Вилкоксона (р<0,05), для независимых групп ― U-критерий Манна ― Уитни. Данные представлены как М±σ. Учитывая, что распределение данных внутри групп исследования не соответствовало гауссовскому распределению вероятностей, применены непараметрические методы статистической обработки.

Результаты и обсуждение

Согласно критериям включения и исключения, в исследование было отобрано 15 пациентов, которые получали назначенное лечение, а 15 человек составили контрольную группу. Средний возраст пациентов 1 группы составлял в среднем 61 год (диапазон от 47 до 75 лет), во 2 группе ― 63 года. Статистически значимых различий между исходными демографическими характеристиками пациентов в исследуемой и контрольной группах не было.

Все пациенты отмечали улучшение качества зрения, меньшую утомляемость при зрительной и умственной работе, чем в начале исследования (по данным анкетирования). Острота зрения с коррекцией значимо не изменилась за время исследования и составила в среднем: в 1 группе ― 0,68±0,2, во 2 группе ― 0,7±0,1. В группах были пациенты с миопией слабой и средней степени, гиперметропией слабой и средней степени, а также пациенты, не нуждающиеся в оптической коррекции. Все исследования проводились с учетом имеющейся рефракции пациента.

Уровень ВГД у всех исследуемых пациентов оставался в пределах нормы.

Результаты компьютерной периметрии до лечения, при выписке, через 3 месяца после лечения представлены на рисунках 1-3.

Рисунок 1.

Данные компьютерной периметрии ― Fovea

Рисунок 2.

Данные компьютерной периметрии ― MD

Рисунок 3.

Данные компьютерной периметрии ― PSD

Как видно из рисунка 2, при выписке (по окончании курса лечения) в 1 группе (глаукома) MD увеличился и составлял в среднем -5,3 dB (по сравнению с -5,7 dB до начала исследования), PSD несколько снизился ― с 5,2 до 4,8 dB (рис. 3). Показатели Fovea также улучшились ― с 35,0±3,1 до 35,3±3,2 dB (рис. 1).

Во 2 контрольной группе MD увеличился и составлял в среднем 4,3 dB (по сравнению с -4,5 dB до начала исследования), PSD снизился с 4,4 до 3,9 dB. Показатели Fovea увеличились ― с 36,4±3,3 до 36,6±3,5 dB.

В 1 и 2 группах полученные изменения статистически достоверны (р≤0,05).

Через 3 месяца полученные результаты во всех группах были выше, чем до начала исследования и несколько снижались по сравнению с данными при выписке или оставались стабильными.

Результаты паттерн-ЭРГ приведены на рисунках 4 и 5.

Рисунок 4.

Амплитуда компонента P50 (функция макулярной зоны)

Отмечалось повышение амплитуды компонента P50 в 1 и 2 группах при выписке (по окончании курса консервативного лечения), через 3 месяца показатели в 1 группе остаются стабильными (рис. 4). Изменения статистически достоверны.

Рисунок 5.

Амплитуда компонента N95 (функция ганглиозных клеток сетчатки)

Изменения компонента N95 в 1 и 2 группах с улучшением при выписке и стабильными показателями через 3 месяца (более стабильные показатели в 1 группе). Латентность пика P50 и N95 несколько уменьшалась в группах 1 и 2 (рис. 5).

Наблюдалась положительная динамика при регистрации ЗВП (рис. 6, 7).

Рисунок 6.

ЗВКП, стимуляция patt.1,0°

Рисунок 7.

ЗВКП, стимуляция patt.0,3°

Получены достоверные данные об улучшении амплитуды пика Р100 после проведенного курса консервативного лечения в обеих группах (при стимуляции patt.1,0° (рис. 6) и patt.0,3° (рис. 7) аналогично). Также отмечается некоторое уменьшение латентности пика Р100 в обеих группах. Показатели, полученные через 3 месяца после начала исследования, также выше исходных с некоторым ухудшением показателей по сравнению с днем выписки.

При HRT-3 исследовании выявлены характерные глаукомные изменения ДЗН в обеих группах, но за все время исследования показатели оставались стабильными, вне зависимости от проведения консервативного лечения с включением препарата Эмоксипина или без него.

Выводы

1. Применение препарата Эмоксипин при субконъюнктивальном введении по 0,5 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней больным с открытоугольной глаукомой II-III ст. без хирургического лечения в анамнезе, в комплексном консервативном лечении улучшает субъективное состояние, снижает зрительную и умственную утомляемость, повышает световую чувствительность.

2. Функциональные методы исследования подтверждают статистически значимое улучшение зрительных функций у пациентов с глаукомой при комплексном консервативном лечении (как дополнение к гипотензивной терапии) с применением препарата Эмоксипин в виде субконъюнктивальных инъекций.

3. Положительная динамика при приеме препарата Эмоксипин у пациентов с глаукомой сохраняется на протяжении 3 месяцев после проведения курса консервативного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / Под ред. проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова, проф. А.Г. Щуко. ― Изд. 2-е, испр. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. ― 280 с.
2. Сухарева Л.А., Душин Н.В., Назарова В.С. Влияние комплекса нейропептидов на стабилизацию зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии с компенсированным внутриглазным давлением // Глаукома. ― ― №1. ― С. 33-36.
3. Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения: Учебное пособие. ― СПб: Издательский дом МАПО, 2004. ― 54 с.
4. Немцев Г.И. Актуальные вопросы современной клинической периметрии // Клиническая физиология зрения.- М., 1993.-С.277-295.
5. Руднева М.А. Автоматизированная статическая периметрия в диагностике патологии центральной зоны сетчатки и зрительного нерва: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― М., 1990.
6. Шамшинова А.М. Электроретинография в клинике глазных болезней // Клиническая физиология зрения / Под ред. А.М. Шамшинова ― М.: Научно-медицинская фирма МБН, 2006. ― 550 c.
7. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные исследования в офтальмологии. ― М.: Медицина, 2004. ― 465 с.
8. Куроедов А.В., Городничий В.В., Александров А.С. Конфокальная офтальмоскопия (пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов). ― М.: Эй Би Ти Групп, 2009. ― 45 с.