А.П. МИРОШНИЧЕНКО, Н.С. ХРАППО, Е.Н. СТЕПАНОВ, С.В. РОДИОНОВА

Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Мирошниченко Андрей Петрович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-927-209-01-85, e-mail: entsamara@gmail.com

Храппо Нина Степановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-927-603-25-00, e-mail: entsamara@gmail.com

Степанов Евгений Николаевич — ассистент кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-903-304-57-94, e-mail: sever54@yandex.ru

Родионова Светлана Викторовна — заведующий отделением уха, горла и носа имени академика И.Б. Солдатова Клиник СамГМУ, тел. +7-902-291-27-36, e-mail: entsamara@gmail.com

В статье проанализированы показатели общего анализа крови, концентрации IL1β, TNFα в сыворотке крови у больных острым гнойным синуитом и выявлена их взаимосвязь с клинической картиной заболевания. Обследовано 45 пациентов в возрасте от 18 до 54 лет и 50 здоровых лиц. Критериями деления на группы были уровень IL1β в сыворотке и степень воспалительных изменений в общем анализе крови: I группа — лейкоцитоз от 10,1×10⁹/л до 20,0×10⁹/л сочетался с низкой продукцией IL1β; II группа — лейкоцитозу от 8,8×10⁹/л до 9,5×10⁹/л соответствовал субнормальный уровень IL1β; III группа — отсутствие лейкоцитоза и гиперпродукция IL1β. Выявлено, что в I группе клинические проявления воспаления, функциональные пробы носа и субъективные ощущения пациентов были изменены в наибольшей степени, однако регресс клинической симптоматики наступал на 3-5 суток раньше, чем в II и III группах. Результаты исследования показали, что уровень IL1β может служить дополнительным критерием прогнозирования течения острого синуита. Наличие лейкоцитоза и низкий уровень IL1β является прогностическим признаком благоприятного исхода заболевания. Нарушение воспалительного ответа организма в виде отсутствия лейкоцитоза или гиперпродукции IL1β сопряжено с более длительным течением, худшим регрессом клинической симптоматики и медленным восстановлением субъективного статуса пациента при этом — более неблагоприятно сочетание отсутствия лейкоцитоза и гиперпродукции IL1β.

Ключевые слова: острый синуит, цитокины, интерлейкин 1β, лейкоцитоз.

A.P. MIROSHNICHENKO, N.S. KHRAPPO, E.N. STEPANOV, S.V. RODIONOVA

Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099

The features of acute purulent rhinosinusitis depending on leucocytes level and cytokines in peripheral blood

Miroshnichenko A.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Otolaryngology named after Acad. I.B. Soldatov, tel. +7-927-209-01-85, e-mail: entsamara@gmail.com

Khrappo N.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Otolaryngology named after Acad. I.B. Soldatov, tel. +7-927-603-25-00, e-mail: entsamara@gmail.com

Stepanov E.N. — Assistant Lecturer of the Department of Otolaryngology named after Acad. I.B. Soldatov, tel. +7-903-304-57-94, e-mail: sever54@yandex.ru

Rodionova S.V. — Head of ENT Department, tel. +7-902-291-273-6, e-mail: entsamara@gmail.com

The article analyzes the indicators of complete blood count (CBC), leucocytes level and cytokines IL1β, TNFα in blood serum in patients with acute purulent rhinosinusitis. 45 patients with acute purulent rhinosinusitis, aged 18-54, and 50 healthy persons were examined. Depending on leucocytes level and cytokines in serum, 3 groups of patients were allocated: the first group with leucocytes level 10,1×10⁹/l — 20,0×10⁹/l and the low concentration of IL1β in serum; the second group with leucocytes level 8,8×10⁹/l — 9,5×10⁹/l and mild concentration of IL1β in serum; the third group — with low leucocytes level and high concentration of IL1β in serum. In the first group the clinical manifestation of inflammation, nasal functional tests and complaints were the most intense. But the improvement occurred 3-5 days earlier than in the II and III groups. The investigation revealed that IL1β level is an important criterion for acute purulent rhinosinusitis diagnostic. High leucocytes level and low concentration of IL1β in serum are favorable signs for acute purulent rhinosinusitis outcome. Low leucocytes level and high concentration of IL1β in serum are associated with a longer course, worse symptoms and slower recovery of the patient. The most unfavorable combination is lack of leucocytes and IL1β hyperproduction.

Key words: acute purulent rhinosinusitis, cytokines, interleukin IL1β, leucocytes level.

Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух продолжает привлекать внимание клиницистов широким кругом нерешенных вопросов. В частности такие особенности течения острого гнойного синуита (ОГС) как стертость клинической картины, уменьшение проявлений общего интоксикационного синдрома, снижение воспалительных изменений в общем анализе крови остро ставят задачу контроля и прогнозирования течения ОГС [1-4].

Как известно, важным аспектом патогенеза воспалительного процесса в околоносовых пазухах является продукция провоспалительных цитокинов — универсальных медиаторов генерализованного воспалительного каскада [5, 6]. Одним из ключевых медиаторов воспаления является IL1, способный провоцировать многие проявления системного воспалительного ответа. Проявления биологического действия IL1 заключаются в активации местных защитных реакций, регуляции функций эндотелия и системы свертывания крови, стимулирующем влиянии на метаболизм соединительной ткани, пролиферацию фибробластов. Вследствие неадекватного функционирования местных защитных механизмов IL1 появляется в циркулирующей крови и оказывает системное действие, которое заключается в активации нейроэндокринной системы, перестройке иммунопоэза и иммуностимуляции, изменении синтеза острофазовых белков в печени, изменении числа циркулирующих лейкоцитов. Другим важным первичным медиатором в патогенезе бактериальных, вирусных, грибковых инфекций является TNFα. Основными действиями TNFα являются активация фагоцитарной системы, увеличение миграции фагоцитов в ткани, метаболические и структурные повреждения эндотелиальной клетки, стимуляция образования эйкосаноидов [6-8].

Таким образом, с позиций современной патофизиологии развитие воспалительного заболевания, специфика его течения во многом определяются реактивностью макроорганизма [5]. Поэтому, анализируя функциональные особенности фагоцитарно-макрофагального звеньев иммунитета у пациентов с воспалительными процессами, возможно судить о степени тяжести и глубине патоморфологических изменений, присущих воспалению, а также об эффективности проводимого лечения.

Цель работы — проанализировать показатели общего анализа крови, концентрации IL1β, TNFα в крови у больных острым гнойным синуитом и выявить их взаимосвязь с клинической картиной заболевания.

Материал и методы

Проведено обследование и лечение 45 больных двусторонним острым гнойным синуитом, находившихся на стационарном лечении в отделении болезней уха, горла и носа СамГМУ, и 50 здоровых лиц. Гнойный характер процесса у всех пациентов был подтвержден результатами пункции верхнечелюстных пазух. Критериями включения пациентов в исследования было отсутствие заболеваний, влияющих на иммунный статус (аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания, заболевания щитовидной железы, ВИЧ-инфекция, заболевания крови, онкозаболевания и др.).

Обследование включало: эндоскопический осмотр ЛОР-органов, риноскопию полости носа с помощью ригидного торцевого эндоскопа диаметром 4 мм (K.Storz, Германия), анкетирование по системе SNOT-20 [9], переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) на аппарате ATMOS 300 (Германия), исследование транспортной функции носа методом сахаринового теста, лучевое обследование, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением СОЭ, определение сывороточного уровня IL1β, TNFα методом иммуноферментного анализа c использованием иммуноферментных тест-систем производства ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» (Новосибирск).

Статистические методы включали определение среднего арифметического значения выборки (M), среднего квадратичного отклонения (σ), ошибки репрезентативности (m). Весь полученный материал подвергался статистической обработке с критическим уровнем значимости α=0,05 и достоверностью р=95%. Достоверность различий статистических совокупностей оценивалась по критерию Манна — Уитни.

Результаты исследования

Обследованные пациенты были в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст 35,4±2,1 года, из них 53,3% мужчин, 46,7% женщин. У 35,5% при поступлении был лейкоцитоз от 9,3×10⁹/л до 20,0×10⁹/л, в среднем 12,6±0,7×10⁹/л и повышение уровня нейтрофилов от 74,8 до 80,5%, в среднем 78,9±1,0%, у 53% больных была повышена СОЭ — от 15 до 57 мм/ч, в среднем 28,7±4,6 мм/ч.

При оценке цитокинового статуса выяснено, что средний показатель концентрации IL1β в сыворотке крови составил 8,0±0,9 пг/мл, что в 4 раза выше, чем в группе контроля (2,1±0,3 пг/мл). Уровень TNFα не превышал показателя в группе контроля и составлял 0,6±0,2 пг/мл.

Проведен анализ соответствия уровня IL1β в сыворотке и степени воспалительных изменений общего анализа крови. Выяснено, что у 45% больных при выраженных воспалительных изменениях в крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ) был низкий уровень цитокинов в сыворотке, что, вероятно, связано с высокой интенсивностью воспалительного ответа и более активным потреблением факторов неспецифической иммунной защиты. У 35% отмечены умеренные воспалительные изменения крови и соответствующий им уровень цитокинов сыворотки. У 20% при отсутствии лейкоцитоза наблюдался повышенный по сравнению с группой контроля уровень IL1β, что, возможно, связано с избыточной стимуляцией иммунной системы.

В результате были сформированы 3 группы пациентов: I группа с лейкоцитозом от 10,1×10⁹/л до 15,5×10⁹/л (в среднем 12,4±0,9×10⁹/л), нейтрофилезом (до 77,8±2,4%), повышением СОЭ (до 34,4±12,1 мм/ч), но с низким уровнем цитокинов (IL1β — 1,64±0,2 пг/мл, TNFα — 1,0±0,1 пг/мл); II группа — с уровнем лейкоцитов от 8,8×10⁹/л до 9,5×10⁹/л (в среднем 8,9±0,6×10⁹/л), нейтрофилов — 64,8±3,3%, СОЭ — 31,0±7,1 мм/ч, IL1β — 5,7±0,5 пг/мл, TNFα — 0,6±0,1 пг/мл; III группа — с уровнем лейкоцитов от 5,4×10⁹/л до 7,8×10⁹/л (в среднем 7,1±0,3×10⁹/л), нейтрофилов — 62,1±5,5%, СОЭ — 14,1±10,1 мм/ч, IL1β — 12,5±0,7 пг/мл, TNFα — 0,4±0,1 пг/мл (рис. 1).

Рисунок 1. Исходный уровень лейкоцитов и цитокинов в крови больных острым гнойным синуитом

Из особенностей клинической картины у пациентов I группы отмечено повышение температуры тела в среднем до 37,5°С, во II группе — до 37,0°С, у больных из III группы температура тела была в норме. Продолжительность заболевания до поступления в стационар составила в I группе — 7,8±1,2 суток, во II — 8,0±1,7 суток, в III группе — 9,0±2,0 суток.

В динамике на 4–5-е сутки госпитализации наблюдалась нормализация показателей во всех группах, кроме уровня IL1β, который во II группе сохранялся повышенным и составил 2,7±0,2 пг/мл и в III группе — 5,2±0,6 пг/мл; на 9-е сутки во II группе он составил 2,5±0,4 пг/мл, в III группе — 4,3±0,5 пг/мл.

Таким образом, во II и III группах имелся дисбаланс в формировании воспалительного ответа организма, причем во II группе умеренный лейкоцитоз сочетался с незначительным повышением уровня IL1β, а в III группе отмечалось отсутствие лейкоцитоза и гиперпродукция IL1β, которая сохранялась до конца лечения.

При анализе клинических проявлений заболевания выявлено, что исходно в I группе функции носа страдали в наибольшей степени. Так, скорость воздушного потока была снижена в 3 раза по сравнению с группой контроля, время мукоцилиарного транспорта удлинено в 2,5 раза. Во II и III группах отмечено снижение скорости воздушного потока в 2 раза по сравнению с группой контроля, удлинение времени мукоцилиарного транспорта в 1,5 раза. При этом изменение субъективного статуса пациентов во II и III группах было более выражено, чем в I группе, максимально — во II группе (табл.1).

Таблица 1.

Показатели функции носа и субъективный статус пациентов с различными вариантами течения ОГС

Примечание: *— статистически значимое отличие от показателей группы контроля при р˂0,05

В динамике заболевания в I группе восстановление функции носа и регресс жалоб наступили на 4–5-е сутки лечения, в то время как во II и III группах к 8–9-м суткам параметры носового дыхания сохранялись сниженными; транспортная функция носа оставалась нарушенной. В III группе наблюдалось укорочение мукоцилиарного транспорта, что, вероятно, связано с уменьшением отека тканей и сохраняющейся гиперпродукцией слизистого отделяемого. Интенсивность жалоб пациентов в III группе сохранялась высокой, по сравнению с I и II группой и группой контроля.

По количеству койко-дней наиболее длительное пребывание в стационаре отмечено у пациентов III группы — 12,5±1,0 суток; в I и II группе — 10,2±1,0 и 10,3±1,1 суток соответственно.

Выводы

1. ОГС сопровождается изменением продукции цитокинов, в частности уровня IL1β, который может служить дополнительным критерием прогнозирования течения заболевания. TNFα не является достоверным критерием течения ОГС.

2. Вариант течения ОГС с наличием лейкоцитоза и низким уровнем IL1β, вероятно, объясняется высокой интенсивностью воспалительного ответа и активным потреблением факторов неспецифической иммунной защиты, являясь нормой для данной фазы воспалительного ответа и обусловливая благоприятный исход заболевания.

3. Вариант течения ОГС с нарушением воспалительного ответа организма в виде отсутствия лейкоцитоза или гиперпродукции IL1β сопряжен с более длительным течением, худшим регрессом клинической симптоматики и медленным восстановлением субъективного статуса пациента.

4. Сочетание отсутствия лейкоцитоза и гиперпродукции IL1β является более неблагоприятным в прогностическом отношении вариантом течения ОГС, нежели сочетание отсутствия лейкоцитоза и умеренная продукция IL1β, и связан с более длительным течением и склонностью к хронизации процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по оториноларингологии / под ред. И.Б. Солдатова. — М.: Медицина, 1997. — 608 с.
2. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polype. Rhinology 2012; Suppl. 23. — Vol. 50.
3. Крюков А.И., Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский и др. Новые возможности неинвазивного лечения синусита // Вестник оториноларингологии. — 2007. — № 2. — С. 33-37.
4. Крюков А.И., Шубин М.Н. Адекватная антибиотикотерапия острого и вялотекущего риносинусита // Consilium medicum. — Т. 3, № 8. — С. 358-361.
5. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины — СПб: Фолиант, 2008. — 552 с.
6. Москалев А.В., Сбойчаков В.Б. Инфекционная иммунология — СПб: Фолиант, 2006. — 171 с.
7. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 376 с.
8. Abbas A.K., Lichman A.H., Pober J.S. Cellular and Molekular Immunology. — Phyladelphia, 2000. — 553 p.
9. Piccirillo J.F., Merritt M.G.Jr., Richards M.L. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20) // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2002. — Vol. 126, no 1. — Р. 41-47.

REFERENCES

1. Rukovodstvo po otorinolaringologii, pod red. I.B. Soldatova [Manual of Otorhinolaryngology. Ed. by I.B. Soldatov]. Moscow: Meditsina, 1997. 608 p.
2. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polype. Rhinology 2012; Suppl. 23. Vol. 50.
3. Kryukov A.I., N.L. Kunel’skaya, A.B. Turovskiy et al. New in non-invasive treatment of sinusitis. Vestnik otorinolaringologii, 2007, no. 2, pp. 33-37 (in Russ.).
4. Kryukov A.I., Shubin M.N. Appropriate antibiotic treatment of acute rhinosinusitis and sluggish. Consilium medicum. 2001, vol. 3, no. 8, pp. 358-361.
5. Ketlinskiy S.A., Simbirtsev A.S. Tsitokiny [Cytokines]. Saint Petersburg: Foliant, 2008. 552 p.
6. Moskalev A.V., Sboychakov V.B. Infektsionnaya immunologiya [Infectious immunology]. Saint Petersburg: Foliant, 2006. 171 p.
7. Nikulin B.A. Otsenka i korrektsiya immunnogo statusa [Evaluation and correction of immune status]. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 376 p.
8. Abbas A.K., Lichman A.H., Pober J.S. Cellular and Molekular Immunology. Phyladelphia, 2000. 553 p.
9. Piccirillo J.F., Merritt M.G.Jr., Richards M.L. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg., 2002, vol. 126, no 1, rr. 41-47.