УДК 612.816:616-079.3

 А.И. ЛЕВШАНКОВ

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

 Левшанков Анатолий Ильич – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, тел. +7-951-675-21-92, e-mail: anlev@inbox.ru

A.I. LEVSHANKOV

Military Medical Academy named after S.M. Kirov, 6 Academic Lebedev Str.,  Saint-Petersburg, Russian Federation, 194044

Levshankov A.L. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Anesthesiology and Reanimatology, тел. +7-951-675-21-92, e-mail: anlev@inbox.ru

Experience in the use of domestic monitor of neuromuscular block – «MNMB-DIAMANT«

Актуальность проблемы. Поддержание адекватной миорелаксации – одного из важных компонентов анестезиологического обеспечения хирургических операций может быть осуществлено лишь при правильной методике использования миорелаксантов и проведения анестезии.

Несмотря на наличие во многих странах стандарта мониторинга нервно-мышечной проводимости (НМП) с помощью акцелеромиографии, к сожалению, до сих пор его часто не используют, особенно в нашей стране даже при частом применении дешевых и самых плохих миорелаксантов. При этом следует иметь в виду, что во многих странах до сих пор отмечено большое число осложнений, в основном из-за остаточного действия миорелаксантов. Даже в странах Европы (Великобритания, Франция), США частота остаточной кураризации составляет 33-64 % [6, 7, 10].

Если экстубация проводится только по клиническим данным, то в 45% случаев обнаруживаются признаки остаточной кураризации, TOF<0,9 [7]. Мониторинг НМП позволяет сократить число пациентов с остаточным блоком в послеоперационном периоде [8, 11], а применение только антихолинэстеразных препаратов (без мониторинга НМП) – часто не всегда [11].

Безопасность пациента гарантирована, только если TOF>0,9. TOF≥0,9 – современный стандарт восстановления НМП при использовании миорелаксантов. При TOF менее 0,9 нарушаются вентиляционный ответ на гипоксию, глотательные рефлексы, вентиляция, возникает риск обструкции дыхательных путей и, как результат – увеличение заболеваемости и смертности.

Еще в 2003 г. [9] L.I. Eriksson писал: «Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять объективный нервно-мышечный мониторинг во все операционные; его использование может значительно улучшить исходы лечения больных». Однако и в последующие годы остаточная кураризация колебалась от 18 до 88% [12].

Несмотря на применение нервно-мышечных стимуляторов для объективного контроля НМП пациента во время анестезии впервые описано Т.Н. Christie и Н.С. Churchill-Davidson более 40 лет назад, и достаточное количество аргументов в их пользу, этот вид анестезиологического мониторинга все-таки остается скорее исключением, чем правилом.

Таким образом, актуальным является не только использование предсказуемых, управляемых миорелаксантов (рокурония, цисатракурия, векурония), но и  мониторинг НМП, который в нашей стране зачастую был невозможен из-за отсутствия оборудования [1–5].

Цель работы – представить пятилетний опыт использования отечественного монитора нервно-мышечного блока «МНМБ-ДИАМАНТ», который в течение 2004-2008 гг. был разработан ЗАО «Диамант» (директор – Н.Ю.Волков) совместно с автором данной работы. После клинических испытаний в 1999 г. монитор подготовлен к серийному выпуску (рис. 1): рег. уд. №ФСР 2010/08199 от 20.07.2010, сертификат соответствия № РОСС RU.ME77.B06921 #0449183, изготовитель серийного выпуска – ЗАО «ДИАМАНТ», СПб.

Рисунок 1.

 Внешний вид МНМБ-ДИАМАНТ

Примечание. 1 – кнопки «ВКЛ» и подсветки ЖК индикаторов; 2 – кнопка «РЕЖ»; 3 – кнопка «+» – многофункциональная; 4 – кнопка «-» – многофункциональная; 5 – кнопка переключения временных интервалов; 6 – резервная кнопка

Объект и методика исследования

Анализу подвергнуты 333 пациента, у которых использовали МНМБ во время различных хирургических операций в условиях анестезии с миорелаксацией и ИВЛ. Проведены также синхронные обследования больных с помощью аналогичных зарубежных мониторов фирмы «Organon Teknika» («TOF-GUARD» и «TOF-Watch», которые нами использовались более 15 лет).

Оценивали клинически глубину нервно-мышечного блока, точность измерений момента наступления полной мышечной релаксации после введения миорелаксанта и момента восстановления нервно-мышечной проводимости в конце операции. Проведена сравнительная оценка НМП групп только с клиническим контролем (КК) с группами с дополнительным мониторным контролем миоплегии с помощью МНМБ (МК).

Основные задачи, которые были поставлены и решены при разработке МНМБ-Диамант:

• организационные: 1) найти возможность разработки при отсутствии целевого государственного заказа и финансирования; 2) разработать монитор, который не уступал бы зарубежному аналогу («TOF-GUARD» и «TOF-Watch»); 3) провести апробацию монитора; 4) подготовить и наладить серийное производство монитора.
• функционального предназначения: 1) соответствие МНМБ основным требованиям ТТЗ и МТХ «TOF-GUARD» и «TOF-Watch»; 2) достаточность сведений для специалиста в эксплуатационной документации; 3) целесообразность комплектности; 4) степень выполнения требований предназначения; 5) удобство эксплуатации и технического обслуживания; 6) стабильность, безопасность и надежность в работе; 7) возможность дезинфекции наружных поверхностей; защищенность МНМБ от ошибочных действий обслуживающего персонала; 8) быстрое развертывание и свертывание МНМБ.

Результаты. Анализ наших исследований выявил: 1) соответствие полученных данных клиническому состоянию больных; 2) надежную и удобную фиксацию электродов; 3) высокие эксплуатационные характеристики; 4) удобство в управлении; 5) информативность исследований, выводимых на бумагу; 6) легкость дезинфекции; 7) надежность работы МНМБ; 8) при подключении проводов устройства (стимулятора) к электродам исключается необходимость их цветовых различий и подсоединения красного электрода только проксимально, а черного – дистально, как это требуется у «TOF-GUARD»; 8) достаточные возможности управления программой в части заполнения и коррекции карты пациента; 9) данные исследования в виде таблицы и графического изображения с пометками вводимого препарата – «П» (например, миорелаксанта, прозерина) и события – «С» (например, интубация, начало и конец операции, зкстубация) регистрируются на «Flesh-карте» в соответствии с реальным временем суток (рис. 2, 3), которые после обработки, просмотра, коррекции и занесения текстового заключения легкодоступны для хранения в архиве, печатания и передачи данных в другие программы. Эти данные понятны при проверке и наиболее полно соответствует направлениям GCP (Good Clinical Practice).

Рисунок 2.

Графическая запись НМП при контроле анестезиологом НМП с помощью МНМБ-ДИАМАНТ

Рисунок 3.

Таблица результатов мониторинга НМП с помощью МНМБ-ДИАМАНТ на этапе интубации

Следует отметить возможным проведение исследования у пациентов без предварительного медикаментозного воздействия. Это достигается в режиме одноразрядной стимуляции (ST) выбором достаточной пороговой ответной реакции путем постепенного увеличения силы импульса: подбора уровня напряжения с 0 mA до получения достаточной реакции между импульсами, но при этом сила переменного тока не должна вызывать болевого дискомфорта у пациента. Это подтверждено в наших исследованиях у больных с миастенией.

В наших исследованиях также подтверждено, что по клиническим признакам даже опытные анестезиологи часто не могут оценить степень миоплегии и восстановление НМП, особенно при использовании дешевого, но плохо прогнозируемого миоорелаксанта. Так, например, при нейрохирургических операциях с использованием веро-пипекурония интубацию проводили у 45% больных при отсутствии тотальной миорлаксации (TOF=93%), а экстубацию – при наличии выраженного остаточного действия миорелаксанта (TOF=56%), чего не наблюдали при применении МНМБ-ДИАМАНТ (табл. 1). В случае мониторинга НМП миорелаксация во время операции была оптимальной,  время от окончания операции до экстубации сокращалось с 9 до 4 мин., и до безопасного восстановления НМП – от 18 до 3 мин., что позволило устранить дискомфорт у пациента во время экстубации (несмотря на более продолжительную операцию). Сравниваемые группы, кроме метода контроля НМП и продолжительности операции, были равноценными.

Также были обследованы больные по специальной 10 балльной системе оценки качества миоплегии, где результаты показали в первой группе 6,5, а во второй – 8,7 баллов при максимальных 10 баллах.

Таблица 1.

Изменение показателей НМП во время операции в условиях анестезии с клиническим контролем миорелаксации (1-я группа, n=11)) и с мониторингом с помощью МНМБ-ДИАМАНТ (2-я группа, n=18)

1 группа – с клиническим контролем, 2 группа – с мониторингом НМП

* р˂0,05 при сравнении с исходным состоянием; ** – при сравнении между группами

Выводы и рекомендации

1. Отечественный монитор нервно-мышечного блока «МНМБ-ДИАМАНТ» отвечает современным требованиям, надежен и прост в обращении, обеспечивает достаточную точность и оперативность получения результатов исследований во всех режимах работы.
2. Компактность и высокая помехозащищенность аппаратуры обеспечивают удобство применения и надежную работу монитора.
3. Высокая точность измерений с помощью монитора и возможность сохранения результатов текущих измерений на карте памяти, переноса их в ПК и хранения в архиве позволяет использовать его при выполнении научных исследований, в лечебном и учебном процессах.
4. Использование монитора нервно-мышечного блока позволяет в оптимальных условиях проводить интубацию трахеи и миорелаксацию во время операции, существенно сократить время от конца операции до восстановления безопасного уровня нервно-мышечной проводимости и до экстубации, повысить комфортность выведения пациента из анестезии при хирургических операциях.
5. Монитор нервно-мышечного блока «МНМБ-ДИАМАНТ» может быть включен в стандарт минимального мониторинга для непрерывного контроля нервно-мышечной проводимости при использовании миорелаксантов.

ЛИТЕРАТУРА 

1. Ванина С.В. Современные недеполяризующие миорелаксанты в кардиохирургии / С.В. Ванина [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 5. – C. 24-29.
2. Дешко Ю.В. Применение недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия в абдоминальной хирургии / Ю.В. Дешко [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2006. – № 5. – C. 66-70.
3. Думнов А.Г. Фармакоэкономическое обоснование рационального использования миорелаксантов при оказании анестезиологической помощи / А.Г.Думнов // Дисс. … канд. мед. наук. – СПб.: ВМА, 2011. – 115 с.
4. Козлов И.А. Рокурониум (эсмерон) при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением / И.А. Козлов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 5. – C. 30-33.5.
5. Левшанков А.И. Выбор миорелаксантов и степени миорелаксации при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи / А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин // Актуальные вопросы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи. – СПб., 2001. – С. 4-28.
6. Cammu D. Postoperative residual curarization with cisatracurium and rocuronium infusions / D. Cammu [et al.]// Eur. J. Anaesth. – 2002. – № 19. – Р. 129-134.
7. Debaene B. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action / B. Debaene [et al.] // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 98. – Р. 1042–1048.
8. Gätke M.R. Postoperative muscle paralysis after rocuronium: less residual block when acceleromyography is used / M.R. Gätke [et al.] // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 2002. – Vol. 46, № 2. – Р. 207-213.
9. Eriksson L.I. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: It’s time for routine quantitative assessment / L.I.Eriksson // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 98 – Р. 1037-1039.
10. Hayes A.H. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs / А.Н. Hayes [et al.] // Anaesthesia. – 2001. – Vol. 56, № 4. – Р. 312-318.
11. Kim K.S. Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after reversal with pyridostigmine / K.S. Kim [et al.] // Anesth. Analg. – 2002. – Vol. 95, № 6. – Р. 1656-1660.
12. Claudius C. The undesirable effects of neuromuscular blocking drugs / C. Claudius, L.N. Garvey and J. Viby-Mogensen // Anaesthesia. – 2009. – Vol. 64, № 4. – (Suppl 1) – P. 10-21.