УДК 617.713-007.64-089

 В.П. ФОКИН, Е.Г. СОЛОДКОВА, В.А. БРЕЕВ

Волгоградский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», 400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, д. 80

Фокин Виктор Петрович ― доктор медицинских наук, профессор, директор, e-mail: mntk@isee.ru

Солодкова Елена Геннадиевна ― кандидат медицинских наук, заведующая отделением коррекции аномалий рефракции, врач-офтальмохирург, e-mail: mntk@isee.ru

Бреев Владимир Алексеевич ― врач-офтальмохирург отделения коррекции аномалий рефракции, e-mail: mntk@isee.ru

Из 46500 кераторефракционных эксимерлазерных операций было выявлено 39 случая (22 пациента, 39 глаз) возникновения послеоперационной кератэктазии после операций ЛАЗИК, что составляет 0,0008%. При исследовании были выявлены 10 глаз (25,6%) с исходной миопией высокой степени (МВС), 18 глаз (46,1%) ― со значениями пахиметрии менее 510 мкм, 6 глаз (15,4%) ― с сочетанием МВС и низкими значениями пахиметрии. На 16 глазах (41,0%) были отмечены значения кератометрии более 45,0 дптр. Показатель прогнозирования кератэктазий (ППК), отражающий процент измененной ткани, более 40,0% отмечался на 6 глазах (15,4%) с миопией высокой степени и низкими значениями пахиметрии. Значения ППК от 35,0 до 40,0% были получены у 20 глаз (51,3%). Для профилактики развития кератэктатических изменений роговиц после проведения кераторефракционных эксимерлазерных операций необходимо проводить исследования топографии задней поверхности роговицы, оптического когерентного картирования эпителиального слоя, исследования биомеханических свойств роговицы, совершенствовать технику расчета выполнения эксимерлазерных операций с целью уменьшения ППК и сохранения максимально возможной толщины остаточной стромы, давать пациентам группы риска развития кератэктазий точные рекомендации о ведении образа жизни.

Ключевые слова: кератэктазия, эксимерлазерная кераторефракционная хирургия.

(Для цитирования:  Фокин В.П., Солодкова Е.Г., Бреев В.А. Оценка факторов риска развития кератэктазии после эксимерлазерной кераторефракционной хирургии. Практическая медицина. 2018)

V.P. FOKIN, E.G. SOLODKOVA, V.A. BREEV

Volgograd branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 80 Im. Zemlyachki St., Volgograd, Russian Federation, 400138

Assessment of risk factors for the development of keratectasia after excimer laser keratorefractive surgery

 Fokin V.P. ― D. Sc. (medicine), Professor, Director, e-mail: mntk@isee.ru

Solodkova E.G. ― PhD (medicine), Head of the Department of Correction of Refraction Anomalies, Eye Surgeon, e-mail: mntk@isee.ru

Breev V.A. ― Eye Surgeon of the Department of Correction of Refraction Anomalies, e-mail: mntk@isee.ru

Thirty nine cases (22 patients, 39 eyes) of postoperative keratectasia after LASIK operations out of 46,500 keratorefractional excimer laser operations were detected, which is 0.0008%. In the study were detected as follows: 10 eyes (25.6%) with the initial high degree myopia (HDM), 18 eyes (46.1%) with pachymetry values less than 510 μm, 6 eyes (15.4%) with a combination of HDM and low values of pachymetry. 16 eyes (41.0%) had keratometry values more than 45.0 dioptres. The predictive index of keratectasias, reflecting the percentage of altered tissue, was more than 40.0% observed in 6 eyes (15.4%) with high degree myopia and low pachymetry values. The values of predictive index of keratectasias from 35.0 to 40.0% were obtained in 20 eyes (51.3%). To prevent the development of keratectactic changes in the cornea after keratorefractive excimer laser surgery shall be conducted the topography studies of the corneal posterior surface, optical coherent mapping of the epithelial layer, investigation of the biomechanical properties of the cornea, improvement of the technique for calculating the excimer laser operations to reduce the predictive index of keratectasias and preserve the maximum possible thickness of the residual stroma, also give the patients at risk of developing keratectasias accurate recommendations for lifestyle management.

Key words: keratectasia, excimer laser keratorefractive surgery.

(For citation: Fokin V.P., Solodkova E.G., Breev V.A. Assessment of risk factors for the development of keratectasia after excimer laser keratorefractive surgery. Practical Medicine. 2018)

Популярность кераторефракционной хирургии, в силу быстроты выполнения подобных операций, а также скорейшей реабилитации пациентов, в течение последнего времени неуклонно растет [1]. В связи с этим, вопрос безопасности эксимерлазерной хирургии активно обсуждается как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Наиболее грозным осложнением после проведения операций на роговице является кератэктазия, представляющая собой нарушение биомеханической прочности роговицы, необходимой для сохранения ее кривизны [2, 3]. Основными факторами риска появления после кераторефракционных эксимерлазерных операций кератэктазии считают имеющиеся у пациента исходные характерные кератотопографические признаки, в частности, паттерн в виде асимметричной «бабочки» [4, 5], изменение элевационной карты задней поверхности роговицы, низкие значения пахиметрии в центральной оптической зоне (ЦОЗ), миопию высокой степени, особенности проведения операций с получением роговичного лоскута большой толщины и недостаточной толщиной остаточной стромы [6, 7].

Santhiago M.R. с соавторами (2015) предложил использовать термин «показатель прогнозирования кератэктазий» (ППК), описывающий взаимосвязь между предоперационной толщиной роговицы в ЦОЗ ― толщиной роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР), глубиной абляции (ГА) и толщиной полученного роговичного лоскута (ТРЛ), при оценке выраженности биомеханических изменений, которые произошли в результате воздействия на роговицу [8]. В своем исследовании авторы представили доказательства того, что выявление ППК величиной более или равной 40% является важным диагностическим критерием в прогнозе развития кератэктазии после кераторефракционных эксимерлазерных операций у пациентов с нормальной кератотопограммой [9, 10].

Цель работы ― провести анализ случаев возникновения кератэктазии после эксимерлазерных кераторефракционных операций в Клинике Волгоградского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с выявлением и оценкой основных факторов риска ее возникновения, а также разработка возможных мер профилактики этого осложнения.

Материал и методы

В офтальмологическом отделении коррекции аномалий рефракции клиники Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова за последние 19 лет произошла постепенная смена трех различных подходов к выполнению кераторефракционных операций ― методик фоторефрактивной кератэктомии (ФРК), лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАЗИК) и ЛАЗИК с фемтосекундным сопровождением (Фемто-ЛАЗИК).

За истекший период было выполнено 46500 кераторефракционных эксимерлазерных операций. Распределение количества операций каждого вида в зависимости от вида аметропии представлено в таблице 1.

Путем ретроспективного анализа результатов 46500 кераторефракционных эксимерлазерных операций, проведенных в Клинике Волгоградского филиала с 1999 года по настоящее время, было выявлено 22 случая (22 пациента, 39 глаз) возникновения послеоперационной кератэктазии только после операций ЛАЗИК, что составляет 0,0008%. Двусторонний процесс с разной степенью выраженности отмечался у 17 пациентов ― 34 глаза (87,2 %), односторонний ― у 5 человек (12,8%). Средний возраст пациентов в группе ― 30±8,69 (М±σ), мужчин ― 12 человек (54,5%), женщин ― 10 человек (45,5%). У 18 пациентов кератэктазия возникла после первичного проведения ЛАЗИК по поводу миопии различной степени, у 4-х человек ― после ЛАЗИК по поводу сложного гиперметропического и смешанного астигматизма, возникших вследствие ранее проведенной радиальной кератотомии.

Таблица 1.

Распределение количества операций в зависимости от вида аметропии

До операции всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), авторефрактометрию с вычислением сферического эквивалента рефракции (СЭР), ультразвуковую (УЗ) биометрию, УЗ-пахиметрию, тонометрию, кератотопографию.

В 21 случае операции были проведены на эксимерлазерной установке VISX Star S4 IR (США) с использованием ручного микрокератома LSK Evolution M-1 с головками 100 и 130 мкм, а также автоматического микрокератома LSK Evolution M-2 с головками Single Use 90, 100 и 130 мкм (Moria, Франция).

Один случай развития кератэктазии возник после выполнения операции ЛАЗИК с использованием эксимерлазерной установки «Amaris» 500 Гц (Schwind, Германия) и автоматического микрокератома LSK Evolution M-2 с головкой Single Use 130 мкм (Moria, Франция).

 Результаты и обсуждение

Данные предоперационного обследования пациентов в исследуемой группе представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Данные предоперационного обследования пациентов (n=39), (М±σ)

При обследовании были выявлены 10 глаз (25,6%) с исходной миопией высокой степени (МВС), 18 глаз (46,1%) ― со значениями пахиметрии менее 510 мкм, 6 глаз (15,4%) ― с сочетанием МВС и низкими значениями пахиметрии. 16 глаз (41,0%) ― со значениями максимальной кератометрии более 45,0 дптр. У трех пациентов (6 глаз) отмечалось сочетание МВС, низкого значения пахиметрии и наличия максимального значения кератометрии более 45,0 дптр. Во всех случаях до проведения операции отмечались нормальные значения ВГД.

При оценке факторов риска послеоперационной кератэктазии важно учитывать анамнестические данные. У четырех пациентов в группе в анамнезе жизни появлению кератэктазии предшествовал эксцесс физических нагрузок (у 1 женщины ― многократные естественные роды, у 3-х мужчин ― тяжелый физический труд и занятия тяжелой атлетикой).

В настоящее время диагностические возможности крупной офтальмологической клиники для проведения скрининговых исследований с целью исключения выполнения кераторефракционных операций пациентам с риском развития кератэктазий, чрезвычайно высоки. С этой целью применяется Шаймпфлюг-исследование задней поверхности роговицы, оптическое когерентное картирование эпителиального слоя роговицы, конфокальная микроскопия, а также различные способы оценки биомеханических свойств роговицы. В выявленных случаях, к сожалению, эти исследования можно проводить лишь для оценки динамики кератэктатического процесса.

Ретроспективно для оценки риска развития кератэктазии в исследуемой группе нами был применен расчет ППК по формуле ППК=(ТРЛ+ГА)/ЦТР [8].

Значение ППК более 40,0% отмечалось у 6 глаз (15,4%) с миопией высокой степени, низкими значениями пахиметрии, а также полученными роговичными лоскутами толщиной более 130 мкм вследствие использования механического микрокератома с низкой прогнозируемостью точности реза. Значения ППК от 35,0 до 40,0% были получены у 20 глаз (51,3%), что говорит о высокой чувствительности данного способа прогнозирования развития кератэктазии. Надо отметить, что во всех случаях на этапе предоперационного обследования полученные данные кератотопографического обследования передней поверхности роговицы не были подозрительны на предмет развития кератэктазии в дальнейшем.

Вывод

Для профилактики развития кератэктатических изменений роговиц после проведения кераторефракционных эксимерлазерных операций необходимо расширить объем предоперационного обследования пациентов с обязательным включением Шаймпфлюг-исследования топографии задней поверхности роговицы, оптического когерентного картирования эпителиального слоя, исследования биомеханических свойств роговицы, совершенствовать технику расчета выполнения эксимерлазерных операций с целью уменьшения ППК и сохранения максимально возможной толщины остаточной стромы, давать пациентам группы риска развития кератэктазий точные рекомендации о ведении образа жизни.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Солодкова Е.Г., Фокин В.П. Сравнительный анализ результатов операции ЛАЗИК с применением эксимерного лазера «SCHWIND AMARIS» 500 и 750 Гц // Современные технологии в рефракционной хирургии. ― ― №5. ― С. 184-187.
2. Randleman J.B. Evaluating risk factors for ectasia: what is the goal of assessing risk // J. Refract. Surg. ― ― Т. 26. ― Р. 236-237.
3. Randleman J.B., Woodward M., Lynn M.J., Stulting R.D. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery // Ophthalmology. ― ― Т. 115. ― Р. 37-50.
4. Maeda N., Klyce D., Smolek M. Automated keratoconus screening with corneal topography analysis // Invest. Ophthalmol. ― 1994. ― Т. 35. ― Р. 2749-2757.
5. Wilson S.E., Klyce S.D. Screening for corneal topographic abnormalities before refractive surgery // Ophthalmology. ― ― Т. 101. ― Р. 147-152.
6. Roberts C.J., Dupps W.J. Jr Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments // J. Cataract. Refract. Surg. ― ― Т. 40. ― Р. 991-998.
7. Steinberg J., Katz T., Lücke K., et al. Screening for keratoconus with new dynamic biomechanical in vivo Scheimpflug analyses // Cornea. ― ― Т. 34, №11. ― Р. 1404-1412.
8. Santhiago M.R., Smadja D., Gomes B.F., et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography // Am. J. Ophthalmol. ― ― Т. 158. ― Р. 87-95.
9. Santhiago M.R., Smadja D., Wilson S.E., Randleman J.B. Relative contribution of flap thickness and ablation depth to the percentage of tissue altered in ectasia after laser in situ keratomileusis // J. Cataract. Refract. Surg. ― ― Т. 41. ― Р. 2493-2500.
10. Santhiago M.R., Wilson S.E., Hallahan K.M., et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia // J. Cataract. Refract. Surg. ― ― Т. 40. ― Р. 918-928.

REFERENCES

1. Solodkova E.G., Fokin V.P. Comparative analysis of the results of LASIK operation using excimer laser «SCHWIND AMARIS» 500 and 750 Hz. Sovremennye tekhnologii v refraktsionnoy khirurgii, 2016, no. 5, pp. 184-187 (in Russ.).
2. Randleman J.B. Evaluating risk factors for ectasia: what is the goal of assessing risk. J. Refract. Surg, 2010. vol. 26, rr. 236-237.
3. Randleman J.B., Woodward M., Lynn M.J., Stulting R.D. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology, 2008. vol. 115, rr. 37-50.
4. Maeda N., Klyce S.D., Smolek M. Automated keratoconus screening with corneal topography analysis. Invest. Ophthalmol, 1994. vol. 35, rr. 2749-2757.
5. Wilson S.E., Klyce S.D. Screening for corneal topographic abnormalities before refractive surgery. Ophthalmology, 1994. vol. 101, rr. 147-152.
6. Roberts C.J., Dupps W.J. Jr Biomechanics of corneal ectasia and biomechanical treatments. J. Cataract. Refract. Surg, 2014. vol. 40, rr. 991-998.
7. Steinberg J., Katz T., Lücke K. et al. Screening for keratoconus with new dynamic biomechanical in vivo Scheimpflug analyses. Cornea, 2015. vol. 34, no. 11, rr. 1404-1412.
8. Santhiago M.R., Smadja D., Gomes B.F. et al. Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am. J. Ophthalmol, 2014. vol. 158, rr. 87-95.
9. Santhiago M.R., Smadja D., Wilson S.E., Randleman J.B. Relative contribution of flap thickness and ablation depth to the percentage of tissue altered in ectasia after laser in situ keratomileusis. J. Cataract. Refract. Surg, 2015. vol. 41, rr. 2493-2500.
10. Santhiago M.R., Wilson S.E., Hallahan K.M. et al. Changes in custom biomechanical variables after femtosecond laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for myopia. J. Cataract. Refract. Surg, 2014. vol. 40, rr. 918-928.