Б. КАСМАН-КЕЛНЕР, А. ВЕЙСТЕНЦ, Б. ЗЕЙЦ

Отделение офтальмологии медицинского центра при Университете Saarland UKS, Германия, D 66424, Хомбург (Саар), ул. Kirrbergersts. 100, д. 22

Касман-Келнер Барбара — доктор медицины, профессор, глава подразделения детской офтальмологии, ортоптики, слабовидения и нейроофтальмологии, медицинский советник группы поддержки пациентов с аниридией при WAGR-синдроме в Германии, офтальмолог Министерства Saarland UKS, занимающийся проблемой слабовидения и слепоты, тел. +49-6841-1622312, e-mail: [email protected]

Вейстенц Арне — доктор медицины, специалист по проблемам сетчатки и переднего отрезка глаза, специалист по детской офтальмохирургии, заместитель главы отделения офтальмологии

Зейц Бертхольд — доктор медицины, профессор, глава отделения офтальмологии, роговичный хирург, глава секции «Роговица» Немецкого общества офтальмологов (DOG)

Врожденная аниридия может возникать в результате аутосомно-доминантного наследования от больного родителя, в результате спонтанной мутации или входить в состав синдромов WAGR, WAGRO, и синдромов, связанных с задержкой умственного развития. Кроме того, недавние исследования показали, что врожденная аниридия, ассоциированная с изменениями в гене РАХ6, сопровождается дополнительными системным изменениями (патологией эндокринной и нервной систем, нарушением обмена веществ). В связи с этим РАХ6-ассоциированная аниридия все чаще и чаще описывается как «Аниридийный синдром», или «РАХ6-синдром».

В работе представлен анализ 130 клинических случаев врожденной аниридии с целью повышения информированности лечащих офтальмологов о сложности и системных проявлениях данного врожденного порока развития и необходимости системного подхода к его лечению. В отличие от других врожденных пороков развития глаз патологические изменения при аниридии (катаракта, кератопатия, вторичная глаукома) прогрессируют в течение всей жизни и могут стать причиной полной слепоты. Кроме того, при аниридии существует постхирургический риск — аниридийный фиброзный синдром (АФС) или фиброзный синдром переднего отрезка глаза (ФСПО), характеризующиеся пролиферацией неинфекционной рубцовой ткани, формированием мембран в переднем отрезке глаза и приводящие к гипотонии и фтизису глаза. Глаукома — еще одно серьезное осложнение врожденной аниридии, которое выявляется поздно из-за диагностических проблем, что в свою очередь может привести к необратимому повреждению зрительного нерва.

В работе отображен комплексный подход к проблемам пациентов с врожденной аниридией, которые затрагивают различные области офтальмохирургии (катарактальная, глаукомная и хирургия роговицы, вмешательства на переднем и заднем отрезках глаза). Подобные пациенты нуждаются в системном подходе как в вопросах коррекции возникших осложнений, так и в разработке системы реабилитации.

Ключевые слова: врожденная аниридия, аниридийный синдром, РАХ6-синдром, кератопатия ассоциированная с аниридией, аниридийная глаукома, аниридийный фиброзный синдром, слабовидение, медицинское сопровождение врожденной аниридии

 

Авторами предложена модель медицинского сопровождения врожденной аниридии, в которой один врач-офтальмолог, предпочтительно педиатр или специалист, занимающийся проблемами слабовидения, обладающий подробными знаниями о врожденной аниридии и работающий совместно с узкопрофильными офтальмологами, наблюдает и ведет пациента с аниридией в течение многих лет; решает проблемы, связанные с его низким зрением; выявляет осложнения и своевременно отправляет пациента на хирургическое лечение к узким специалистам. Данный ведущий офтальмолог обеспечивает дальнейшее наблюдение пациента после любого хирургического вмешательства, адаптирует его к приборам для слабовидящих в зависимости от степени снижения зрения и предупреждает хождение пациента от одного хирурга к другому. Кроме того, ведущий офтальмолог должен информировать пациентов с врожденной аниридией о возможных системных проявлениях PAX6-синдрома, приводящих к метаболическим и неврологическим нарушениям, и должен инициировать соответствующие обследования, если это необходимо.

Мероприятия, направленные на улучшение качества оказываемой помощи

Подходы, позволяющие улучшить качество жизни пациентов и совершенствовать контроль за патологическими проявлениями аниридии:

• постоянная профилактика прогрессирования кератопатии с раннего возраста и далее в течение жизни;
• ранняя поддержка детей с врожденной аниридией (ранняя коррекция рефракционных нарушений, внедрение в обиход детей средств для слабовидящих, раннее проведение диагностических процедур, попеременная окклюзия каждого глаза с целью повышения остроты зрения (в зависимости от наличия или отсутствия косоглазия), использование очков с антибликовыми покрытиями и без влияния на цветопередачу);
• регулярное измерение внутриглазного давления, начиная с раннего возраста;
• раннее, насколько возможно, исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и определение границ полей зрения;
• комплексный оптимизированный подход к хирургическому лечению пациентов (консультация и лечение у лучших офтальмохирургов в своей области); наблюдение у одного детского офтальмолога или специалиста, занимающегося проблемами слабовидения, с целью осуществления преемственности в ведении больных, мониторинга за течением болезни, контроля за возникающими осложнениями, своевременного направления на хирургическое лечение: так называемый «гид по аниридии» для пациентов;
• наблюдение у специалиста, занимающегося проблемами слабовидения, который помогает адаптироваться к вспомогательным приборам для слабовидящих в зависимости от стадии заболевания, способствует интеграции пациента в школьную среду и рабочее место, консультирует по вопросам социальных и правовых компенсационных выплат.

Сокращения

Аббревиатуры	Название	Описание
АФС / ФСПО	Аниридийный Фиброзный Синдром/Фиброзный Синдром Переднего Отрезка глаза	внутриглазное формирование прогрессирующей фиброзной ткани, описанное только при аниридии и возникающее после выполнения интраокулярных хирургических вмешательств. Рубцовая ткань приводит к образованию плотной фиброзной мембраны [1]
А	Аниридия	ранее в ОМIM использовалась аббревиатура AN2 для описания РАХ6-ассоциированной аниридии
AAK	Ассоциированная с Аниридией Кератопатия	типичная недостаточность лимбальных стволовых клеток (НЛСК) приводит к прогрессированию кератопатии при аниридии
CYP1B1	ген CYtochrome P450, subfamily I, Polypeptide 1	аниридия, не связанная с генетическими дефектами в гене РАХ6: буфтальм, дисгенез переднего отрезка глаза, аномалия Петерса [2]
FOXC1	ген FОrkhead boХ C1	аниридия, ассоциированная с иридогониодисгенезом, не связанным с геном РАХ6
НЛСК	Недостаточность Лимбальных Стволовых Клеток	недостаточность лимбальных стволовых клеток является основной причиной развития одного из самых грозных осложнений аниридии, а именно кератопатии
PAX	ген парного бокса	семейство генов, кодирующих транскрипционные факторы эмбрионального развития, содержащие парный бокс; экспрессия данных генов имеет решающее значение в дифференцировке клеток эмбриональных тканей; кроме того, важна их роль в постнатальном периоде в поддержании функциональной активности определенных типов клеток [3, 4]
PAX6	ген парного бокса 6	ген мастер — регулятор развития глаза; играет важную роль в эмбриональной дифференцировке клеток центральной нервной системы, обонятельной луковицы, поджелудочной железы; в настоящее время описано более 350 мутаций в данном гене, ассоциированных с развитием аниридии; другие глазные проявления недостаточности РАХ6 проявляются в виде колобомы радужки, хориоидеи, сетчатки, синдрома «вьюнка» диска зрительного нерва или аномалии Петерса [3, 4]
PITX2	ген, кодирующий транскрипционный фактор PITX2	аниридия, не ассоциированная с генетическими дефектами в гене РАХ6, проявляется в синдроме Аксенфельда Ригера тип I RIEG1, иридогониодисгенезе тип II IRID2, аномалии Петерса
WAGR(O)	опухоль Вильмса, аниридия, мочеполовые аномалии, умственная отсталость (ожирение)	нефробластома при наличии этого синдрома поражает более 50% детей преимущественно в возрасте от года до четырех лет; почечная недостаточность может развиться во взрослом состоянии; мочеполовые аномалии могут нарушать морфологию половых органов; умственная отсталость развивается при наличии микроделеций в 11p14-p12; частота ожирения высока [3, 5, 6]

 

Актуальность

Понятие «аниридия» не совсем корректно и закрепилось в литературе в связи с тем, что отсутствие радужной оболочки является наиболее явным и характерным признаком для детей в раннем возрасте. Однако отсутствие радужки не является абсолютным, и ее часть всегда можно увидеть при гониоскопии. Кроме того, сама аниридия не приводит к прогрессирующему снижению зрения в течение жизни. Врожденная аниридия — это тяжелая панокулярная врожденная мальформация, включающая изменения переднего и заднего отрезка глаза, а также системные проявления. Большинство случаев аниридии ассоциированы с аутосомно-доминантными мутациями или делециями в гене РАХ6.

Для детей с врожденной аниридией характерна различная степень присутствия радужной ткани и фовеальная гипоплазия, которая является причиной нистагма вследствие сенсорной недостаточности и врожденного снижения остроты зрения (обычно 0,1 с коррекцией). Другие врожденные проявления могут включать помутнение роговицы, глаукому, катаракту, подвывих хрусталика, косоглазие, колобому и гипоплазию зрительного нерва. Позже, в течение жизни, к состояниям, прогрессивно снижающим зрение, относят катаракту, глаукому, помутнение роговицы вследствие НЛСК и высокий риск развития АФС после хирургических вмешательств.

Кроме того, часто встречаются системные, особенно метаболические нарушения на фоне РАХ6-ассоциированной аниридии. Поэтому было бы более правильно называть РАХ6-ассоциированную аниридию «Аниридийным синдромом» или «РАХ6-синдромом».

В этом разделе, мы хотим внести изменения в стандартное офтальмологическое наблюдение за пациентами с врожденной аниридией, которые зачастую нуждаются в квалифицированной консультации нескольких узкопрофильных специалистов, занимающихся проблемами катаракты, глаукомы или помутнения роговицы. Смена офтальмолога или длительное наблюдение только у одного специалиста может привести к запоздалой диагностике других глазных осложнений. Это подобно запоздалой диагностике глаукомы, которая может привести к необратимому снижению зрительных функций.

По нашему мнению, врачи, занимающиеся проблемами слабовидения, или детские офтальмологи должны направлять аниридийных пациентов к лучшим узкоспециализированным офтальмохирургам и осуществлять последующее послеоперационное ведение пациентов. Вот почему мы надеемся, что новый подход, представленный в медицинском сопровождении врожденной аниридии улучшит качество оказываемой помощи для многих пациентов.

РАХ6-ассоциированная аниридия (РАХ6-синдром) и другие формы аниридии

Можно выделить РАХ6-ассоциированную аниридию и другие виды аниридии, не связанные с изменениями в гене РАХ6. Однако РАХ6-ассоциированная аниридия встречается значительно чаще и проявляется классическими клиническими осложнениями чаще, чем аниридия, не связанная с геном РАХ6.

PAX6-ассоциированная аниридия (аниридийный синдром, РАХ6-синдром)

PAX6-ассоциированная аниридия может быть поделена на две категории: аутосомно-доминантный и спорадический типы. Кроме того могут выявляться редкие синдромы, которые также связаны с геном РАХ6 и наследуются по аутосомно-рецессивному пути: синдроп Гилеспи (аниридия, мозжечковая атаксия, умственная отсталость). В табл. 1 представлены ссылки на базы данных МКБ, ОМIM и др.

Таблица 1. 

Ссылки на РАХ6-ассоциированную аниридию

Базы данных	Название	РАХ6-ассоциированная аниридия (11p13)
ICD-9	Международная классификация болезней, версия 9	743.45
ICD-10	Международная классификация болезней, версия 10	Q13.1
OMIM	Менделевское наследование у человека, интернет вариант базы данных	–      106210 — аниридия–      194072 — WAGR синдром–      612469 — WAGRO синдром–      206700 — Гиллеспи сидром–      136520 — гипоплазия фовеа, тип I, с/без аномалий переднего отрезка
DiseaseDB	База данных болезней	723
MeSH	Медицинские предметные рубрики	D015783

 

В прежние годы РАХ6-ассоциированная аниридия была поделена на так называемую «изолированную» и «синдромальную» аниридию. Однако, в последние время стало все более и более очевидным, что многие виды РАХ6-ассоциированной аниридии часто сочетаются с системными проявлениями и сопутствующими болезнями. Таким образом, РАХ6-ассоциированную аниридию следует называть аниридийным синдромом или РАХ6-синдромом [3, 7, 8, 9]. В табл. 2 предствлены виды РАХ6-ассоциированной аниридии с различными синдромами и сопутствующими проявлениями.

Таблица 2.

РАХ6-ассоциированная аниридия

OMIM	пояснения
106210	AN — «изолированная» аниридия (гаплонедостаточность при внутригенной мутации):Возможные нарушения обмена веществ:ê  сахарный диабетê  ожирениеê  нарушение метаболизма меланина (эпифиз) Возможные анатомические и нейроанатомические особенности: ê  гипосмия, аносмия (гипоплазия обонятельной луковицы) ê  гипоплазия или аплазия эпифиза ê  унилатеральное нарушение равновесия ê  гипоплазия мозолистого тела ê  гипоплазия передней комиссуры Возможные особенности мочеполовой системы: ê  WAGR и WAGRO синдромы ê  не связанная с синдромом WAGR(O) почечная недостаточность, которая может проявиться в старшей возрастной группе
106210	Синдромальная аниридия:ê  аниридия + умственная отсталостьê  аниридия + птоз + умственная отсталостьê  аниридия + птоз + умственная отсталость + ожирение + спорадический случайê  аниридия + птоз + умственная отсталость + ожирение — доминантный характер наследования ê  аниридия + отсутствие надколенника ê  аниридия + одно- или двусторонняя почечная агенезия + умственная отсталость ê  аниридия + прогрессирующая почечная недостаточность
194072	WAGR синдром (синдром Миллера, 11p — синдром)
612469	WAGRO синдром
206700	синдром Гиллеспи: аниридия + мозжечковая атаксия + умственная отсталость
136520	гипоплазия фовеа, тип I с/без аномалий переднего отрезка глаза

 

РАХ6-ассоцированная аниридия является тяжелым панокулярным дефектом развития глаза, последствия которого могут привести к слепоте в течение жизни. Помимо этого часто она сопровождается системными проявлениями с неврологическими расстройствами и нарушениями обмена веществ. Пациенты с врожденной аниридией могут иметь различные сенсорные дефекты, включающие ухудшение обоняния (гипоосмия) и проблемы со слухом.

Гомозиготная мутация в гене РАХ6 несовместима с жизнью. Миссенс мутации РАХ6 часто сопровождаются атипичным фенотипом (от незначительных аномалий радужки до аномалии Петерса) или микрофтальмией. Существуют некоторые РАХ6 мутации, при которых у пациентов наблюдается острота зрения выше средней и малое число осложнений. [10, 11].

WAGR-синдром, WAGRO-синдром

Обширные делеции в гене РАХ6 могут затрагивать смежные области, например, WT1 ген (ген опухоли Вильмса), становясь основной причиной WAGR/O синдрома (опухоль Вильмса, аниридия, мочеполовые аномалии, умственная отсталость/ожирение) [5, 6, 12, 13]. Пациенты со спорадической аниридией имеют риск около 30% развития опухоли Вильмса, в случаях непрерывной делеции, затрагивающей гены РАХ6 и WT1 этот риск возрастает до 50%. Смежный генный синдром означает, что пораженный сегмент ДНК включает в себя несколько соседних генов, что приводит к фенотипическим проявлениям поражения нескольких систем на органном и клеточном уровне. Опухоль Вильмса в 80% случаев встречается меду первым и пятым годами жизни (рис. 1).

Рисунок 1. Фотографии неродственных пациентов с синдромом WAGR. У данных пациентов есть признаки синдромальной патологии: гипотония, «вывернутые» ноздри, низко расположенные ушные раковины

 

Аниридия, не связанная с повреждением гена РАХ6

Существует много локусов и генов, повреждение в которых может сопровождаться полной или частичной аниридией. В табл. 3 показаны нозологические единицы, включающие аниридию без вовлечения гена РАХ6.

Таблица 3.

Клинические проявления полной и частичной аниридии, не связанной с генетическими дефектами в гене РАХ6

Хромосома	Ген	Клинические проявления (описанные с/без аниридии)	Характер наследования
6p25.3	ген, кодирующий транскрипционных фактор семейства Fоrkhead box C1 (FOXC1)	Иридогониодисгенез, тип I IRID1	AD
4q25	ген, кодирующий транскрипционный фактор PITX2, содержащий подобный парному домену гомеобокс (PITX2)	Синдром Ригера, тип I RIEG1Иридогониодисгенез, тип II IRID2Аномалия Петерса	ADADAR >> AD
2p22.2	ген, кодирующий полипептид 1 подсемейства I цитохрома P450 (CYP1B1)	Врожденная глаукома, тип III 3AЮвенильная глаукомаАномалия Петерса [2]	ARARAR >> AD
микрофтальм	SOX2, OTX2, PAX2, CHD7, POMT1		AR

 

Необходимо помнить, что любой случай микрофтальмии может сопровождаться полной или частичной аниридией [2, 14-16]. Аниридия, не ассоциированная с РАХ6-мутацией, характеризуется значительно меньшим числом роговичных осложнений, таких как формирование паннуса и васкуляризация роговицы вследствие НЛСК [3, 17] — это характерные номенклатурные признаки РАХ6 синдрома.

На рисунке 2 показано распределение клинических типов врожденной аниридии среди 130 пациентов Хомбурга/Саар.

Рисунок 2. Распределение клинических типов аниридии в зависимости от характера наследования и пола среди 130 пациентов Хомбурга/Саар

 

Примечание: *— приемные дети; дети, находящиеся пол опекой, недиагностированные случаи тяжелых глазных заболеваний в семье

 

 

По данным гистограммы видно, что большую часть занимают случаи (предположительно) спорадической аниридии, в эту группу также включены случаи врожденной аниридии, не ассоциированной с мутацией в гене РАХ6 (особенно пациенты, обладающие остротой зрения выше среднего, или случаи, связанные с микрофтальмией). Кроме того, в группу спорадической аниридии вошли пациенты, которым не была проведена молекулярно-генетическая диагностика (лица из Европы и Азии (n=17), мигранты (n=18)). Следует иметь в виду, что зародышевые мутации, приводящие к спорадической аниридии, затем наследуются и передаются по аутосомно-доминантному типу. Большой процент предположительно спорадических случаев аниридии часто упоминается и по данным литературы [12, 14, 15]. Среди наших пациентов наблюдается большая частота лиц женского пола среди семейных случаев аниридии, в сравнении с группой спорадической аниридии, что не было ранее описано в литературе.

Глазные и системные проявления врожденной аниридии, особенности лечения

Глазные проявления при рождении и в детстве

Дети с манифестной аниридией, как правило, очень рано выявляются педиатрами, в случаях незначительного вовлечения в патологический процесс радужной оболочки диагноз может не выставляться в течение многих лет.

Наличие ткани радужной оболочки варьирует от ее полного отсутствия до незначительной гипоплазии. В менее тяжелых случаях размер зрачка может быть нормальным, однако, могут наблюдаться изменение структуры радужной оболочки и ее трансиллюминационные дефекты. Другие изменения радужки включают ее частичные дефекты, напоминающие атипичную колобому (локализованную не на 6 часах), эксцентричный зрачок, поликорию или эктропион радужки. Степень патологического вовлечения радужки может по-разному проявляться у одного и того же пациента (рис. 3Б).

 

Рисунок 3. А — фото глаза с полной аниридией; Б — фото пациента с различной степенью вовлечения в патологический процесс радужной оболочки на обоих глазах

 

Небольшое центральное помутнение передней или задней капсулы хрусталика часто наблюдается при рождении ребенка и часто остается без изменений (рис. 4).

Рисунок 4. Фото глаза с передней полярной катарактой при аниридии

 

Появление и прогрессирование катарактальных помутнений характерны для врожденной аниридии, особенно в возрасте от 5 до 15 лет.

Для детей с врожденной аниридией характерна различная степень радужной и фовеальной гипоплазии, последняя является причиной нистагма вследствие сенсорной недостаточности и врожденного снижения остроты зрения (обычно 0,1 с коррекцией). Аниридия в 1/3 случаев сопровождается задержкой зрительного развития (delayed visual maturation — DVM) — это замедление способности к развитию фиксации взора в течение первых трех месяцев жизни, что является очень характерным для многих врожденных пороков органа зрения. Другие врожденные проявления аниридии могут включать помутнение роговицы, глаукому, катаракту, подвывих хрусталика, косоглазие, колобому и гипоплазию зрительного нерва.

Существует большая индивидуальная вариабельность глазных проявлений даже в случаях семейной аниридии. Тем не менее, как правило, определяются лишь несколько различий между глазами одно и того же пациента.

Возможные глазные проявления, сопровождающие аниридийный синдром

• глазное яблоко

— микрофтальм;

• роговица
  • микрокорнеа;
  • НЛСК в виде формирования паннуса: сероватое круговое лимбальное помутнение, распространяющееся в сторону центра роговицы, первые проявления аваскулярны, далее происходит врастание сосудов;
  • роговичный эпителий содержит эктопированные бокаловидные клетки конъюнктивы;
  • роговичная неоваскуляризация, начинающаяся на 6 и 12 часах условного часового меридиана и прогрессирующая далее по всей окружности;
• радужка (рис. 3)
  • полная аниридия — гониоскопически всегда определяются рудименты роговичной ткани;
  • частичная аниридия;
  • атипичная колобома;
  • эктропион сосудистой ткани;
• хрусталик
  • врожденная катаракта: наиболее часто встречается передняя и задняя полярные катаракты без признаков прогрессирования (рис. 4);
  • преждевременное формирование катаракты требует катарактальной хирургии в детском или юношеском возрасте;
  • подвывих хрусталика, являющийся проявлением недостаточной стабильности связочного аппарата (рис. 5);
• внутриглазное давление (ВГД)
  • вторичная глаукома при аниридии, часто встречающаяся патология в детском возрасте;
  • механизм/патофизиология: «сократительная мембрана», расположенная над углом передней камеры, вызывает подтягивание остатков радужной оболочки к эндотелию роговицы, что усиливает прогрессирование блокады угла передней камеры;
  • недиагностированная вторичная глаукома является высочайшим риском постоянной потери зрения и развития слепоты при аниридии;
• макула и фовеа
  • гипоплазия макулярных структур;
  • фовеальная и фовеолярная гипоплазия;
• диск зрительного нерва
  • диск зрительного нерва обычно очень маленький;
  • гипоплазия диска зрительного нерва;
  • дисплазия диска зрительного нерва;
• периферическая часть сетчатки
  • часто встречается гипопигментация периферической части сетчатки;
• изменения сенсорной системы
  • врожденное недоразвитие зрительной системы — врожденное низкое зрение;
  • атипичное зрительное развитие;
  • задержка зрительного развития (DVM);
  • нистагм (до 90% всех пациентов);
  • косоглазие (более ¾ всех пациентов)

Рисунок 5. Фото глаза с врожденной частичной аниридией и подвывихом хрусталика, нижние цинновы связки перерастянуты, подвывих хрусталика может стать причиной рефракционных проблем

Глазные проявления и осложнения, ассоциированные с врожденной аниридией, в юношеском возрасте и у взрослых пациентов. Общие аспекты

Аниридия характеризуется многочисленными глазными осложнениями, развивающимися в течение всей жизни. Это отличает аниридию от других врожденных глазных аномалий, таких как альбинизм. Пациенты с аниридией не могут рассчитывать на стабильность зрительных функций во время учебы в школе или в течение профессиональной жизни. Таким образом, данная категории пациентов гораздо более подвержена трудностям во время обучения и рабочей деятельности, связанных с длительным отсутствием по причине болезни и меняющимися требованиями к адаптивной вспомогательной технике.

Основными осложнениями, приводящими к потере зрительных функций, являются заболевания глазной поверхности, вследствие НЛСК и ассоциированной с аниридией кератопатией (ААК) (рис. 6, 7) [1, 18, 19, 20].

Рисунок 6. Фото глаз 4 разных пациентов с РАХ6-ассоциированной аниридией и с различной стадией кератопатии вследствие НЛСК. Возраст детей: а — 22 месяца: b — 7 лет; с — 9 лет, d — 14 лет

Рисунок 7. Фото глаза девочки 14 лет. При первичном обращении Vis=pr. l. incerta, ВГД — более 40 мм рт.ст., полная осложненная катаракта, подвывих хрусталика, выраженная кератопатия

Развитие осложненной катаракты и недостаточный контроль за ВГД при вторичной глаукоме также приводят к потере остроты зрения. Особенно аниридийная глаукома в конечном итоге может привести к слепоте в связи с поздним выявлением глаукомной атрофии зрительного нерва [1, 21, 22].

Фиброзный синдром переднего отрезка глаза=аниридийный фиброзный синдром

Другим осложнением, драматично снижающим зрительные функции и описанным только при аниридии, является АФС (рис. 8). Он представляет собой невоспалительный фиброзный рубцовый процесс, часто ассоциированный с развитием гипотонии и фтизиса глаза [23] и возникающий после хирургических вмешательств. Подобный характер послеоперационного течения был впервые описан Tsai и соавт. в 2005 г. как «фиброзный синдром переднего отрезка глаза» [1].

Рисунок 8. Фото глаза женщины 64 лет с тяжелым АФС: передняя камера заполнена фиброзной рубцовой тканью, кератопатия

Осложнения, связанные с помутнением хрусталика

При рождении очень часто наблюдается наличие передней и задней полярных катаракт (рис. 4) без тенденции к прогрессированию. В зависимости от тяжести врожденной аниридии и состояния цинновых связок может быть диагностирован подвывих хрусталика, характерна его эктопия в верхнюю половину (рис. 5, 7). Циклодеструктивные вмешательства могут усилить дислокацию хрусталика и спровоцировать появление катарактальных помутнений, вследствие чего их следует избегать.

Появление осложненной катаракты часто приводит к необходимости катарактальной хирургии у молодых пациентов. Для того чтобы избежать развитие АФС или поздних осложнений, таких как хронический увеит, желательно выполнять минимальные хирургические разрезы, применять эластичные неокрашенные интраокулярные линзы и исключить использование искусственных диафрагм, имитирующих радужную ткань, роговичных сегментов и больших разрезов.

Вторичная глаукома (аниридийная глаукома)

Вторичная глаукома при врожденной аниридии является наиболее грозным осложнением, связанным с постоянным необратимым ухудшением зрения [21, 22]. Ее развитие вызвано прогрессивным закрытием угла передней камеры (УПК), вследствие иридо-корнеальной адгезией: наличие тракций приводит к натяжению остатков рудиментарной радужной ткани над трабекулярной сетью. Гониоскопическая картина при врожденной аниридии демонстрирует наличие тонких перемычек, сокращение которых приводит к закрытию УПК, в отличие от синдрома Аксенфельда-Ригера, где перемычки представлены широкими полосами.

На фото глазного дна мальчика с врожденной аниридией (рис. 9) показан ДЗН правого глаза с глаукомными изменениями. Пациенту была выполнена успешная трабекулотомия 1,5 года назад, которая привела к небольшому уменьшению глаукомной экскавации.

Рисунок 9. Фото глазного дна мальчика 4 лет с врожденной аниридией, правый глаз был успешно прооперирован по поводу глаукомы (трабекулотомия 1,5 года назад)

 

Потенциальные опасности вторичной глаукомы для зрения многочислены и связаны с постановкой диагноза, динамическим наблюдением, консервативным лечением, осложнениями антиглаукомной хирургии.

• Проблемы диагностики аниридийной глаукомы и ее мониторирования:
  • глаукома может развиться в раннем возрасте и может быть пропущена в связи с:
    • недостаточным контактом между родителями ребенка и лечащим врачам;
    • исследование полей зрения, сканирующая лазерная томография нейронального пояска, фоторегистрация глазного дна и другие глаукомные обследования либо невозможно или трудно выполнить, либо они ненадежны и малоинформативны у молодых пациентов и у лиц с крупноразмашистым нистагмом;
  • сложно оценить состояние зрительного нерва в связи с:
    • катарактой, прогрессирующей кератопатией (рис. 6), нистагмом;
    • врожденными аномалиями диска зрительного нерва, которые затрудняют оценку экскавации ДЗН в связи с наличием гипоплазии и дисплазии ДЗН;
    • невозможностью выполнения периметрии у маленьких детей, в связи с этим рекомендовано:
      • использование зрительных вызванных корковых потенциалов (преимущественно паттерн ЗВП) для последующей оценки в динамике;
      • оценка монокулярного цветного зрения и сравнение цветовосприятия OD/OS;
    • оценка достоверности измерения ВГД связана с тем что:
      • толщина роговицы обычно больше у пациентов с аниридией;
      • происходят динамические изменения в течение заболевания;
        • прогрессирование фиброзного рубца может сделать роговицу тоньше;
        • вторичная эпителиальная декомпенсация в сочетании с отеком роговицы может внести коррективы в оценку данных измерения ВГД;
      • необходимо регулярное измерение параметров роговицы у пациентов с врожденной аниридией;
    • Проблемы консервативного, нехирургического лечения аниридийной глаукомы
      • тяжелые поражения глазной поверхности вследствие НЛСК:
        • плохая переносимость местной гипотензивной терапии;
        • в связи с этим низкий комплаенс к данной терапии у детей и взрослых;
        • ощущение боли, чувство инородного тела снижают приверженность к лечению;
        • необходимость использования нескольких гипотензивных препаратов усугубляет роговичные проблемы, включая появление точечной кератопатии и рецидивирующих эрозий, усиливающих процессы неоваскуляризации;
      • системные побочные эффекты местной гипотензивной терапии:
        • эта проблема касается преимущественно детей, она значительно ограничивает спектр лекарственных препаратов возможных к применению;
        • β-блокаторы часто приводят к усталости детей и потере физической силы;
      • системные побочные эффекты системной гипотензивной терапии:
        • иногда временное применение дорзоламида необходимо для снижения ВГД, что может привести к изменению электролитного состава крови (низкий уровень калия), тошноте, рвоте, снижению физической активности;
      • Проблемы хирургических методов лечения аниридийной глаукомы, ведущие к дальнейшему снижению зрительных функций:
        • показания к выполнению антиглаукомных операций при врожденной аниридии отличаются от таковых у пациентов, не страдающих врожденной аниридией:
          • лазерная хирургия УПК для снижения ВГД является невозможной, непоказанной при врожденной аниридии;
          • циклофотокоагуляция:
            • выполнение циклофотокоагуляции значительно затруднено в связи с анатомическими особенностями расположения цилиарного тела и УПК;
          • для циклофотокоагуляции характерны частые послеоперационные осложнения:
            • выраженная воспалительная реакция;
            • повреждение зонулярных связок, приводящее к последующему подвывиху хрусталика;
            • ускорение формирования пресенильной осложненной катаракты;
          • следует избегать выполнения циклофотокоагуляции;
        • трабекулотомия предпочтительней трабекулэктомии в связи с низким риском развития АФС и возможностью выполнения повторной операции при необходимости;
          • может быть трудным ее техническое выполнение в связи с:
            • анатомически неправильным расположением шлеммова канала;
            • наличия НЛСК и снижением визуализации;
          • хирургия глаукомы с использованием дренажных систем (клапана Ахмеда, импланта Baervеldt);
            • возможно более ранее их применение, чем у неаниридийных пациентов;
          • прогнозы антиглаукомной хирургии хуже, а интра— и постоперационные риски больше:
            • интраоперационные риски:
              • повышенная склонность к кровотечениям;
              • высокая распространенность воспалительной реакции;
              • низкая предсказуемость хирургии;
            • постоперационные риски:
              • низкая предсказуемость стабильности гипотензивного эффекта;
              • высокий риск рубцевания;
              • высокий риск декомпенсации ВГД
              • риск развития гипотонии, отслойки сосудистой оболочки без нормализации ВГД, с последующим развитием атрофии и фтизиса глазного яблока;
              • риск развития АФС напрямую связан с тяжестью операционной травмы;
            • повторные антиглаукомные вмешательства нужны чаще, чем при лечении глаукомы у пациентов, не страдающих аниридией:
              • этот факт должен быть объяснен пациенту;
              • оправдано выполнение малоинвазивной щадящей антиглаукоматозной операции с меньшим риском развития АФС и формирования вторичного рубцового процесса, даже если потребуется повторное оперативное вмешательство, чем агрессивная травмирующая хирургия глаукомы;
            • особенности анатомии шлеммова канала и трабекулярной сети;
            • высокий процент послеоперационного рубцевания, что нивелирует гипотензивный эффект операции;
            • частота хирургии глаукомы с применением клапанных дренажей больше, чем при хирургических вмешательствах по поводу глаукомы у пациентов, не страдающих аниридией;
          • Выводы: особенности, о которых следует помнить при лечении пациентов с врожденной аниридией и ассоциированной с ней вторичной глаукомой:
            • диагностика глаукомы:
              • глаукома может развиться в раннем детстве;
              • каждый визит любого аниридийного пациента должен включать измерение ВГД независимо от возраста пациента;
              • отсутствие контакта с пациентом и невозможность визуализации глазного дна не должны стать причиной недиагностированной глаукомы!
              • если есть сомнения, необходимо обследование под общей анестезией;
              • принимать во внимание толщину роговицы;
            • наблюдение при аниридийной глаукоме:
              • проверка роговичных параметров как минимум раз в год;
              • выполнение периметрии настолько рано, насколько это позволяет возраст;
              • проверка исходного уровня ЗВП (паттерн);
              • низкие значения ВГД являются лучшим нейропротекторным лечением — значения ВГД не должны превышать 16 мм рт. ст.;
              • если есть сомнения, то необходимо назначить лечение!
            • консервативное лечение глаукомы:
              • принимать во внимание наличие повреждений роговичной поверхности и НЛСК;
              • мониторинг вышеперечисленных состояний;
              • максимальное количество используемых местных препаратов не должно превышать трех, во избежание дальнейшего повреждения роговицы;
              • постоянно использовать только глазные капли без консервантов!
              • дополнительная поддержка роговичного эпителия (дексапантенол, препараты гиалуроновой кислоты), если пациент постоянно нуждается в гипотензивных препаратах;
            • хирургическое лечение глаукомы:
              • повторные антиглаукомные вмешательства нужны чаще, чем при лечении глаукомы у пациентов, не страдающих аниридией:
                • этот информация должна быть разъяснена пациенту;
                • оправдано выполнение малоинвазивной щадящей антиглаукоматозной операции с меньшим риском развития АФС и формирования вторичного рубцового процесса, даже если потребуется повторное оперативное вмешательство, чем агрессивная травмирующая хирургия глаукомы;
              • особенности анатомии шлеммова канала и трабекулярной сети;
              • высокий процент послеоперационного рубцевания, что нивелирует гипотензивный эффект операции;
              • наличие риска развития АФС;
              • частота хирургии глаукомы с применением клапанных дренажей больше, чем при хирургических вмешательствах по поводу глаукомы у пациентов, не страдающих аниридией.

Роговичные осложнения — НЛСТ: формирование паннуса, роговичные васкуляризированные рубцы, ассоциированная с аниридией кератопатия (ААК), вторичная узловая дегенерация Зальцманна.

В то время как вторичная глаукома ставит под угрозу зрительный прогноз пациентов с врожденной аниридией, пациенты с ААК страдают от постоянно повторяющихся и порой тяжелых повреждений глазной поверхности. Кератопатия сопровождается болью и снижением зрительных функций, что значительно утяжеляет повседневную жизнь пациентов.

PAX6-ассоциированная аниридия связана с врожденной аномалией полисад Фогта, что в свою очередь приводит к НЛСК, нарушая тем самым способность эпителиальных клеток к интеграции, регенерации и процессам заживления. Первым признаком НЛСК является появление сероватого аваскулярного паннуса на периферии роговицы, начинающегося на 6 и 12 часах условного часового циферблата (рис. 6), далее распространяющегося по всей окружности. С прогрессированием конъюнктивизации и миграции бокаловидных клеток неоваскуляризация начинает вторгаться в центральную зону роговицы [3, 18, 19]. Этот процесс сопровождается потерей целостности эпителия, проблемами с заживлением эпителиальных дефектов, рецидивирующими эрозиями и риском развития язв роговицы. У некоторых пациентов в дополнение к формирующимся васкуляризированным помутнениям роговицы обнаруживается вторичная узловая дегенерация Зальцмана. Эти вторичные изменения можно лечить при помощи фототерапевтической кератэктомии (ФТК) и паннусэктомии, что заметно улучшает качество роговичной поверхности и обеспечивает незначительное улучшение зрения на протяжении месяцев или лет.

Интенсивная циклофотокоагуляция в лечении аниридийной глаукомы может привести к значительному ускорению роговичной декомпенсации и васкуляризации роговичных помутнений (рис. 10), поэтому этого вмешательства следует избегать.

Рисунок 10. Фото пациента 6 лет с аниридийной глаукомой с первого года жизни, в анамнезе многократные сеансы циклофотокоагуляции. Причина обращения к врачу — постоянные боли в глазах. Объективно: ВГД некомпенсированно, формирование язвы роговицы

 

Профилактика развития роговичных осложнений

До настоящего времени не существует доказанной эффективной профилактики АКК. По нашему мнению, наиболее эффективным способом профилактики развития НЛСК является предупреждение хронического нарушения питания роговицы, так как это, как правило, приводит к дезорганизации связей между эпителиальными клетками и развитию заболеваний глазной поверхности. Непрерывное местное лечение должно начинаться с раннего детства с применения лекарственных препаратов (капель, мазей и гелей) без консервантов. Например, препараты гиалуроновой кислоты, в соответствии с нашим ограниченным опытом, могут снизить скорость прогрессирования ААК.

Системные проявления РАХ6-ассоциированной аниридии

В последние годы выявлено большое количество системных аномалий у пациентов с РАХ6-ассоциированной аниридией. Они встречаются в тех анатомических зонах, в которых РАХ6 обладает важными регуляторными функциями в процессе эмбрионального развития. [3, 4, 11]. Системные проявления приведены в таблице 2 [3, 4, 11, 24].

Знание о влиянии гена РАХ6 на определенные анатомические структуры, помимо глаз, особенно важно при ведении детей, страдающих врожденной аниридией и отстающих в развитии. Задержка развития может быть связанна не только с врожденным снижением зрения, но также с непосредственными проявлениями РАХ6-синдрома, поэтому мы предлагаем соотносить данные обследования ребенка, особенно отставание в развитии, с системными изменениями, перечисленными в табл. 2.

Таблица 4.

Предложения по оптимизации оказания помощи аниридийным пациентам

Частота осмотров пациентов с аниридией:

0–2 года — каждые 3-4 месяца

2–8 лет — каждые 6 месяцев

8–18 лет — каждые 6-8 месяцев

взрослые — 1 раз в год и чаще, в зависимости от глазных проблем.

 

Что должен обследовать доктор всем, во время каждого приема, независимо от возраста:

— оценка остроты зрения

— ортоптическая оценка

— оценка переднего и заднего сегментов

— ретиноскопия

— в случае глаукомы исследовать зрительные вызванные потенциалы и определить границы полей зрения.

 

Что должен делать доктор, в зависимости от возраста пациента:

0–2 года

— определить рефракцию

— выписать очки с блокировкой ультрафиолетовых лучей и поляризацией для ношения внутри помещения и для улицы,

— научить методам раннего развития зрительной активности.

2–8 лет

— все, что описано выше

+ заменять диоптрии в очках по мере необходимости.

8–18 лет

— все, что описано выше

+ помочь определиться ребенку с типом школы и обозначить рекомендации для выбранного учебного заведения.

Взрослые

— все, что описано выше

+ специальные наблюдения и рекомендации в зависимости от наличия осложнений.

 

Профилактика осложнений (наиболее важные аспекты):

0–2 года

— при каждом осмотре измерять глазное давление! В некоторых случаях может понадобиться измерение внутриглазного давления под общим наркозом, но это не должно быть слишком часто

— закладывание питательных мазей без консервантов на ночь для профилактики кератопатии (типа дексапантенола).

2–18 лет

— все, что описано выше

+ с 5 лет может быть оказана помощь специалиста по слабовидению,

8–18 лет

— лечение глаукомы должно начаться сразу, как только она была обнаружена

— если для снижения внутриглазного давления недостаточно закапывания гипотензивных медикаментозных препаратов — не нужно выполнять лазерные операции.

взрослые

— часто нуждаются в наблюдении более, чем одного специалиста,

— наблюдение у специалиста по роговице,

— наблюдение у специалиста по глаукоме.

 

Важно для всех возрастных групп:

1. Если планируется операция:

— подумайте дважды

— Вы должны быть уверены, что понимаете все нюансы, которые объяснил Вам Ваш офтальмолог

— не стесняйтесь задавать вопросы

— не стесняйтесь проконсультироваться у другого специалиста для того, чтобы иметь второе мнение

— проконсультируйтесь в своей общественной организации по поддержке пациентов с аниридией или свяжитесь с «Аниридия Европа».

2. Всегда остерегайтесь, насторожитесь и узнайте альтернативное мнение специалистов, если ваш доктор рекомендует вам следующее:

— он выписывает вам контактные линзы

— он выписывает вам линзы, имитирующие радужку

— он рекомендует вам операцию по имплантации искусственной радужки, эта процедура может лишить вас остатков зрения

— если он выписывает глазные капли с консервантами

— если он выписывает вам глазные капли с фосфатами

— если он предлагает лазерные операции: не нужно выполнять лазерные антиглаукомные операции, если капли не могут достаточно контролировать ВГД, так как это может нанести вред аниридийному глазу. В этом случае может быть проведена перфорирующая операция, такая как трабекулотомия, которая облегчает отток внутриглазной жидкости из передней камеры. Возможно, понадобится более одной операции. Другие виды операций могут рассматриваться, если трабекулотомия окажется недостаточно эффективной

— если он предлагает уменьшить вам число осмотров в году. Если выявлена глаукома, то внутриглазное давление должно измеряться каждые 3 месяца любому пациенту в любом возрасте.

Дополнительные вещи, которые помогают жить с аниридией:

0–2 года

— будьте в контакте с вашей национальной организацией по поддержке пациентов с аниридией,

— свяжитесь с «Аниридия Европа»

— делитесь опытом и знаниями с другими родителями и учитесь у родителей с более старшими детьми

— узнайте о правилах подачи документов на получение инвалидности в вашей стране и подавайте их.

2–8 лет

— начните контактировать с семьями с более маленькими детьми с аниридией, чтобы помочь им адаптироваться и дать советы, которые вы получили, когда ваш ребенок был моложе

8–18 лет

— молодые люди с аниридией могут начать участвовать в конференциях по аниридии и различных встречах, чтобы узнать молодежь с таким же диагнозом и начать общаться

— попробовать заниматься спортом с другими людьми со сниженным зрением.

взрослые

— станьте активными членами вашей национальной организации по поддержке больных аниридией,

— делитесь своим опытом с другими людьми, больными аниридией, по поводу лечения, наглядных пособий и т.д.

— изучайте и следуйте последним научным достижениям.

 

Плановые осмотры и выявление осложнений — основная цель медицинского сопровождения врожденной аниридии.

Предложения по реализации медицинского сопровождения врожденной аниридии

Врожденная аниридия — заболевание, которое объединяет практически все офтальмологические специальности. В первые годы жизни требуется наблюдение у детского офтальмолога, обладающего опытом работы со слабовидящими и детьми, страдающими нистагмом; в это время необходимо также наблюдение и лечение косоглазия и амблиопии (очень часто амблиопия пропускается у детей-инвалидов по зрению!). Позднее, по мере появления осложнений, требуются другие узкопрофильные специалисты: катарактальные хирурги, глаукоматологи, специалисты, занимающиеся проблемами роговицы, в случае развития АФС или отслойки сетчатки (высокая частота встречаемости при аниридии) необходима консультация витреоретинального хирурга. В течение жизни пациент с врожденной аниридией нуждается в услугах специалиста-офтальмолога, занимающегося проблемами слабовидения. Он поможет не только подобрать и выписать устройства для лиц с низким зрением, но также окажет поддержку в решении многих социально-правовых вопросов, в которых необходимы профессиональные знания и письменные заключения специалистов (оформление государственных пособий по инвалидности, получение специализированных знаков, увеличение времени при прохождении письменного экзамена для лиц с низким зрением и многое другое).

Опыт медицинского сопровождения врожденной аниридии

В нашем центре по аниридии большое количество пациентов за долгие годы было осмотрено одним специалистом. Обычно обследование проводилось в условиях стационара, а не у частных практикующих офтальмологов, у которых лечатся приблизительно 80% всех офтальмологических пациентов Германии, услуги частных специалистов покрываются за счет средств страховой кампании. Как правило, при появлении первых осложнений выбирался узкопрофильный специалист из числа офтальмологов регионального университета или муниципальной больницы. Пациенты продолжали лечение либо у врача, занимающегося проблемами переднего отрезка глаза, либо у специалиста по глаукоме или роговичной хирургии. Обычно пациенты оставались под контролем выбранных врачей на время проведения необходимых исследований.

От наших пациентов мы узнали, что очень часто узкие специалисты преимущественно сконцентрированы только на своей проблеме, что может стать причиной прогрессирования других осложнений и в тяжелых случаях привести к полной слепоте, например, вследствие постепенной гибели зрительного нерва от глаукомы. Кроме того, лечащий врач (чаще всего хирург) редко сталкивается и обладает недостаточными знаниями в отношении устройств для слабовидящих. Мы часто видим пациентов, которые до сих пор не были проинформированы о возможностях образовательной, профессиональной, социальной и правовой поддержки лиц с низким зрением. В настоящее время технический прогресс, наблюдаемый во всей офтальмологии, и знания в узких специальностях расширяются, поэтому очень тяжело всесторонне лечить такое комплексное заболевание, как аниридия, в условиях одной клиники или одним специалистом.

Медицинское сопровождение врожденной аниридией для оказания успешной помощи должно соответствовать следующим стандартам:

• главным консультантом является специалист, занимающийся проблемами слабовидения или детский офтальмолог;
• наличие интереса к постоянному прецизионному наблюдению за пациентами с аниридией;
• наличие технических возможностей для динамического контроля в ближайшей доступности:
  • глаукомное диагностическое оборудование (компьютерный периметр, лазерная сканирующая томография, оптическая когерентная томография);
  • оборудование для обследования роговицы (корнеотопограф, оптическая когерентная томография переднего отрезка);
  • клиника (или отделение), занимающаяся проблемами заболеваний глазной поверхности;
• наличие большого опыта в реабилитационной помощи и социально-правовой поддержке слабовидящих пациентов всех возрастов:
  • наличие отделения в клинике, занимающегося проблемами слабовидения;
  • контактные сотрудники:
    • ранние группы поддержки для плохо видящих детей;
    • школа для детей инвалидов по зрению;
    • интегративные центры поддержки;
    • социальные пособия/отделения социального обеспечения и помощи;
    • производство адаптивных, оптических и электронных устройств для слабовидящих;
  • глубокие офтальмологические и офтальмофармакологические знания в вопросах:
    • глаукомы;
    • НЛСК;
    • заболеваний глазной поверхности;
    • послеоперационного ведения пациентов после кератопластики и антиглаукомной хирургии;
  • наличие и создание эффективной компьютерной сети для высококвалифицированных хирургов всех офтальмологических специальностей, с целью организации сотрудничества и быстрого вызова пациента на операцию.

 

Из этого краткого списка два факта кажутся очевидными:

• центр по медицинскому сопровождению пациентов с врожденной аниридией обычно работает в условиях стационара, чаще всего в условиях больницы при университете;
• как правило, не все узкопрофильные специалисты работают на одном месте, поэтому использование компьютерной сети облегчает оформление пациента на оптимальное хирургическое лечение и его дальнейшее постоперационное наблюдение.

По моему мнению, в такой стране как Германия (около 370 000 км²) с населением около 81 миллиона жителей необходимо 4, в лучшем случае 6 центров по медицинскому сопровождению врожденной аниридией, равномерно распределенных по стране в зависимости от плотности населения.

Как показывает рис. 11, плотность населения в Германии очень вариабельна (как в большинстве европейский стран) и контрастирует с плотностью офтальмологов.

Рисунок 11. Распространенность офтальмологов и плотность населения в Германии

Существуют районы с высокой плотностью населения и с большой плотностью офтальмологов, особенно в таких регионах, как Северный Рейн-Вестфалия, где расположено много университетов, много смежных городов и, таким образом, большой процент офтальмологов на 100 000 населения. Есть регионы Германии, где плотность офтальмологов кажется достаточной (Саксония-Анхальт, Тюрингия, Мекленбург), однако плотность населения очень низкая, поэтому отдельным пациентам приходится совершать длительные поездки для посещения своего врача. Все эти аспекты должны приниматься во внимание при организации центров по медицинскому сопровождению врожденной аниридии в Германии, с целью равномерного распределения нагрузки и равных условий работы с аниридийными пациентами.

Нерациональное или отсроченное лечение у каждого из узких специалистов потенциально может привести к необратимой слепоте (развитие фиброзного синдрома, глаукомы). Кроме того, по достижению пациентами школьного возраста и определения круга профессиональных интересов, поддержка слабовидящих детей должна быть гибкой и приспосабливаемой к изменяющимся зрительным функциям в зависимости от наличия осложнений и их лечения. При аниридии острота зрения никогда не может быть предсказуемой, стабильной и надежной в сравнении с другими врожденными нарушениями зрения, такими как альбинизм.

Нехирургическая помощь

Раннее улучшение качества ретинального изображения и стимуляция развития зрительного анализатора

Маленькие пациенты, страдающие аниридией, должны обращаться к врачу и начинать лечение настолько раньше, насколько это возможно для стимуляции развития зрительной активности и профилактики развития осложнений. Ранняя зрительная поддержка помогает головному мозгу «научиться» использовать (уменьшать) избыточные визуальные сигналы, несмотря на морфологические изменения в органе зрения. Как только подтвержден диагноз врожденной аниридии, ребенку должны быть проведены следующие мероприятия:

• защита от бликов, оптимизация визуальной информации и ретинального изображения
  1. определение циклоплегической рефракции:
• при аниридии встречается миопия, гиперметропия, астигматизм — это оптические аберрации, которые должны быть откорректированы с целью улучшения качества изображения детского восприятия;
  1. назначение двух пар очков:
• обе пары очков должны иметь УФ-фильтр (UVA и UVB блок) для света с длиной волны более 400 нм;
• одна пара очков должна иметь легкое затемнение на 20% (для дома и облачных дней на улице);
• другая пара очков должна быть затемнена на 80% (для улицы в солнечные дни).

 

Ранние вмешательства для слабовидящих детей

Педиатр и офтальмолог не должны недооценивать пользу от раннего вмешательства в управление низким зрением у самых маленьких пациентов: конечно, никто не может вылечить гипоплазию фовеа и зрительного нерва. Но, несмотря на их наличие, возможно развитие и улучшение зрительного восприятия, а, следовательно, ускорение развития зрительной системы в первые 6 лет жизни. Ни изменения в переднем отрезке глаза, ни фовеальная гипоплазия или гипоплазия зрительного нерва не означают «данность» и «неизменность» низкой остроты зрения.

Зрение — это обучаемая функция!

Можно тренировать зрительную систему, разница в остроте зрения 0,05 и 0,2 очень важна и значима для последующей жизни! Мышцы, например, могут тренироваться в течение всей жизни, но зрительное развитие и пластичность головного мозга ограничивается возрастом 6-8 лет. Если не использовать этот шанс вовремя, то он будет потерян навсегда.

Поэтому у каждого аниридийного ребенка должна быть правильно откорригирована рефракция, подобраны очки, и он как можно скорее должен быть присоединен к программе управления низким зрением. Кроме того, родители должны способствовать развитию зрительной системы в игровой форме в домашних условиях.

«Поддержка» раннего зрительного развития:

1. взаимодействие со службами, занимающихся проблемами плохо видящих детей: службы часто могут быть расположены в региональных школах для детей инвалидов по зрению;
2. объяснение родителям важного значения проведения занятий с детьми дома, в игровой форме необходимо приучать ребенка рассматривать высоко контрастные предметы, стимулировать интерес ребенка к зрительному изучению окружающего мира; эти занятия также помогают общему развитию ребенка, ускоряют его двигательное, социальное и когнитивное развитие.

Раннее предупреждение возможных осложнений

Профилактика развития поздних осложнений

1. раннее начало использования роговичных протекторов и восстановление слезной пленки, поддерживает состояние роговичного эпителия;

— применение препаратов искусственной слезы в течение дня;

— гелевые препараты и мази следует применять перед сном ежедневно;

— применение препаратов без консервантов!

1. регулярное измерение ВГД способствует раннему выявлению глаукомы;
   1. применение очков с УФ фильтром отстрачивает формирование катаракты и защищает роговичную поверхность.

Рекомендации по выбору приборов для слабовидящих

Алгоритм ведения пациентов с низким зрением:

• установить причину низкого зрения;
• выполнение хирургических вмешательств по необходимости;
• оценка различных зрительных функций ребенка (зрение вдаль и вблизи, контрастная чувствительность, поля зрения);
• тестирование величины засветов;
• исследование цветового зрения;
• определение рефракции и изготовление очков;
• улучшение контрастной чувствительности и контрастного зрения (важно!);
• устройства для слабовидящих (лупы);
• неоптические устройства для слабовидящих (стенды для чтения);
• обучение использованию данных устройств;
• мониторинг за стабильностью или прогрессированием заболевания, контроль изменений зрительной активности, оценка прогресса в использовании средств реабилитации;
• оценка вынужденного положения головы и имеющихся навыков;
• оценка способности к сканированию (для пациентов с сужением полей зрения);
• оценка мотивации пациента;
• обучение основным понятиям и навыкам, связанным с процессом реабилитации (например, обучение эксцентричному зрению).

Главной задачей обследования слабовидящих пациентов является максимально эффективное использование остаточного зрения. Оценка величины контрастной чувствительности становится ценным критерием в определении чувствительности к засветам и установлении количества необходимого света. Снижение контрастной чувствительности может снизить способность к чтению, возможность ориентироваться в окружающей среде и увеличить риск падений.

Хирургическая поддержка

Только лучшие специалисты для аниридийных пациентов!

Как было сказано выше, только лучшие специалисты должны лечить пациентов с врожденной аниридией. Такой подход может гарантировать тщательный прецизионный осмотр пациента «лучшим специалистом», что в дальнейшем будет помогать в его лечении. Кроме того, подобная тактика включает отправку пациента к узкому специалисту в другую клинику, которая работает в системе медицинского сопровождения врожденной аниридии. Однако хорошая коммуникативная связь подразумевает последующий возврат пациента к своему лечащему офтальмологу для послеоперационного наблюдения.

По нашему мнению, подобный алгоритм работы является единственным путем в борьбе с таким грозным осложнением, приводящим к потере зрения, как АФС.

 

Другая офтальмохирургиия при аниридии

Часто аниридийные пациенты нуждаются в дополнительной офтальмохирургической помощи, например, при наличии птоза, нистагма, косоглазия.

Социальная, обучающая и правовая поддержка, оказываемая центром медицинского сопровождения врожденной аниридии, и специалистами, занимающимися проблемами слабовидения

Группа поддержки

Все семьи, в которых есть лица, страдающие врожденной аниридией, должны войти в контакт с региональным или национальным обществами помощи и поддержки аниридийных пациентов. Межрегиональное общество поддержки аниридийных пациентов в России является активно развивающейся организацией, которая стремится к улучшению качества оказываемой помощи для всех аниридийных пациентов.

Помощь в интеграции, создание доступной среды

Создание доступной среды относится к интеграции студентов с ограниченными возможностями обучения вместе с обычными студентами в стандартных школах и классах, оборудованных соответствующими вспомогательными устройствами. Интеграция поможет слепым/слабовидящим детям ходить в школы, расположенные в их районах, взаимодействовать с другими детьми, расширить круг общения и адаптироваться к нормам и ценностям окружающей социальной среды. Медицинская и образовательная оценка способностей ребенка дает возможность родителям слепых и слабовидящих детей правильно заниматься с ними. Это помогает подобрать специальное оборудование, соответствующее способностям детей, правильно их мотивировать для изучения окружающего мира, вступления в повседневную жизнь и овладения навыками выживания в ней.

Центры для слабовидящих и диагностические центры идеально подходят для первоначального выявления пациентов, диагностики, выполнения необходимых процедур и размещения слепых и/или слабовидящих детей. Однако существует потребность в создании детских садов и школ, включающих в себя школы, доступные для лиц с ограниченными возможностями, с наличием обучающих поддерживающих программ и учебных материалов.

Зрение не определяется только глазами!

Человек с низким зрением имеет значительное ограничение зрительной активности и/или значительное сужение полей зрения, которое не может быть откорректировано при помощи очков, лекарств или хирургических вмешательств. Лица с нарушением зрения сталкиваются с целым рядом проблем изо дня в день. Эти трудности часто становятся причинами одиночества, приводят к социальной изоляции и замкнутости, вызывают депрессию с нарушениями поведения.

Врожденное снижение зрения может привести к стойкому постоянному снижению зрительных функций у ребенка. Чтение является одним из основных способов получения образования и достижения успехов в нем. Если нарушения зрения влияют на способность ребенка читать, это может стать большой помехой в достижении успехов в обучении.

Чтение является первым шагом в образовательном процессе и предиктором хороших знаний. Дети с ослабленным зрением обычно нуждаются в увеличительных приборах для визуализации букв, величина которых меньше разрешающей способности их сетчатки. Вследствие детальной диагностики особенностей низкого зрения у конкретного ребенка и правильного подбора средств коррекции, дети могут достичь хорошего качества чтения. Помимо остроты зрения, существуют и другие аспекты, которые должны быть в включены в анализ особенностей слабовидения. Acuity reserve и contrast reserve являются хорошими предикторами способности ребенка к чтению и их определение важно для детей. Подбор оптимальных увеличительных приборов, acuity reserve and contrast reserve, как правило, способствуют развитию максимально возможной способности к чтению.

Рисунок 12. Графическое изображение всех требований, медицинских и немедицинских потребностей аниридийных пациентов, возникающих в течение всей их жизни, и указание на необходимость медицинского сопровождения врожденной аниридии

Выводы

В табл. 4 и на рис. 12 суммированы выводы и основные аспекты, на которые должен обращать внимание лечащий офтальмолог при ведении пациента с врожденной аниридией в зависимости от возраста человека и характера течения заболевания. Целью должна стать профилактика быстрого прогрессирования осложнений и уменьшение частоты их проявлений насколько возможно.

В табл. 4 представлена модифицированная таблица, разработанная для брошюры по аниридии и представленная Европейским обществом поддержки аниридийных пациентов — Аниридия Европа. Автор данной статьи является одним из соавторов брошюры, поэтому проблема авторских прав отсутствует. Лечащие врачи имеют право знать так же хорошо, как и наши пациенты, о существующих важных моментах в лечении врожденной аниридии!

ЛИТЕРАТУРА

1. Shimo N., Yasuda Т., Kitamura T., Matsushita K. et al. Aniridia with a heterozygous PAX6 mutation in which the pituitary function was partially impaired // Intern Med. — 2014. — Vol. 53. — P. 39-42.
2. Käsmann-Kellner B., Seitz B. Das Aniridie-Syndrom. Klinische Befunde, problematische Verläufe und Vorschlag zur Betreuungsoptimierung («Aniridie-Lotse») // Ophthalmologe. — 2014. — DOI 10.1007/s00347-014-3058-4.
3. Hingorani M., Hanson I., van Heyningen V. Aniridia // Eur J Hum Genet. — 2012. — Vol. 20. — P. 1011-1017.
4. Peter N., Leyland M., Mudhar H., Lowndes J. et al. PAX6 mutation in association with ptosis, cataract, iris hypoplasia, corneal opacification and diabetes: a new variant of familial aniridia? // Clin Experiment Ophthalmol. — 2013. — Vol. 41. — P. 835-841.
5. Simioni M., Vieira T., Sgardioli I., Freitas E. et al. Insertional translocation of 15q25-q26 into 11p13 and duplication at 8p23.1 characterized by high resolution arrays in a boy with congenital malformations and aniridia // Am J Med Genet A — 2012. — Vol. 158A — P. 2905-2910.

6. Tsai J., Freeman J., Chan C. et al. A progressive anterior fibrosis syndrome in patients with postsurgical congenital aniridia // Am J Ophthalmol. — 2005. — 140. — P. 1075-1079.

1. Bamiou D., Campbell N., Musiek F., Taylor R. et al. Auditory and verbal working memory deficits in a child with congenital aniridia due to a PAX6 mutation // Int J Audiol. — 2007. — Vol. 46. — P. 196-202.
2. Bamiou D., Free S., Sisodiya S., Chong W. et al. Auditory interhemispheric transfer deficits, hearing difficulties, and brain magnetic resonance imaging abnormalities in children with congenital aniridia due to PAX6 mutations // Arch Pediatr Adolesc Med. — 2007. — Vol. 161. — P. 463-469.
3. Malandrini A., Mari F., Palmeri S., Gambelli S. et al. PAX6 mutation in a family with aniridia, congenital ptosis, and mental retardation // Clin Genet. — 2001. — Vol. 60. — P. 151-154.
4. Beby F., Dieterich K., Calvas P. A [c.566-2A>G] heterozygous mutation in the PAX6 gene causes aniridia with mild visual impairment // Eye (Lond). — 2011. — Vol. 25. — P. 657-658.
5. Lim H., Seo E., Kim G., Ahn H. et al. Comparison between aniridia with and without PAX6 mutations: clinical and molecular analysis in 14 Korean patients with aniridia // Ophthalmology. — 2012. — Vol. 119. P. 1258-1264.
6. Grønskov K., Olsen J., Sand A., Pedersen W. et al. Population-based risk estimates of Wilms tumor in sporadic aniridia. A comprehensive mutation screening procedure of PAX6 identifies 80% of mutations in aniridia // Hum Genet. — 2001. — Vol. 109. — P. 11-18.
7. Law S., Sami M., Piri N., Coleman A. et al. Asymmetric phenotype of Axenfeld-Rieger anomaly and aniridia associated with a novel PITX2 mutation // Mol Vis. — 2011. — Vol. 17. — P. 1231-1238.
8. Brémond-Gignac D., Bitoun P., Reis L., Copin H. et al. Identification of dominant FOXE3 and PAX6 mutations in patients with congenital cataract and aniridia // Mol Vis. — 2010. — Vol. 16. — P. 1705-1711.
9. Henderson R., Williamson K., Cumming S., Clarke M. et al. Inherited PAX6, NF1 and OTX2 mutations in a child with microphthalmia and aniridia // Eur J Hum Genet. — 2007. — № 15. — P. 898-901.
10. Khan A., Aldahmesh M., Mohamed J., Hijazi H. et al. Complete Aniridia with Central Keratopathy and Congenital Glaucoma is a CYP1B1-related Phenotype // Ophthalmic Genet. — 2014. — Vol. 35. — P. 187-189.
11. Le Q., Deng S., Xu J. In vivo confocal microscopy of congenital aniridia-associated keratopathy // Eye (Lond). — 2013. — Vol. 27. — P. 763-766.
12. Gregory-Evans K., Cheong-Leen R., George S., Xie J. et al. Non-invasive anterior segment and posterior segment optical coherence tomography and phenotypic characterization of aniridia // Can J Ophthalmol. — 2011. — Vol. 46. — P. 337-344.
13. Kothari M., Rao K., Moolani S. (2014). Recurrent progressive anterior segment fibrosis syndrome following a descemet-stripping endothelial keratoplasty in an infant with congenital aniridia // Indian J Ophthalmol. — 2014. — Vol. 62. — P. 246-248.
14. Netland P., Scott M, Boyle J., Lauderdale J. Ocular and systemic findings in a survey of aniridia subjects // J AAPOS. — 2011. — Vol. 15. — P. 562-566.
15. Almousa R., Lake D. Intraocular pressure control with Ahmed glaucoma drainage device in patients with cicatricial ocular surface disease-associated or aniridia-related glaucoma // Int Ophthalmol. — 2014. — Vol. 34. — P. 753-760.
16. Gramer E., Reiter C., Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study // Eur J Ophthalmol. — 2012. — Vol. 22. — P. 104-110.
17. Käsmann-Kellner B., Seitz B. Kongenitale Aniridie oder PAX6-Syndrom? // Ophthalmologe. — 2014. — DOI 10.1007/s00347-014-3058-4.
18. Rixen J., Cohen A., Kitzmann A., Wagoner et al. Treatment of aniridia with Boston type I keratoprosthesis // Cornea. — 2013. — № 32. — P. 947-950.