Клинический случай рассекающего остеохондрита у юного футболиста на этапе начальной подготовки
УДК 616.71-018.3-002
А.В. БОРИСОВА1, Ф.В. ТАХАВИЕВА1, В.И. АЙДАРОВ2, Н.М. БИКЧУРИН1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
2Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Контактная информация:
Борисова Алёна Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и реабилитации
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-917-905-30-65, e-mail: doc-borisova@bk.ru
Представлен клинический случай рассекающего остеохондрита латерального мыщелка бедренной кости у юного футболиста на этапе начальной спортивной подготовки. Спортсмена беспокоили периодические боли в коленном суставе в течение 3 месяцев, не имеющие четкой локализации и появляющиеся после физической нагрузки. Для уточнения диагноза проведено билатеральное ультразвуковое исследование коленных суставов, на основании которого был выставлен предварительный диагноз: начальные проявления остеохондропатии большеберцовых костей. Однако после проведенного лечения при снижении болевого синдрома на фоне физических нагрузок появился дискомфорт в области левого коленного сустава. Проведенное МРТ-исследование левого коленного сустава показало признаки остеохондральных изменений. Разработана индивидуальная программа реабилитации.
Ключевые слова: рассекающий остеохондрит, диагностика, консервативное лечение, реабилитация, юный футболист.
A.V. BORISOVA1, F.V. TAKHAVIEVA1, V.I. AIDAROV2, N.M. BIKCHURIN1
1Kazan State Medical University, Kazan
2Republic Clinical Hospital of the MH RT, Kazan
A clinical case of osteochondritis dissecans in a young football player at the stage of initial training
Contact details:
Borisova A.V. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Neurology and Rehabilitation
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-905-30-65, e-mail: doc-borisova@bk.ru
A clinical case of osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle in a young football player at the stage of initial sports training is presented. The athlete suffered from periodic pain for 3 months, which did not have a clear localization and appeared after physical exertion. Ultrasound of the knee joints was performed with preliminary diagnosis of initial manifestations of ostheochondropathy of the tibia. However, after the treatment with the decrease of pain after physical exertion, the discomfort in the left knee joint appeared again. MRI examination of the left knee joint showed signs of ostheochondral changes. An individual rehabilitation program was developed.
Key words: osteochondritis dissecans, diagnostics, conservative treatment, rehabilitation, physiotherapy, young football player.
Рассекающий остеохондрит — это ограниченный асептический некроз субхондральной кости с формированием костно-хрящевого фрагмента и последующей его отслойкой и миграцией в полости сустава, в 85% случаев поражающий внутренний мыщелок бедренной кости (болезнь Кёнига), в 10% — наружный мыщелок и в 5% — надколенник (болезнь Левена). Заболевание составляет около 1% от патологии коленного сустава и в четверти наблюдений носит двухсторонний характер, в основном страдают мальчики в возрасте 10–15 лет. Частота встречаемости рассекающего остеохондрита коленного сустава составляет 18–30 случаев на 100 тыс. При поражении внутреннего мыщелка бедренной кости прогноз более благоприятен, чем в случае локализации патологического процесса в наружном мыщелке или надколеннике. Кроме того, отмечено, что раннее начало заболевания имеет более благоприятный исход [1].
Представлено клиническое наблюдение консервативного лечения асептического некроза латерального мыщелка коленного сустава у юного футболиста 10 лет. В течение 3 месяцев спортсмена беспокоили периодические боли в левом коленном суставе при выполнении ускорений и рывковой работы на тренировках. При объективном осмотре контуры левого коленного сустава правильные, движения в полном объеме, наружная ротация в левом коленном суставе с периодическим болевым синдромом, в правом коленном суставе — безболезненная, следует уточнить, что болевой синдром мог быть разный по интенсивности, в зависимости от характера тренировки. При мануальном мышечном тестировании определяется снижение силы мышц бедра с обеих сторон, наиболее выражено снижение четырехглавой мышцы бедра слева. Для уточнения диагноза проведено билатеральное ультразвукое исследование коленных суставов: справа и слева в дистальной части связки надколенника визуализируется гиперэхогенное включение размерами 0,4–0,5 см. Выставлен предварительный диагноз: начальные проявления остеохондропатии большеберцовых костей.
Рисунок 1. УЗИ собственной связки надколенника правого коленного сустава
Figure 1. Ultrasound of the patellar ligament of the right knee joint
Рисунок 2. УЗИ собственной связки надколенника и бугристость большеберцовой кости левого коленного сустава
Figure 1. Ultrasound of the patellar ligament and tuberosity of tibia of the left knee joint
На основании полученных данных было проведено следующее лечение:
- Магнитотерапия № 10 на область правого и левого коленных суставов.
- Препараты кальция в течение 1 месяца.
- Компрессы с Долобене гелем и Траумель С мазью в течение 10 дней.
- Занятия по индивидуальной программе реабилитации, исключающие осевые нагрузки.
После проведенной терапии, через 3 недели, болевой синдром уменьшился, однако после добавления упражнений с осевыми нагрузками появился дискомфорт в области левого коленного сустава.
С целью уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения было рекомендовано проведение МРТ левого коленного сустава. На серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях с жироподавлением, капсула сустава тонкая.
В полости сустава, ретропателярно, небольшое количество выпота. Суставная щель равномерная, конгруэнтность суставных поверхностей сохранена. Определяется неровность контуров, субхондральные линейные участки по передней поверхности латерального мыщелка бедренной кости протяженностью 1,8 см, глубиной до 0,2 см, слабовыраженный реактивный отек костного мозга на этом уровне. Гиалиновый хрящ на этом уровне несколько утолщен, с неоднородной структурой. Сигнал хрящевого компонента сустава в других отделах в норме, суставной гиалиновый хрящ обычной толщины, равномерный.
Дополнительный линейный сигнал в нижнем полюсе надколенника, вероятно, сосудистого характера.
Заключение: МР-картина остеохондральных изменений латерального мыщелка бедренной кости с небольшим реактивным отеком костного мозга — травматического? воспалительного? характера. Небольшой синовит.
Рисунок 3. МР картина остеохондральных изменений латерального мыщелка бедренной кости
Figure 3. MR image of the osteo chondral changes of lateral condyle of femur
После дополнительных обследований был установлен клинический диагноз рассекающий остеохондрит латерального мыщелка бедренной кости справа (М93.2).
Нами была разработана следующая схема лечения:
1) освобождение от спортивных тренировок и занятий в основной группе по физической культуре сроком на 2 месяца;
2) составление индивидуальной программы реабилитации, направленной на укрепление мышц бедра и улучшение микроциркуляции коленных суставов, с полным исключением осевой нагрузки на коленные суставы;
3) электрофорез с новокаином и препаратами кальция № 10 на область левого коленного сустава;
4) парафиновые аппликации № 10 на область левого коленного сустава;
5) Траумель С 2,2 мл № 10 внутримышечно 2 раза в неделю;
6) повторное МРТ через 2 месяца.
На контрольном осмотре через месяц после проведенного лечения отмечается положительная динамика, движения в левом коленном суставе безболезненные, в полном объеме, объем мышц бедра на правой и левой ноге одинаковый, при мануальном мышечном тестировании определяется незначительное снижение мышечной силы с обеих сторон.
Рекомендовано продолжить индивидуальную программу реабилитации, добавить занятия на велотренажере, с сопротивлением 25–50 Вт, частотой 60–65 об./мин в течение 30–45 мин. Занятия в бассейне 2 раза в неделю.
Обсуждение
Точная этиология рассекающего остеохондрита остается неизвестной. В настоящее время наиболее вероятным механизмом возникновения заболевания рассматриваются повторяющаяся механическая травма, ишемические нарушения и генетическая предрасположенность [1, 3, 4]. Основной жалобой пациентов при рассекающем остеохондрите в области латерального мыщелка являются боли, локализующиеся по передненаружной поверхности коленного сустава. В данном случае юный спортсмен жаловался на внутрисуставные боли, без четкой локализации, что затрудняло постановку диагноза. Несмотря на то, что УЗИ может использоваться как инструмент скрининга, демонстрирующего потерю гладкости суставной поверхности [4], в приведенном клиническом случае результаты ультразвукового исследования указывали на остеохондропатию бугристости большеберцовой кости, а при объективном осмотре данная область была безболезненна как в покое, так и после физических нагрузок. На протяжении всего заболевания отмечались незначительная выраженность клинических симптомов и отсутствие достоверных проявлений повреждения капсулы сустава, в связи с чем понадобилось МРТ-исследование для постановки диагноза.
По данным литературы, для лечения данной патологии применяются как консервативный, так и оперативный методы лечения [2–4]. Однако на сегодняшний день мало работ, посвященных консервативному методу лечения, и отсутствуют четкие протоколы ведения данных пациентов [5]. В связи с тем, что любое оперативное вмешательство на коленный сустав, особенно в детском возрасте, будет приводить к изменениям, вызывающим деформирующий артроз коленного сустава с последующим выраженным снижением функции сустава и невозможностью заниматься спортом профессионально, специалисты в области детской спортивной медицины рассматривают консервативное лечение как наиболее благоприятный вариант, так как в юном возрасте особенно важно сохранить правильную анатомию коленного сустава.
Выводы
Можно предположить, что ранее начало занятий спортом и интенсивные нагрузки становятся пусковым механизмом рассекающего остеохондрита у юных спортсменов, при этом клиническая картина может быть стертой, проявляясь лишь болевым синдромом разной степени выраженности, что затрудняет диагностику данного заболевания. Консервативное лечение на ранних этапах заболевания приносит положительный эффект, позволяя и дальше продолжать занятия спортом. При этом очень важно работать с юным спортсменом по индивидуальной программе реабилитации, направленной на улучшение кровообращения в коленных суставах и включать упражнения на укрепление мышц бедра уже на этапе начальной спортивной подготовки.
Борисова А.В.
https://orcid.org/0000-0002-6786-0510
Тахавиева Ф.В.
https://orcid.org/0000-0002-7387-8944
Бикчурин Н.М.
https://orcid.org/0000-0002-2076-808X
ЛИТЕРАТУРА
- Куляба Т.А., Корнилов Н.Н. Рассекающий остеохондрит коленного сустава // Клинический протокол ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ. — СПб., 2013. — 19 с.
- Лукаш А.А., Писклаков А.В., Зюзько А.В. Клинический случай рассекающего остеохондрита коленного сустава у ребенка // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — №
- Gobbi, Espregueira HYPERLINK «https://www.researchgate.net/profile/Joao-Espregueira-Mendes»-Mendes J., Karahan M., Cohen M. Osteochondritis Dissecans of the Knee in Football Players / In book: Injuries and Health Problems in Football. — 2017. — P. 189–200.
- Kumar, Bhatnagar N., Singh Lodhi J. Grade I Osteochondritis.Dissecans in a Young Professional Athlete.//.Indian J Orthop. — 2018, Jul-Aug. — Vol. 52 (4). — P. 344–352.
- Andriolo L., HYPERLINK «https://scholar.google.com/citations?user=KlllfccAAAAJ&hl=en&oi=sra»Candrian, Papio T., Cavicchioli A. Osteochondritis dissecans of the knee-conservative treatment strategies: a systematic review // Cartilage. — 2019, Jul. — Vol. 10 (3). — P. 267–277.
REFERENCES
- Kulyaba T.A., Kornilov N.N. Rassekayushchiy osteokhondrit kolennogo sustava [Osteochondritis dissecans of the knee joint]. Klinicheskiy protokol FGBU «RNIITO im. R.R. Vredena» MZ RF. Saint Petersburg, 2013. 19 p.
- Lukash A.A., Pisklakov A.V., Zyuz’ko A.V. Clinical case of osteochondritis dissecans of the knee joint in a child. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2015, no. 6 (in Russ.).
- Gobbi A., Espregueira-Mendes J., Karahan M., Cohen M. Osteochondritis Dissecans of the Knee in Football Players. Injuries and Health Problems in Football, 2017, pp. 189–200.
- Kumar V., Bhatnagar N., Singh Lodhi J. Grade I Osteochondritis. Dissecans in a Young Professional Athlete. Indian J Orthop., 2018, Jul-Aug., vol. 52 (4), pp. 344–352.
- Andriolo L., Candrian C., Papio T., Cavicchioli A. Osteochondritis dissecans of the knee-conservative treatment strategies: a systematic review. Cartilage, 2019, Jul., vol. 10 (3), pp. 267–277.