УДК 616.748.16

Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ^1,2, И.Г. ГАЛЕЕВ²

¹Казанская государственная медицинская академия – филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

²Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, к. Б

Хабибьянов Равиль Ярхамович — доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии, зав. научно-исследовательским отделом, e-mail: rjh@mail.ru

Галеев Ильдар Гапдыльфатович — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье представлена обоснованная технология интраоперационной профилактики синдрома грушевидной мышцы при лечении застарелых переломов задней колонны вертлужной впадины, заключающаяся в транспозиции пересеченных мышц — коротких наружных ротаторов бедра при их ушивании (Патент № 2624387 -2017). При этом не допускается компрессия седалищного нерва при выходе его из полости малого таза в подгрушевидном пространстве, более того в застарелых случаях повреждений короткие наружные ротаторы бедра уже фиброзно изменены.

Ключевые слова: перелом задней колонны тазобедренного сустава, грушевидная мышца, синдром грушевидной мышцы, доступ.

(Для цитирования: Хабибьянов Р.Я., Галеев И.Г. Интраоперационная профилактика синдрома грушевидной мышцы при лечении застарелых переломов задней колонны вертлужной впадины. Практическая медицина. 2018)

R.Ya. KABIBYANOV^1,2, I.G. GALEEV²

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

²Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy trakt, building B, Kazan, Russian Federation420064

Intraoperational prevention of piriform muscle syndrome in treatment of old fractures of the rare column of cotyloid cavity

Khabibyanov R.Ya. — D.Sc. (medicine), Associate Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Head of the Scientific-Research Department, e-mail: rjh59@mail.ru

Galeev I.G. — Senior Researcher of the Scientific-Research Department, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

The article presents a substantiated technique of intraoperational prevention of piriform muscle syndrome in treatment of old fractures of the rare column of cotyloid cavity, consisting of transposition of the crossed muscles — short external rotators of a hip during their myorrhaphy (Patent No. 2624387-2017). This prevents compression of sciatic nerve when it comes out of the pelvis minor in sub-piriform area; moreover, in cases of old lesions the short external rotators of a hip already have fibrous changes.

Key words: fracture of the rare column of chip joint, piriform muscle, piriform muscle syndrome, access.

(For citation: Khabibyanov R.Ya., Galeev I.G. Intraoperational prevention of piriform muscle syndrome in treatment of old fractures of the rare column of cotyloid cavity. Practical Medicine. 2018)

Известны многочисленные доступы к тазобедренному суставу при лечении переломов его задней колонны, заднего края. Каждый доступ — широко используемый до настоящего времени: Мура-Джибсона-Каплана [1], Кохера-Лангенбека [2] отвечает принципу максимально возможной малой травматичности. При применении первого приведенного доступа большая ягодичная мышца оттягивается кзади, наружные ротаторы бедра пересекаются. При доступе по Кохеру-Лангенбеку подход к задним структурам вертлужной впадины осуществляют через большую ягодичную мышцу с мобилизацией и также пересечением грушевидной, близнецовых и внутренней запирательной мышцы. Эта технология в большей степени отвечает принципу максимальной приближенности разреза к зоне перелома [3]. В обоих случаях нет описания шва пересеченных мышц и более того их особенностей.

С учетом участия мышц — коротких наружных ротаторов бедра в динамическом равновесии тазового кольца как интегральной функции таза — шов их сухожилий обязателен [4] .

Для лечения свежих переломов задней колонны нами разработан и успешно применяется доступ, производный от доступа Кохера-Лангенбека, сопровождающийся косой остеотомией большого вертела без пересечения коротких наружных ротаторов со смещением его кзади и кверху [5].

Однако даже данное техническое решение не исключает острого развития синдрома грушевидной мышцы с переходом в хроническую форму из-за компрессии седалищного нерва между грушевидной и верхней близнецовой мышцами в послеоперационном периоде ввиду, на наш взгляд, неизбежной фибротизации этих мышц на фоне гематомы.

Вероятность развития синдрома значительно возрастает и при ушивании мышц — наружных ротаторов бедра по месту их пересечения. Более того, в случаях хирургического лечения несвежих и застарелых переломов задней колонны вертлужной впадины, когда короткие наружные ротаторы бедра уже исходно фибротизированы.

Цель — исключить компрессию седалищного нерва между фибротизированными грушевидной и верхней близнецовой мышцами для интраоперационной профилактики синдрома грушевидной мышцы при лечении застарелых и несвежих переломов задней колонны, заднего края вертлужной впадины.

Материалы и методы. Наш клинический опыт применения доступа Кохера — Лангенбека (87 случаев) с пересечением сухожилий коротких наружных ротаторов бедра и швом их по месту пересечения привел в послеоперационном периоде в 4 случаях к развитию стойкого синдрома грушевидной мышцы с последующим длительным лечением.

Предлагаемый нами способ интраоперационной профилактики синдрома грушевидной мышцы при лечении застарелых и несвежих переломов задней колонны, заднего края вертлужной впадины и апробированный в 12 случаях лечения несвежих переломов задней колонны вертлужной впадины состоит в том, что, в отличие от разработанного нами доступа, производного от доступа Кохера-Лангенбека [5], исключает косую остеотомию большого вертела. Он включает классическое (рис. 1) пересечение сухожилий уже фибротизированных коротких наружных ротаторов бедра и шва их после металлоостеосинтеза с транспозицией (рис. 2): сухожилие грушевидной мышцы подшивается к сухожилию малой ягодичной мышцы, сухожилие верхней близнецовой мышцы — совместно с нижней близнецовой мышцей к сухожилию последней, при этом подгрушевидное пространство существенно увеличивается. Нижний край грушевидной мышцы нависает или касается ствола седалищного нерва без давления на него. Шов сухожилия внутренней запирательной мышцы производится по месту пересечения.

Рис. 1. Представлены мышцы — короткие наружные ротаторы бедра и обозначена зона пересечения их сухожилий, где : 1. грушевидная мышца, 2. верхняя близнецовая мышца, 3. нижняя близнецовая мышца, 4. внутренняя запирательная мышца, 5. седалищный нерв. 6. линия пересечения сухожилий мышц — коротких ротаторов бедра, 7. бедренная кость.

Fig. 1. The muscles — short external rotators of a hip and the zone of intersection of their tendons, where: 1. Piriform muscle, 2. Upper gemellus, 3. Lower gemellus, 4. Internal obturator muscle, 5. Sciatic nerve. 6. Line of intersection of tendons of the muscles — short rotators of a hip, 7. Hip bone

Рис. 2. Шов пересеченных сухожилий мышц — коротких наружных ротаторов бедра с транспозицией сухожилий грушевидной и верхней близнецовой мышц, где: 1. грушевидная мышца, 2. верхняя близнецовая мышца, 3. нижняя близнецовая мышца, 4. внутренняя запирательная мышца, 5. седалищный нерв, 6. шов сухожилий грушевидной и верхней близнецовой мышцы с их транспозицией, 7. бедренная кость.

Fig. 2. Suture of the tendons of the muscles — short external rotators of a hip with transposition of tendons of piriform and upper gemellus muscles, where: 1. Piriform muscle, 2. Upper gemellus, 3. Lower gemellus, 4. Internal obturator muscle, 5. Sciatic nerve. 6. Suture of the tendons of the piriform and upper gemellus muscles with their transposition, 7. Hip bone.

Оперативное вмешательство производится следующим образом: пациент укладывается в положение на животе, с небольшим наклоном операционного стола в здоровую сторону. Модернизированный нами доступ Kocher-Langenbeck [5]. После рассечения кожи, фасции, волокна большой ягодичной мышцы тупо разводятся, отводят кверху среднюю, малую ягодичную мышцы. При застарелых и несвежих переломах задней колонны вертлужной впадины пересекаются сухожилия коротких наружных ротаторов бедра.

Производят ревизию задней колонны, заднего края. Анатомичная репозиция отломков, металлоостеосинтез. Шов сухожилий коротких наружных ротаторов производится с транспозицией: сухожилие грушевидной мышцы подшивается к сухожилию малой ягодичной мышцы, при этом подгрушевидное пространство существенно увеличивается и нижний край грушевидной мышцы нависает или касается ствола седалищного нерва без давления на него, сухожилие верхней близнецовой мышцы — совместно с нижней близнецовой мышцей подшивается к сухожилию последней. Увеличение подгрушевидного пространства оценивается визуально, отсутствие компрессии седалищного нерва пальпаторно. Шов сухожилия внутренней запирательной мышцы — по месту пересечения.

Рентгеновский контроль для оценки правильности выполненных манипуляций. Трубчатый дренаж, послойно швы на рану, асептическая повязка.

Результаты: разработанная технология интраоперационного исключения компрессии седалищного нерва при лечении застарелых и несвежих переломов задней колонны вертлужной впадины позволили полностью избежать развития синдрома грушевидной мышцы. Применение эффективной технологии интраоперационной профилактики синдрома грушевидной мышцы при лечении застарелых переломов задней колонны вертлужной впадины технически не представляет сложностей и исключает развитие столь серьезных и стойких осложнений. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М.: Медицина, 1983. — 414 с.
2. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. — М.: Ad Marginem, 1996. — 750 с.
3. Ruedi T.P., Murphy W.M. AO Principles of Fracture Management. Stuttgart — N.-Y., 2000. — P. 391–415.
4. Хабибьянов Р.Я. Лечение нестабильных повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. — Казань, 2016. — 39 с.
5. Хабибьянов Р.Я., Галеев И.Г. Способ доступа к нижним отделам задней колонны вертлужной впадины. Патент № 2624387 // БИ. —2017. — № 19.

REFERENCES

1. Movshovich I.A. Operativnaya ortopediya [Operative orthopedics]. Moscow: Meditsina, 1983. 414 p.
2. Myuller M.E., Allʹgover M., Shnayder R., Villinegger X. Rukovodstvo po vnutrennemu osteosintezu [Guidelines for internal osteosynthesis]. Moscow: Ad Marginem, 1996. 750 p.
3. Ruedi T.P., Murphy W.M. AO Principles of Fracture Management. Stuttgart N.-Y., 2000. Pp. 391– 415.
4. Khabibʹyanov R.Ya. Lechenie nestabilʹnykh povrezhdeniy tazovogo kolʹtsa i perelomov vertluzhnoy vpadiny: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Treatment of unstable injuries of the pelvic ring and acetabular fractures. Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Kazan, 2016. 39 p.
5. Khabibʹyanov R.Ya., Galeev I.G. The method of access to the lower sections of the posterior column of the acetabulum. Patent no. 2624387. BI, 2017, no. 19 (in Russ.).