УДК 616.12-008

Н.А. ТАРАСОВА, Н.Р. ХАСАНОВ

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Контактная информация:

Тарасова Наталья Алексеевна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней им. проф. С.С. Зимницкого

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-987-262-03-06, e—mail: aleks37@yandex.ru

В обзоре представлены данные о состоянии дефицита железа (ДЖ) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), патофизиология ДЖ при ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН). Освещены изученные на данный момент эффекты терапии ДЖ у пациентов с ИБС и ХСН. Большинство опубликованных исследований свидетельствуют о негативном влиянии ДЖ на структуру и функцию сердца, качество жизни и прогнозы пациентов с ИМ, ХСН. Эффективность коррекции ДЖ у пациентов широко изучена, но тем не менее продолжаются исследования по оценке эффективности использования различных парентеральных форм железа и влиянию на отдаленные прогнозы у пациентов с ХСН. Коррекция ДЖ уменьшает объем повреждения и некроза при ишемии и инфаркте миокарда (ИМ), улучшает систолическую функцию миокарда и переносимость физических нагрузок после ИМ. Имеющиеся данные о коррекции ДЖ у пациентов, перенесших ИМ и имеющих ХСН, малочисленны и требуют дальнейшего изучения.

Ключевые слова: дефицит железа, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца.

N.A. TARASOVA, N.R. KHASANOV

 Kazan State Medical University, Kazan

 Iron deficiency in patients with cardiovascular diseases

Contact details:

Tarasova N.A. — post-graduate student of the Department of Propedeutics of Internal Diseases named after Prof. S.S. Zimnitskiy

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-987-262-03-06, e-mail: aleks37@yandex.ru

This review focuses on definition of iron deficiency (ID) in patients with cardiovascular diseases (CVD), pathophysiology of ID in coronary artery disease (CAD) and chronic heart failure (CHF). The currently studied effects of ID therapy in patients with CAD and CHF are highlighted. Most of the published studies demonstrate the negative impact of iron deficiency on the structure and function of the heart, quality of life and prognosis of patients with myocardial infarction (MI) and CHF. The effectiveness of ID correction in patients has been studied extensively, nevertheless there are ongoing studies on the evaluation of efficacy of various parenteral iron forms, as well as on their influence on long-term prognosis in patients with CHF. The correction of iron deficiency reduces the damage and necrosis size in patients with MI, improves left ventricular systolic function and exercise capacity after MI. At the same time, the available data on the ID correction in patients with CHF after myocardial infarction are insufficient and require further study.

Key words: iron deficiency, chronic heart failure, myocardial infarction, coronary artery disease.

Дефицит железа (ДЖ) является «скрытой пандемией», занимая первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека, имея доказанные негативные влияния на функции организма, в том числе на деятельность сердечно-сосудистой системы, вне зависимости от присутствия анемии [1–3]. Не менее распространенными являются и ССЗ, занимающие 1 место в структуре смертности у взрослого населения в развитых странах, в том числе в РФ (46,3% от общего числа смертельных исходов) [4].

С недавнего времени сочетание этих патологии привлекает внимание ученых повсеместно. К настоящему моменту существуют убедительные данные, свидетельствующие о широкой представленности ДЖ среди пациентов с ССЗ, в частности ИМ и ХСН; взаимном влиянии патологий на прогрессирование друг друга; негативных последствиях их сочетания как на качество жизни пациентов, так и на отдаленные прогнозы; о положительных эффектах терапии ДЖ у пациентов с ХСН.

Целью настоящего обзора является освещение основных вех в изучении вышеперечисленных аспектов сочетания ДЖ и ССЗ; представление возможных перспектив будущих исследований.

Определение ДЖ

В настоящее время выделены и используются большое количество идентификаторов статуса железа, которые можно подразделить на маркеры, определяемые в сыворотке крови, и таковые, определяемые в тканях организма (к примеру, в костном мозге, миокарде). К наиболее часто используемым показателям относят содержание в сыворотке крови железа, ферритина, трансферрина, коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ), растворенный рецептор трансферрина (рТФР), гепсидин.

Самую сильную корреляцию с истощением железа в костном мозге среди параметров крови могут иметь рТФР, КНТЖ и гепсидин: рТФР и гепсидин могут обеспечить лучшее распознавание абсолютного и функционального ДЖ [5]. Однако определение данных маркеров в повседневной клинической практике ограничено ввиду их малодоступности и дороговизны, уступая место иным показателям — уровню железа сыворотки крови и ферритину.

При отсутствии воспаления или хронического заболевания уровень ферритина в сыворотке крови сильно коррелирует с запасами железа в организме: 1 мкг/л сывороточного ферритина соответствует ≈ 10 мг тканевого железа. Таким образом, сывороточный ферритин в 100 мкг/л отражает запасы железа в тканях в размере ≈ 1 г. При отсутствии иных, кроме изменения содержания железа, факторов, влияющих на уровень ферритина, под ДЖ понимают уровни ферритина ниже 30 мкг/л и КНТЖ меньше 16% [5].

В контексте ХСН критерии ДЖ отличны ввиду вероятного влияния воспаления как компонента течения ХСН на уровень ферритина в крови [5]. Выделяют абсолютный ДЖ, который характеризуется уровнем сывороточного ферритина менее 100 мкг/л, и функциональный ДЖ, для которого характерны значения ферритина от 100 до 300 мкг/л в сочетании с КНТЖ менее 20%. Оба вида в совокупности составляют системный ДЖ (СДЖ) [6].

Помимо определения сывороточных маркеров гомеостаза железа, рассматривают также содержание железа в миоците, выделяя миокардиальный ДЖ (МДЖ). Он заслуживает отдельного рассмотрения ввиду того, что влияние ДЖ на кардиомиоцит представляется логически связанным с собственно клеточным регулированием гомеостаза железа. По данным Hao Zhang и соавт., исследовавших как инвазивно, так и посредством МРТ содержание железа в миокарде пациентов, подвергшихся процедуре трансплантации, МДЖ широко распространен на более поздних стадиях ХСН [6]. По данным другого исследования, проводившегося LeszekP.и соавт., из показателей СДЖ только рТФР коррелировал с МДЖ [7]. Таким образом, МДЖ, являясь распространенным состоянием у пациентов с ХСН, не всегда может быть обнаружен посредством определения сывороточных маркеров содержания железа. Однако для неинвазивного определения содержания железа в миокарде в приведенных исследованиях использовали МРТ, что малодоступно в рутинной клинической практике. В связи с этим, несмотря на перспективность и представляющуюся важность исследования МДЖ, исследование и коррекция системного ДЖ представляются более доступными и имеют доказанный положительный эффект.

Возможные механизмы влияния ДЖ на кардиомиоцит

Кардиомиоциты, являясь клетками с высокими энергетическими потребностями, изобилуют митохондриями, для которых жизненно важно достаточное количество железа, поскольку именно в них происходит синтез гема и железосернистых кластеров [8].

Митохондрии продуцируют энергию посредством катализирования топлива, такого как глюкоза, жирные кислоты и кетоновые тела. Для получения АТФ из этих питательных веществ необходимо окислительное фосфорилирование, для которого важно достаточное количество железа. Помимо выработки АТФ, митохондрии также участвуют в контроле клеточного Са²⁺, генерации активных форм кислорода, гибели клеток, синтезе пиримидина, аминокислот и липидов [8]. Было показано, что ДЖ связан с морфологическими изменениями в митохондриях, такими как уменьшение крист, а также с функциональными изменениями, такими как снижение выработки АТФ, повреждение митохондриальной ДНК, усиление глюконеогенеза, увеличение выработки молочной кислоты, сниженный митохондриальный биогенез, повышенное высвобождение митохондриального цитохрома С (и, следовательно, запуск механизмов апоптоза) и экспрессия активных форм азота. Все это приводит к повреждению митохондрий [8].

Кроме того, митохондрии являются основным источником производства и поглощения как активных форм кислорода (АФК), так и реактивных форм азота (РФА). ДЖ способствует окислительному и нитрозативному стрессу. Считается, что это связано со сниженной антиоксидантной активностью и повышенной выработкой супероксида в результате митохондриальной дисфункции. В образцах сердец пациентов с ХСН, перенесших трансплантацию, МДЖ ассоциирован со сниженной экспрессией ключевых защитных ферментов, которые поглощают АФК, таких как каталаза, глутатионпероксидаза и супероксиддисмутаза. Это может указывать на индукцию АФК и/или РФА как на неблагоприятное последствие ДЖ, которое рассматривается одним из основных механизмов, ведущих к ремоделированию миокарда и прогрессированию СН. Тоблли Д. и соавт. (2014) показали, что даже без полной коррекции анемии внутривенное введение сахарозы железа обратило вспять вызванное анемией ремоделирование сердца, предотвратило фиброз сердца и улучшило сердечную функцию за счет уменьшения интенсивности окислительного / нитрозативного стресса и воспаления в миокарде [9]. Результаты опубликованного в 2021 г. исследования, в котором моделировалось сочетание анемии и ИМ у мышей, демонстрируют увеличение ударного объема и сердечного выброса при коррекции анемии препаратом железа, что может объяснять возможное влияние ДЖ на миокард пациентов, перенесших ИМ [10].

ДЖ делает клетки более склонными к окислительному / нитрозативному повреждению, что может быть устранено посредством коррекции ДЖ [8]. ДЖ может влиять на заживление миокарда и постинфарктное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) из-за его влияния на размер инфаркта [11].

В совокупности эти исследования подчеркивают важность адекватного контроля уровня железа и свидетельствуют о том, что ДЖ может играть причинную роль в патогенезе дисфункции миокарда как при ХСН, так и при ИМ.

Влияние ДЖ на течение ХСН

ДЖ связан с усилением выраженности симптомов ХСН, ухудшением толерантности к физической нагрузке и качества жизни, с увеличением госпитализации по ХСН и смертности по ее причине. Эти последствия имеют отношение ко всем фенотипам ХСН: со сниженной, промежуточной и сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). ДЖ также считается клиническим маркером тяжести у пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН) и связан с более длительным пребыванием в больнице и более высокой смертностью [12]. Несколько исследований показали, что ДЖ у пациентов с ХСН ассоциирует со снижением физической работоспособности, нарушением качества жизни и плохим прогнозом независимо от анемии и ФВЛЖ [13, 14]. В проспективном исследовании, результаты которого были опубликованы в 2011 г., среди 443 пациентов со стабильной ХСН и средней ФВЛЖ 26% ДЖ присутствовал у 35%. Пиковое потребление кислорода было значительно ниже у лиц с ДЖ по сравнению с лицами без ДЖ [14].

Несколько обсервационных исследований показали, что наличие ДЖ у пациентов с ХСН с анемией и без нее в значительной степени связано с увеличением смертности независимо от других прогностических факторов [2, 3, 15]. В объединенной международной когорте, включающей 1506 пациентов с ХСН, было продемонстрировано, что ДЖ, но не анемия, являлся сильным независимым предиктором смертности в многомерных моделях, которые включали функциональный класс по шкале NYHA и NT-proBNP, что подчеркивает важность ДЖ по сравнению с анемией в прогнозировании исходов при ХСН [13].

Ухудшение функционального класса ХСН при ДЖ может быть объяснено не только его влиянием на кардиомиоцит. В ряде публикаций показано нарушение строения и функционирования поперечнополосатой мускулатуры при ДЖ, связанных с деградацией миоглобина и снижением запаса кислорода в клетках, что проявляется выраженной слабостью и снижением толерантности к физической нагрузке, усугубляя течение и снижая функциональный класс ХСН. Так, у крыс с индуцированным ДЖ продолжительность ходьбы увеличивалась в 6–10 раз за 15–18 ч после терапии декстраном железа, что является убедительным доказательством того, что железо является незаменимым ко-фактором работоспособности мышечной ткани [8].

История и достижения терапии ДЖ при ХСН

ДЖ широко распространен среди пациентов, страдающих ХСН, вне зависимости от ее фенотипа. Абсолютный или функциональный ДЖ наблюдается примерно у 50% пациентов с ХСН [15]. Доля ДЖ возрастает по мере снижения функционального класса ХСН по классификации NYHA, достигая 80% у больных с IV функциональным классом, рефрактерных к медикаментозной терапии, тогда как при высокой толерантности к физической нагрузке (I–II ФК по NYHA) его частота может не достигать 10% [16].

Самый распространенный ввиду простоты применения и легкодоступности способ коррекции ДЖ — прием пероральных препаратов железа — показал себя неэффективным по данным двойного слепого плацебо контролируемого рандомизированного клинического исследования (РКИ) пациентов с ХСН со сниженной ФВ (ХСНнФВ) и ДЖ IRONOUT-HF, опубликованным в 2017 г. Пациенты были распределены на группу приема полисахарида железа (n = 111) или плацебо (n = 114) по 150 мг 2 раза/день в течение 16 недель. Первичная конечная точка — изменение пика потребления кислорода — между группами существенно не отличалась. Аналогичным образом не было существенных различий между группами лечения в изменениях расстояния теста 6-минутной ходьбы, уровней NT-proBNP или показателей Канзасского опросника больных с кардиомиопатией (KCCQ). Результаты могут быть объяснены низкой биодоступностью железа в ЖКТ пациентов с ХСН ввиду вышеупомянутых механизмов [10].

Такие препятствия в применении пероральных препаратов железа перевели фокус внимания на возможности парентеральной терапии, которая изучается на данный момент в течение более 10 лет.

Из рандомизированных исследований, опубликованных на сегодняшний день, в 3 исследованиях (n = 98 пациентов) использовалась сахароза железа и в 3 исследованиях (n = 935 пациентов) — карбоксимальтозат железа (ЖКМ) [17–22], в одном исследовании — деризомальтоза железа [23].

Первым из таковых, изучавших влияние терапии ЖКМ на состояние пациентов с ХСН, стало исследование FAIR-HF, результаты которого были опубликованы в 2009 г. В исследование были включены 459 пациентов с ХСН II или III функционального класса, ФВ ЛЖ 40% или менее (для пациентов со II классом NYHA) или 45% или менее (для III класса NYHA), имеющие ДЖ. Пациенты были рандомизированы в соотношении 2:1 в группы терапии ЖКМ и плацебо. Результатом явилось улучшение качества жизни, функционального класса у пациентов первой группы. Результаты были схожими у пациентов с анемией и без нее. Показатели смертности, нежелательных явлений были одинаковыми в двух исследуемых группах [17].

Данные следующего крупного исследования, CONFIRM-HF, опубликованные в 2015 г., показали, что терапия ЖКМ у пациентов с ХСН с ФВ ≤ 45%, повышенным содержанием натрийуретических пептидов и ДЖ привела к устойчивому улучшению функционального статуса, уменьшению выраженности симптомов и повышению качества жизни и может быть связана со снижением риска госпитализации в связи с обострением ХСН [19].

Мультицентровое двойное слепое плацебо контролируемое исследование AFFIRM-AHF, проводимое в период с 2017 по 2019 гг., ставило перед собой цель выяснить возможное влияние коррекции ДЖ у пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности. ДЖ диагностировался согласно вышеприведенным критериям для пациентов с сердечной недостаточностью, коррекция его проводилась ЖКМ. В исследование включались пациенты возрастом от 18 лет, имеющие ФВЛЖ менее 50%. Исследование показало, что терапия ЖКМ у данной категории пациентов была безопасной, снижала риск госпитализации по поводу СН без видимого влияния на риск смерти по причине сердечно-сосудистых заболеваний [36].

В 2022 г. опубликованы результаты крупного исследования, преследовавшего цель оценить долгосрочные эффекты внутривенного введения деризомальтозы железа на сердечно-сосудистые события у пациентов с ХСН — IRONMAN. В исследовании частота первичных исходов повторных госпитализаций по поводу ХСН и частота смерти от ССЗ на 100 пациенто-лет была численно ниже у пациентов, получавших деризомальтозу железа, чем у другой группы, хотя разница не была статистически значимой. Однако ни показатели качества жизни, ни способность к физической нагрузке не улучшились в группе деризомальтозы железа по сравнению с обычным лечением [23].

На настоящий момент ДЖ признан самостоятельной терапевтической мишенью при ХСН, что отражено в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2021 г.: всем пациентам с СН необходимо периодическое определение статуса железа; его терапия рекомендована у симптоматических пациентов с ФВЛЖ менее 45% для улучшения симптомов и качества жизни; у симптоматических госпитализированных по поводу ХСН пациентов с ФВЛЖ менее 50% для уменьшения рисков повторных госпитализаций. В качестве препарата для терапии рекомендован прием КМЖ [24].

Влияние ДЖ на пациентов, имеющих ИБС

Возможные последствия влияния ДЖ на пациентов, имеющих ИБС, а именно перенесших ИМ, изучены менее подробно, чем таковые у пациентов, страдающих ХСН. Однако, исходя из накопленных данных, ДЖ в данном случае является не менее важной коморбидностью и возможной перспективной точкой приложения в терапии пациентов с ИМ. Большая часть исследований в данной области касается сочетания ДЖ и острого коронарного синдрома (ОКС), только часть из них — ДЖ и ИМ. По данным Merono и соавт. (2016), ДЖ широко представлен среди пациентов, перенесших ОКС, его распространенность достигает 61% [25]. По данным Cosentino N. и соавт. (2020), среди 420 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), включенных в исследование, 237 (56%) имели ДЖ. Также, по данным этого исследования, у пациентов с ДЖ были значительно более высокие уровни высокочувствительного тропонина и митохондриальной ДНК в крови при поступлении по сравнению с пациентами без ДЖ; однако, что парадоксально, более низкая частота достижения первичной конечной точки (сочетание смертности во время госпитализации и класса сердечной недостаточности по Killipот 3 и выше) наблюдалась у пациентов с ДЖ. Обе группы пациентов имели аналогичный размер ИМ, однако у пациентов с ДЖ был более высокий индекс спасения миокарда и меньшая степень микрососудистой обструкции по данным МРТ [26].

По данным Meroño и соавт. (2016), у 244 наблюдаемых пациентов в течение 30 дней после перенесенного ОКС ДЖ приводил к худшему функциональному статусу, но не влиял на сердечно-сосудистую заболеваемость или смертность [27].

Zeller T. и соавт. в 2018 г. на основании ретроспективного анализа оценили прогностическое значение ДЖ при ОКС. Уровни ферритина, железа и трансферрина были измерены у 836 пациентов с ОКС. ДЖ был диагностирован у 29,1% из них. Распространенность ДЖ была явно выше у женщин (42,8%) и у пациентов с анемией (42,5%). ДЖ достоверно был связан с нефатальным ИМ и сердечно-сосудистой смертностью [28]. Изучить влияние ДЖ на пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, было целью исследования Silva C. и соавт., результаты которого были опубликованы в 2021 г. Оно представляло собой обсервационное ретроспективное исследование со включением 817 пациентов с ОКС. Были выделены две группы в зависимости от наличия ДЖ, который был показан независимым предиктором смерти или тяжелой ХСН при последующем наблюдении, наряду с анемией, дисфункцией ЛЖ, почечной дисфункцией и отсутствием реваскуляризации [29]. Представленный в 2021 г. метаанализ, включающий в общей сложности 7 исследований с участием 2821 участника с ОКС, показал, что пациенты с исходным ДЖ могут иметь худший отдаленный прогноз, однако данные о влиянии ДЖ на краткосрочные прогнозы были противоречивы [3].

Впервые анализ динамики статуса железа у пациентов, перенесших ОКС, был произведен Gürgöze M.T. и соавт. (2022). У пациентов с ОКС в течение года многократно проверялся статус железа; устанавливалась связь между статусом железа и первичной конечной точкой — совокупность сердечно-сосудистой смертности и повторного нефатального ОКС, включая нестабильную стенокардию, требующую реваскуляризации. Было показано, что уровни сывороточного железа и КНТЖ связаны с перечисленными неблагоприятными исходами у пациентов в течение 1 года после перенесенного ОКС [30].

Таким образом, накопленные к данному моменту данные дают противоречивую информацию о влиянии ДЖ на прогноз у пациентов, перенесших ОКС/ИМ, что предполагает необходимость дальнейшего изучения данного вопроса. Также необходимо накопление данных об эффектах терапии ДЖ у данной категории пациентов.

Соотношение ХСН и ИМ

В настоящее время частота ХСН в Европе составляет около 3/1000 человеко-лет (все возрастные группы) или около 5/1000 человеко-лет — у взрослых. Распространенность ХСН составляет 1,2% среди взрослых. В развитых странах частота ХСН с поправкой на возраст может снижаться, что, по-видимому, отражает улучшение лечения сердечно-сосудистых заболеваний, но из-за старения населения общая заболеваемость увеличивается. Распространенность увеличивается с возрастом: примерно с 1% для лиц в возрасте < 55 лет до > 10% — среди лиц в возрасте 70 лет и старше. Поскольку исследования обычно включают только диагностированные случаи ХСН, истинная ее распространенность, вероятно, выше [24].

По данным Российских эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в общей популяции составила 7%, в том числе клинически выраженная — 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [4].

Статистические данные, касающиеся острых проявлений ИБС, также являются неутешительными. В России ежегодно регистрируется в среднем 520 тыс. случаев ОКС, из них ИМ составляет 36,4%, нестабильная стенокардия — 63,6% [31]. Несмотря на значительные успехи в лечении ИБС и острого ИМ, в частности за последние два десятилетия, ИМ остается наиболее распространенной причиной ХСН [32].

Можно выделить несколько вариантов соотношения ХСН и ИМ у пациентов, госпитализированных по поводу ИМ: ХСН, имеющаяся на момент госпитализации; ХСН, развивающаяся во время стационарного лечения; ХСН, возникающая в период после выписки.

За последние десятилетия доля случаев ХСН, уже имеющейся у пациентов при поступлении по поводу ИМ, увеличилась (с 4% в 1992–1996 гг. до 12–13% в 2001–2011 гг.), в то время как доля случаев ХСН, развивающихся во время пребывания в стационаре по поводу ИМ, снизилась (с 39 до 4–28%). Увеличение частоты имеющейся ХСН при госпитализации по поводу ИМ может быть объяснено успехами в амбулаторном ведении пациентов с ХСН, снижением смертности. Снижение частоты ХСН, возникающей во время госпитализации по поводу ИМ, также может быть объяснено внедрением более эффективных методов лечения ИМ, в частности ЧКВ [33].

Изучается также частота ХСН, развивающейся после госпитализации по поводу ИМ. Она диагностируется примерно у 13% пациентов через 30 дней и у 20–30% через 1 год после выписки по поводу ИМ. Частота развития ХСН после выписки пациентов, госпитализированных по поводу ИМ, наиболее высока в первом месяце, снижаясь затем и оставаясь стабильной со скоростью впоследствии 1,3–2,2% в год [34]. В свою очередь, существуют данные, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии ХСН на прогнозы пациентов, перенесших ИМ/ОКС. К примеру, целью опубликованного в 2018 г. исследования, проведенного Bermejo R.A.B и соавт., было изучение взаимосвязи между ФВЛЖ и ХСН с долгосрочным прогнозом в когорте пациентов, госпитализированных по поводу ОКС. Были проанализированы данные 6208 пациентов. Было показано, что при ОКС долгосрочный прогноз значительно хуже у пациентов, у которых развивается ХСН во время госпитализации, чем у пациентов без ХСН, независимо от ФВЛЖ. ФВЛЖ же является сильным прогностическим фактором только у пациентов без ХСН [35].

По данным наблюдательного реестра, опубликованным в 2004 г., ХСН была связана с ухудшением прогноза госпитальной и 6-месячной выживаемости во всех подгруппах ОКС, включая пациентов с нормальными значениями маркерами некроза [13]. По данным Weir и соавт., у пациентов, госпитализированных по поводу ИМ, развитие сердечной недостаточности и/или систолической дисфункции ЛЖ во время госпитализации является предиктором госпитальной смерти и связано со значительным увеличением госпитальной, 30-дневной и долгосрочной смертности и частоты повторных госпитализаций [32].

Выводы

Ввиду вышеперечисленных данных, свидетельствующих о негативном влиянии ДЖ на течение и прогнозы ССЗ, перспективной представляется категоризация пациентов, госпитализированных по поводу ОКС, по величине риска развития или прогрессирования ХСН, что может сделать подход к терапии разных групп риска более персонализированным. Развитие такого подхода возможно, исходя из поиска факторов риска развития ХСН у пациентов, перенесших ИМ. К таким, помимо уже известных факторов, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенные или имеющиеся сердечно-сосудистые события, нарушение функции почек, может быть отнесен и ДЖ.

Тарасова Н.А.

https://orcid.org/0000-0003-0024-9829

Хасанов Н.Р.

https://orcid.org/0000-0002-7760-0763

Литература

1. Румянцев Г.А. и др. Распространенность железодефицитных состояний и факторы, на нее влияющие // Медицинский совет. — 2015. — № 6. — С. 62–66.
2. Jankowska E.A. et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure // Eur Heart J. — 2010. — № 31. — P. 1872–1880.
3. Reinhold J. et al. Iron deficiency for prognosis in acute coronary syndrome — A systematic review and meta-analysis // Int J Cardiol. — — Vol. 328. — P. 46–54.
4. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2020. — № 25 (11). — С. 4083.
5. Gil V.M., Ferreira J.S. Anemia and iron deficiency in heart failure // Rev Port Cardiol. — — Vol. 33 (1). — P. 39–44.
6. Zhang et al. Myocardial Iron Deficiency and Mitochondrial Dysfunction in Advanced Heart Failure in Humans // J Am Heart Assoc. — 2022. — Vol. 11 (11). — P. e022853.
7. Leszek P. et al. Myocardial iron homeostasis in advanced chronic heart failure patients // Int J Cardiol. — — Vol. 159 (1). — P. 47–52.
8. Alnuwaysir R.I.S. Iron Deficiency in Heart Failure: Mechanisms and Pathophysiology // J Clin Med. — — Vol. 11 (1). — P. 125.
9. Toblli J.E. Ferric carboxymaltose-mediated attenuation of Doxorubicin-induced cardiotoxicity in an iron deficiency rat model // Chemother Res Pract. — 2014.
10. Wischmann P. et al. Safety and efficacy of iron supplementation after myocardial infarction in mice with moderate blood loss anaemia // ESC Heart Fail. — 2021. — Vol. 8 (6). — 5445–5455.
11. Inserte J. et al. Implications of Iron Deficiency in STEMI Patients and in a Murine Model of Myocardial Infarction //JACC Basic Transl Sci. — — Vol. 6 (7). — P. 567–580.
12. Elkammash A. et al. Iron Deficiency in Heart Failure: What Do We Know So Far? // Cureus. — — Vol. 14 (10). — P. e30348.
13. Klip I.T. et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis // Am Heart J. — 2013. — Vol. 165. — P. 575–582.
14. Jankowska E.A. et al. Iron deficiency predict impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure // J Card Fail. — 2011. — Vol. 17. — P. 899–906.
15. Anand I., Gupta P. How I treat anemia in heart failure // — 2020. — Vol. 136 (7). — P. 790–800.
16. Эттингер О.А. и др. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью: роль дефицита железа и его коррекция // Consilium Medicum
17. Anker S.D., Comin C.J., Filippatos G. et al. FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency // N Engl J Med. — 2009. — Vol. 361 (25). — P. 2436–2448.
18. Okonko D.O. et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial // J Am Coll Cardiol. — 2008. — Vol. 51 (2). — P. 103–112.
19. Ponikowski P., van Veldhuisen D.J., Comin-Colet J. et al. CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency // Eur Heart J. — 2015. — Vol. 36 (11). — P. 657–668.
20. Van Veldhuisen D.J. et al. EFFECT-HF Investigators. Effect of ferric carboxymaltose on exercise capacity in patients with chronic heart failure and iron deficiency // Circulation. — 2017. — Vol. 136 (15). — P. 1374–1383.
21. Beck-da-Silva L. et al. IRON-HF study: a randomized trial to assess the effects of iron in heart failure patients with anemia // International Journal of Cardiology. — — Vol. 168 (4). — Р. 3439–3442.
22. Toblli J.E. et al. Intravenous iron reduces NT-pro-brain natriuretic peptide in anemic patients with chronic heart failure and renal insufficiency // J Am Coll Cardiol. — 2007. — Vol. 50 (17). — P. 1657–1665.
23. Kalra P.R. et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial // Lancet. — 2022. — Vol. 400 (10369). — P. 2199–2209.
24. McDonagh T.A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // Eur Heart J. — — Vol. 42 (36). — P. 3599–3726.
25. Meroño O. et al. Iron Deficiency in Patients with Acute Coronary Syndrome: Prevalence and Predisposing Factors // Rev Esp Cardiol (Engl Ed). — — Vol. 69 (6). — P. 615–617.
26. Cosentino N. et al. Iron deficiency in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention // Int J Cardiol. — 2020. — Vol. 300. — P. 14–19.
27. Meroño O. et al. Iron Deficiency Is a Determinant of Functional Capacity and Health-related Quality of Life 30 Days After an Acute Coronary Syndrome // Rev Esp Cardiol (Engl Ed). — 2017. — Vol. 70 (5). — P. 363–370.
28. Zeller T. et al. Adverse Outcome Prediction of Iron Deficiency in Patients with Acute Coronary Syndrome // Biomolecules. — 2018. — Vol. 8 (3). — P. 60.
29. Silva C. et al. Prognostic impact of iron deficiency in acute coronary syndromes // Portuguese Journal of Cardiology. — 2021. — Vol. 40. — 525–630.
30. Gürgöze M.T. et al. Relation of Iron Status to Prognosis After Acute Coronary Syndrome // Am J Cardiol. — 2022. — Vol. 168. — P. 22–30.
31. Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». — М., 2020.
32. Weir R.A. et al. Epidemiology of heart failure and left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial infarction: prevalence, clinical characteristics, and prognostic importance // Am J Cardiol. — — Vol. 97 (10A). — P. 13–25.
33. Jenča D. et al. Heart failure after myocardial infarction: incidence and predictors // ESC Heart Fail. — 2021. — Vol. 8 (1). — P. 222–237.
34. Sulo G. et al. Heart failure complicating acute myocardial infarction; burden and timing of occurrence: a nation-wide analysis including 86 771 patients from the cardiovascular disease in Norway (CVDNOR) project // J Am Heart Assoc. — — Vol. 5. — P. e002667.
35. Agra Bermejo R. et al. Determinants and Prognostic Impact of Heart Failure and Left Ventricular Ejection Fraction in Acute Coronary Syndrome Settings // Rev Esp Cardiol (Engl Ed). — — Vol. 71 (10). — P. 820–828.
36. Ponikowski P. et al. AFFIRM-AHF investigators. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial // Lancet. — 2020. — Vol. 396 (10266). — P. 1895–1904.

REFERENCES

1. Rumyantsev G.A. et al. Prevalence of iron deficiency states and factors influencing it. Meditsinskiy sovet, 2015, no. 6, pp. 62–66 (in Russ.).
2. Jankowska E.A. et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J, 2010, no. 31, pp. 1872–1880.
3. Reinhold J. et al. Iron deficiency for prognosis in acute coronary syndrome — A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol, 2021, vol. 328, pp. 46–54.
4. Chronic heart failure. Clinical recommendations. Klinicheskie rekomendatsii. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2020, no. 25 (11), p. 4083 (in Russ.).
5. Gil V.M., Ferreira J.S. Anemia and iron deficiency in heart failure. Rev Port Cardiol, 2014, vol. 33 (1), pp. 39–44.
6. Zhang H. et al. Myocardial Iron Deficiency and Mitochondrial Dysfunction in Advanced Heart Failure in Humans. J Am Heart Assoc, 2022, vol. 11 (11), p. e022853.
7. Leszek P. et al. Myocardial iron homeostasis in advanced chronic heart failure patients. Int J Cardiol, 2012, vol. 159 (1), pp. 47–52.
8. Alnuwaysir R.I.S. Iron Deficiency in Heart Failure: Mechanisms and Pathophysiology. J Clin Med, 2021, vol. 11 (1), p. 125.
9. Toblli J.E. Ferric carboxymaltose-mediated attenuation of Doxorubicin-induced cardiotoxicity in an iron deficiency rat model. Chemother Res Pract, 2014.
10. Wischmann P. et al. Safety and efficacy of iron supplementation after myocardial infarction in mice with moderate blood loss anaemia. ESC Heart Fail, 2021, vol. 8 (6), pp. 5445–5455.
11. Inserte J. et al. Implications of Iron Deficiency in STEMI Patients and in a Murine Model of Myocardial Infarction. JACC Basic Transl Sci, 2021, vol. 6 (7), pp. 567–580.
12. Elkammash A. et al. Iron Deficiency in Heart Failure: What Do We Know So Far? Cureus, 2022, vol. 14 (10), p. e30348.
13. Klip I.T. et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J, 2013, vol. 165, pp. 575–582.
14. Jankowska E.A. et al. Iron deficiency predict impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail, 2011, vol. 17, pp. 899–906.
15. Anand I., Gupta P. How I treat anemia in heart failure. Blood, 2020, vol. 136 (7), pp. 790–800.
16. Ettinger O.A. et al. Anemia in patients with chronic heart failure: the role of iron deficiency and its correction. Consilium Medicum (in Russ.).
17. Anker S.D., Comin C.J., Filippatos G. et al. FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med, 2009, vol. 361 (25), pp. 2436–2448.
18. Okonko D.O. et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol, 2008, vol. 51 (2), pp. 103–112.
19. Ponikowski P., van Veldhuisen D.J., Comin-Colet J. et al. CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J, 2015, vol. 36 (11), pp. 657–668.
20. Van Veldhuisen D.J. et al. EFFECT-HF Investigators. Effect of ferric carboxymaltose on exercise capacity in patients with chronic heart failure and iron deficiency. Circulation, 2017, vol. 136 (15), pp. 1374–1383.
21. Beck-da-Silva L. et al. IRON-HF study: a randomized trial to assess the effects of iron in heart failure patients with anemia. International Journal of Cardiology, 2013, vol. 168 (4), rr. 3439–3442.
22. Toblli J.E. et al. Intravenous iron reduces NT-pro-brain natriuretic peptide in anemic patients with chronic heart failure and renal insufficiency. J Am Coll Cardiol, 2007, vol. 50 (17), pp. 1657–1665.
23. Kalra P.R. et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet, 2022, vol. 400 (10369), pp. 2199–2209.
24. McDonagh T.A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, vol. 42 (36), pp. 3599–3726.
25. Meroño O. et al. Iron Deficiency in Patients with Acute Coronary Syndrome: Prevalence and Predisposing Factors. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2016, vol. 69 (6), pp. 615–617.
26. Cosentino N. et al. Iron deficiency in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol, 2020, vol. 300, pp. 14–19.
27. Meroño O. et al. Iron Deficiency Is a Determinant of Functional Capacity and Health-related Quality of Life 30 Days After an Acute Coronary Syndrome. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2017, vol. 70 (5), pp. 363–370.
28. Zeller T. et al. Adverse Outcome Prediction of Iron Deficiency in Patients with Acute Coronary Syndrome. Biomolecules, 2018, vol. 8 (3), p. 60.
29. Silva C. et al. Prognostic impact of iron deficiency in acute coronary syndromes. Portuguese Journal of Cardiology, 2021, vol. 40, pp. 525–630.
30. Gürgöze M.T. et al. Relation of Iron Status to Prognosis After Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol, 2022, vol. 168, pp. 22–30.
31. Klinicheskie rekomendatsii “Ostryy koronarnyy sindrom bez pod»ema segmenta ST elektrokardiogrammy”. Assotsiatsiya serdechno-sosudistykh khirurgov Rossii. Obshcherossiyskaya obshchestvennaya organizatsiya “Rossiyskoe kardiologicheskoe obshchestvo” [Clinical guidelines «Acute coronary syndrome without raising the ST segment of the electrocardiogram.» Association of Cardiovascular Surgeons of Russia. All-Russian public organization «Russian Society of Cardiology»]. Moscow, 2020.
32. Weir R.A. et al. Epidemiology of heart failure and left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial infarction: prevalence, clinical characteristics, and prognostic importance. Am J Cardiol, 2006, vol. 97 (10A), pp. 13–25.
33. Jenča D. et al. Heart failure after myocardial infarction: incidence and predictors. ESC Heart Fail, 2021, vol. 8 (1), pp. 222–237.
34. Sulo G. et al. Heart failure complicating acute myocardial infarction; burden and timing of occurrence: a nation-wide analysis including 86 771 patients from the cardiovascular disease in Norway (CVDNOR) project. J Am Heart Assoc, 2016, vol. 5, p. e002667.
35. Agra Bermejo R. et al. Determinants and Prognostic Impact of Heart Failure and Left Ventricular Ejection Fraction in Acute Coronary Syndrome Settings. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2018, vol. 71 (10), pp. 820–828.
36. Ponikowski P. et al. AFFIRM-AHF investigators. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet, 2020, vol. 396 (10266), pp. 1895–1904.