УДК 612.017.3-053.2

Р.Ф. ХАКИМОВА¹, Г.М. ЗАЙНЕТДИНОВА², Н.Ш. КУРМАЕВА¹, О.А. СЕРЕБРЯКОВА¹

 ¹Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

²Детская республиканская больница МЗ РТ, г. Казань

 Контактная информация:

Хакимова Резеда Фидаиловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии с аллергологией

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 231-20-87, e—mail: Khakimova@yandex.ru

Анафилаксия — острая, потенциально опасная для жизни системная реакция. Актуальность проблемы анафилаксии у детей, особенно младенческого возраста, связана с разнообразием клинических симптомов со стороны различных органов и систем, в том числе желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования — провести сравнительный анализ 8 клинических случаев анафилаксии у детей.

Результаты. Клинические проявления анафилаксии наблюдаются в разные возрастные периоды. Ведущей причиной развития анафилаксии у детей является пищевая аллергия. Анафилаксия в старшем возрасте может быть проявлением перекрестной реакции у детей с пыльцевой аллергией, в подростковом возрасте в качестве триггера могут выступать лекарственные и иммунобиологические препараты (вакцины). Установлено, что в настоящее время имеет место гиподиагностика анафилаксии в детском возрасте.

Ключевые слова: анафилаксия, дети, аллергены, сенсибилизация.

R.F. KHAKIMOVA¹, G.M. ZAYNETDINOVA², N.SH. KURMAEVA¹, О.А. SEREBRYAKOVA¹

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Children’s Republican Clinical Hospital, Kazan

Analysis of clinical сases of anaphylaxis in children

 Contact details:

Khakimova R.F. — MD, Professor of the Department of Clinical Immunology and Allergology

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 231-20-87, e-mail: Khakimova@yandex.ru

 Anaphylaxis is an acute life-threatening systemic reaction. The relevance of anaphylaxis in children, especially babies, is related to various clinical symptoms involving multiple organs and systems, particularly gastrointestinal system.

The purpose is a comparative analysis of 8 anaphylaxis cases in children.

Results. The clinical manifestations of anaphylaxis could be observed among patients in different age groups. Food allergy is the major elicitor of anaphylaxis in children. Anaphylaxis due to the cross-reactivity between pollen and food allergens is more frequent in children aged 6 to 9 years, whereas drugs and immunobiological preparations (vaccines) are the most leading triggers in adolescents. However, anaphylaxis in children is often under-diagnosed nowadays.

Key words: anaphylaxis, children, allergens, sensitization.

Анафилаксия — это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Необходимо подчеркнуть, что возможно развитие анафилаксии с поражением кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и дыхательных нарушений [1].

В настоящее время отмечается увеличение частоты и распространенности анафилаксии [2–4]. Так, в систематическом обзоре, включающем анализ 59 исследований, отмечено, что частота анафилаксии среди детей во всем мире широко варьирует от 1 до 761 на 100 тыс. человек в год [5]. При этом дети в возрасте от 0 до 4 лет наиболее подвержены риску госпитализации в связи с тяжелыми проявлениями анафилаксии [6].

Этиологическим фактором анафилаксии у детей могут быть пищевые, лекарственные, инсектные аллергены [7, 8]. Однако наиболее частой причиной являются пищевые аллергены: ими обусловлены до 50–81% случаев [9, 10]. Среди продуктов, вызывающих анафилаксию, значимыми являются коровье молоко, куриное яйцо, арахис, древесные орехи и моллюски [11].

Несмотря на то, что известны факторы риска, изучены патогенетические механизмы развития анафилаксии, приняты международные и федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению, остается целый ряд важных вопросов, связанных, в частности, с определением клинических критериев диагностики анафилаксии для пациентов различного, в том числе младенческого возраста [12].

Анафилаксию можно рассматривать как междисциплинарную проблему, поскольку клинические симптомы разнообразны и требуют понимания не только со стороны аллергологов-иммунологов, но и врачей других специальностей — педиатров, оториноларингологов, хирургов, гастроэнтерологов, пульмонологов. В связи с этим целью исследования явилось проведение анализа клинических особенностей анафилаксии у детей при динамическом наблюдении.

Материал и методы

Нами проведен анализ клинических особенностей анафилаксии у 8 детей в возрасте от 2 лет 9 месяцев до 16 лет 4 месяцев (мальчиков — 4, девочек — 4), которые находились под наблюдением в аллергологическом отделении ДРКБ. Длительность наблюдения составляет от 3 месяцев до 10 лет 2 месяцев. Клинический диагноз установлен в соответствии с принятыми стандартами диагностики с применением общеклинических и специфических аллергологических методов обследования. Общеклинические методы включали: анамнез заболевания, объективное обследование, оценку результатов лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи) и инструментальных методов (по показаниям — спирометрия, тест с бронхолитиком). Специфическое аллергологическое обследование проводилось с целью верификации диагноза с применением аллергологического анамнеза, тестов invivo (кожное тестирование с основными диагностическими неинфекционными аллергенами скарификационным методом) и invitro (определение уровня специфических иммуноглобулинов E к аллергенам методом ИФА, Immuno Сap). В случае пищевой аллергии, по показаниям, в план обследования включалась элиминационная диагностическая диета. Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения некоторые исследования проводились неоднократно.

Результаты

Наблюдаемые дети госпитализировались в стационар в связи с клиническими проявлениями анафилаксии по cito (4 ребенка), либо такие эпизоды прослеживались в анамнезе. Как показал анализ анамнестических данных, у 6 детей имела место отягощенная по атопии наследственность, при этом в большинстве случаев (4 ребенка, 66,7%) — по материнской линии (аллергический ринит, бронхиальная астма, анафилактический шок как проявление инсектной аллергии).

Клинические проявления анафилаксии дебютировали в разные возрастные периоды: у 5 детей — в возрасте до 1 года, у 3 детей — старше 1 года (табл.).

Согласно клинико-анамнестическим данным, этиологическим фактором развития анафилаксии явились пищевые продукты. Следует отметить, что значимость отдельных продуктов, как причинно-значимых факторов, отличалась в зависимости от возраста появления первых симптомов. Так, у детей с ранним дебютом причиной анафилаксии явилось коровье молоко, куриное яйцо. При этом у двух из них в последующем (в возрасте от 1 года до 2 лет) появилась клинически значимая сенсибилизация к рыбе: при употреблении и/или при любом контакте с рыбой наблюдалась тяжелая клиническая симптоматика: острая крапивница / ангиоотек, затруднение дыхания со свистящими хрипами, рвота. У детей, у которых эпизоды анафилаксии появились в возрасте старше 1 года, причиной явились рыба, орехи (фундук, кедровые орехи), мясо курицы. У одного из этих детей употребление рыбы и куриного мяса привело к развитию крапивницы и ангиоотека, острого удушья и рвоты.

Проведенное исследование выявило очень высокий уровень общего IgE в сыворотке крови: от 536,0 до 1855,7 МЕ/мл (средний уровень составил 926,4 МЕ/мл). Специфическое аллергологическое обследование подтвердило наличие высокой сенсибилизации к причинно-значимым в развитии анафилаксии аллергенам: уровень специфических IgE-антител к пшеничной муке и орехам (фундук) составил > 100 МЕ/мл. Исследование методом молекулярной компонентной диагностики (Immuno Cap) проведено трем пациентам: отмечался очень высокий уровень специфических IgE к рыбе — от 31,9 до 52,9 ЕдА/л, орехам (фундук) — 48,7 ЕдА/л.

Анализ проводимой при развитии анафилаксии терапии показал, что для оказания неотложной помощи применялись антигистаминные препараты первого поколения, системные глюкокортикостероиды, бета2-агонисты короткого действия, ингаляционные глюкокортикостероиды. В зависимости от степени тяжести, помощь оказывалась на амбулаторном этапе и/или в условиях стационара.

Таблица. Клинические признаки анафилаксии у наблюдаемых детей

Table. Clinical features of anaphylaxis in children under study

В процессе динамического наблюдения отмечались серьезные повторные случаи анафилаксии, связанные не только с нарушением назначенной элиминационной диеты, но с проведением специфического аллергологического обследования в условиях стационара. Так, у пациентки Р., 2009 г. р., с тяжелыми клиническими проявлениями пищевой аллергии к белкам коровьего молока после получения эффекта от назначенной элиминационной диеты аминокислотными смесями при диагностическом введении высокогидролизованной смеси в возрасте 1 года развилась клиника анафилактического шока: потеря сознания, падение артериального давления, острый бронхоспазм. У данной пациентки до настоящего времени (возраст 12 лет) сохраняется аллергия к белкам коровьего молока, одновременно имеет место перекрестная реакция при употреблении говядины (острая крапивница) и контакте с сыром (ангиоотек). Наряду с этим наблюдалась лекарственная аллергия (цефтриаксон) в виде крапивницы, ангиоотека, острого приступа удушья с дистанционными хрипами, аналогичная картина — при проведении вакцинации против пневмококковой инфекции Пневмо-23.

У другого ребенка (Р., 2005 г. р.) при диагностическом введении продукта из пшеничной муки в возрасте 14 лет клиническая картина анафилаксии характеризовалась появлением симптомов острой крапивницы тяжелой степени в сочетании с ангиоотеком и острым приступом удушья. Так же как и предыдущая пациентка, ребенок находится на строгой элиминационной диете с исключением молочных продуктов в связи с сохраняющейся высокой сенсибилизацией к белкам коровьего молока.

Представленные клинические случаи демонстрируют не только разнообразие симптомов анафилаксии, но и развитие сенсибилизации в возрастном аспекте. Если в раннем возрасте значимым видом сенсибилизации являлась пищевая аллергия, то по мере роста у большинства детей спектр сенсибилизации расширялся: у 7 детей отмечается появление сочетанной сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и/или пыльцевым аллергенам и только у 1 ребенка (М., 2018 г. р.) клинически значимой остается сенсибилизация к рыбе. Необходимо подчеркнуть, что бытовая, пыльцевая и эпидермальная аллергия у пациентов не является причиной развития анафилаксии. Однако у двух детей с пыльцевой аллергией наблюдалась анафилаксия как проявление перекрестной непереносимости при употреблении косточковых фруктов (яблок, груш, персиков), моркови, киви.

Расширение спектра сенсибилизации отражается на формировании коморбидной патологии. В младенческом возрасте у половины пациентов наблюдался атопический дерматит. В настоящее время у всех детей диагностирован аллергический ринит, обусловленный сенсибилизацией к бытовым и/или пыльцевым аллергенам; у 5 детей верифицирована аллергическая бронхиальная астма, среди них: у 3 пациентов — легкое персистирующее течение, у 1 — средней степени тяжести, у 1 — тяжелое персистирующее течение. Дети получают лечение с учетом степени тяжести и степени контроля заболевания. Пациентка Р., 2009 г. р., с тяжелым персистирующим неконтролируемым течением бронхиальной астмы находится на биологической терапии препаратом омализумаб с хорошим эффектом.

Таким образом, анафилаксия диагностируется клинически, характеризуется острым началом и полиморфизмом клинических симптомов. Проведенный нами анализ показал, что у пациентов, которые поступали в плановом порядке на обследование по поводу основного заболевания (бронхиальной астмы, атопического дерматита) и подбора терапии, перенесенные эпизоды не фиксировались в медицинской документации как случаи анафилаксии или регистрировались как острая крапивница / ангиоотек, несмотря на наличие других симптомов (рвота, острый бронхоспазм). Это свидетельствует об отсутствии как осведомленности врача, так и общепринятого шифрования данной нозологии, что является причиной сложности оценки эпидемиологических данных, несоответствия их реальным показателям и подчеркивает необходимость пересмотра критериев анафилаксии [12].

Анафилаксия может развиться при первом контакте с триггером, например при вакцинации у пациентов с тяжелым течением сопутствующих аллергических заболеваний, что согласуется с данными литературы [13, 14]. Сохранение клинически значимой сенсибилизации к пищевым аллергенам в подростковом возрасте, гиподиагностика анафилаксии могут явиться серьезной причиной развития тяжелых форм анафилаксии, о чем свидетельствует появление повторных случаев анафилаксии у наших пациентов.

Выводы

Проблема анафилаксии у детей является актуальной, что связано с отсутствием настороженности врачей амбулаторного звена, вопросами диагностики, ранней профилактики тяжелых форм анафилаксии, прогнозом и выбором тактики терапии.

Хакимова Р.Ф.

https://orcid.org/0000-0003-0754-9605

Зайнетдинова Г.М.

https://orcid.org/0000-0003-3573-244X

Курмаева Н.Ш.

https://orcid.org/0000-0002-5505-4984

Серебрякова О.А.

https://orcid.org/0000-0002-2608-7904

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации. Анафилактический шок / Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2020. — URL: https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock_2020 (дата обращения 11.10.2021).
2. Poowuttikul P., Seth D. Anaphylaxis in Children and Adolescents // Pediatr Clin North Am. — 2019. — Vol. 66 (5). — P. 995–1005. DOI: 10.1016/j.pcl.2019.06.005
3. Panesar S., Javad S., de Silva D., et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review // Allergy. — 2013. — Vol. 68 (11). — P. 1353–1361. DOI: 10.1111/all.12272
4. Anagnostou K. Anaphylaxis in Children: Epidemiology, Risk Factors and Management // Curr Pediatr Rev. — 2018. — Vol. 14 (3). — P. 180–186. DOI: 10.2174/1573396314666180507115115
5. Wang Y., Allen K.J., Suaini N.H.A. et al. The global incidence and prevalence of anaphylaxis in children in the general population: A systematic review // Allergy. — 2019. — Vol. 74 (6). — P. 1063–1080. DOI: 10.1111/all.13732
6. Mullins R.J., Dear K.B., Tang M.L. Time trends in Australian hospital anaphylaxis admissions in 1998-1999 to 2011-2012 // J Allergy Clin Immunol. — 2015. — Vol. 136 (2). — P. 367–375. DOI: 10.1016/j.jaci.2015.05.009
7. Pouessel G., Jean-Bart C., Deschildre A. et al. Food-induced anaphylaxis in infancy compared to preschool age: a retrospective analysis // Clin Exp Allergy. — 2020. — Vol. 50. — P. 74–81.
8. Tanno L.K., Demoly P. Anaphylaxis in children // Pediatr Allergy Immunol. — 2020. — Vol. 31, Suppl 26. — P. 8–10. DOI: 10.1111/pai.13336
9. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy // Allergy. — 2014, Aug. — Vol. 69 (8). — P. 1008–105. DOI: 10.1111/all.12429. Epub 2014 Jun 9. PMID: 24909706.
10. Muraro A., Halken S., Arshad S.H., et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy // Allergy. — 2014. — Vol. 69. — P. 590–601. DOI: 10.1111/all.12398
11. Cardona V., Ansotegui I.J., Ebisawa M. et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020 // World Allergy Organ J. — 2020. — Vol. 13 (10). — P. 100472. Published 2020 Oct 30. DOI: 10.1016/j.waojou.2020.100472
12. Пампура А.Н., Есакова Н.В. Анафилаксия у детей: проблемы и пути их решения // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2020. — № 65 (3). — С. 5–10. DOI: 10.21508/1027-4065-2020-65-3-5-10
13. McNeil M.M., Weintraub E.S., Duffy J. et al. Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults // J Allergy Clin Immunol. — 2016. — Vol. 137 (3). — P. 868–878. DOI: 10.1016/j.jaci.2015.07.048
14. Рубан А.П., Пампура А.Н. Анафилаксия и вакцинация: риски и реалии // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2018. — № 63 (4). — С. 15–22. DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-4-15-22

REFERENCES

1. Klinicheskie rekomendatsii. Anafilakticheskiy shok / Rossiyskaya assotsiatsiya allergologov i klinicheskikh immunologov. Obshcherossiyskaya obshchestvennaya organizatsiya «Federatsiya anesteziologov i reanimatologov» [Clinical guidelines. Anaphylactic shock / Russian Association of Allergists and Clinical Immunologists. All-Russian public organization «Federation of Anesthesiologists and Resuscitators»], 2020, available at: https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock_2020 (accessed on:11.10.2021).
2. Poowuttikul P., Seth D. Anaphylaxis in Children and Adolescents. Pediatr Clin North Am, 2019, vol. 66 (5), pp. 995-1005. DOI: 10.1016/j.pcl.2019.06.005
3. Panesar S., Javad S., de Silva D., et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy, 2013, vol. 68 (11), pp. 1353–1361. DOI: 10.1111/all.12272
4. Anagnostou K. Anaphylaxis in Children: Epidemiology, Risk Factors and Management. Curr Pediatr Rev, 2018, vol. 14 (3), pp. 180-186. DOI: 10.2174/1573396314666180507115115
5. Wang Y., Allen K.J., Suaini N.H.A. et al. The global incidence and prevalence of anaphylaxis in children in the general population: A systematic review. Allergy, 2019, vol. 74 (6), pp. 1063-1080. DOI: 10.1111/all.13732
6. Mullins R.J., Dear K.B., Tang M.L. Time trends in Australian hospital anaphylaxis admissions in 1998-1999 to 2011-2012. J Allergy Clin Immunol, 2015, vol. 136 (2), pp. 367–375. DOI: 10.1016/j.jaci.2015.05.009
7. Pouessel G., Jean-Bart C., Deschildre A. et al. Food-induced anaphylaxis in infancy compared to preschool age: a retrospective analysis. Clin Exp Allergy, 2020, vol. 50, pp. 74-81.
8. Tanno L.K., Demoly P. Anaphylaxis in children. Pediatr Allergy Immunol, 2020, vol. 31, suppl 26, pp. 8-10. DOI: 10.1111/pai.13336
9. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy, 2014, Aug, vol. 69 (8), pp. 1008–105. DOI: 10.1111/all.12429. Epub 2014 Jun 9. PMID: 24909706.
10. Muraro A., Halken S., Arshad S.H. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy, 2014, vol. 69, pp. 590-601. DOI: 10.1111/all.12398
11. Cardona V., Ansotegui I.J., Ebisawa M. et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J, 2020, vol. 13 (10), p. 100472. Published 2020 Oct 30. DOI: 10.1016/j.waojou.2020.100472
12. Pampura A.N., Esakova N.V. Anaphylaxis in children: problems and solutions. Ros. vestn. perinatol. i pediatr, 2020, no. 65 (3), pp. 5–10 (in Russ.). DOI: 10.21508/1027-4065-2020-65-3-5-10
13. McNeil M.M., Weintraub E.S., Duffy J. et al. Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J Allergy Clin Immunol, 2016, vol. 137 (3), pp. 868–878. DOI: 10.1016/j.jaci.2015.07.048
14. Ruban A.P., Pampura A.N. Anaphylaxis and vaccination: risks and realities. Ros. vestn. perinatol. i pediatr, 2018, no. 63 (4), pp. 15–22 (in Russ.). DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-4-15-22